淋巴造血系统疾病

淋巴造血系统疾病【淋巴系统组织学】淋巴器官：胸腺、脾脏和淋巴结；结外淋巴组织：扁桃体、腺样体、MALTA.淋巴组织：以网状细胞和网状纤维为支架，网眼内充满大量淋巴细胞、一些浆细胞、巨噬细胞和少量交错突细胞或滤泡树突状细胞等。

按其存在形式，一般将淋巴组织分为弥散淋巴组织和淋巴小结两种。

1.弥散淋巴组织：与周边组织无明显边界；Th细胞为主；有毛细血管后微静脉。

血液内的淋巴细胞进入淋巴组织的重要通道。

2.淋巴小结（淋巴滤泡）：细胞密集，边界清楚，球形；B细胞为主；抗原刺激下，增大、增多；细胞成分：B细胞、滤泡树突状细胞、巨噬细胞、Th细胞、发育、分化中的浆细胞；可分为：初级淋巴小结（小、无生发中心）和次级淋巴小结（大、有生发中心）。

次级淋巴小结中央，染色浅，分裂相多；B细胞为主；可分为暗区和明区、小结帽。

B.淋巴器官1.胸腺：胸腺上皮细胞分泌胸腺素和胸腺生成素。

皮质：分化发育中的淋巴细胞是胸腺中的主细胞，故又称胸腺细胞，仅5%的细胞能分化为初始T细胞。

髓质：胸腺髓质淋巴细胞较少，多为成熟的T淋巴细胞，并有若干胸腺小体（外周的较幼稚，近中心的较成熟。

分泌胸腺基质淋巴细胞生成素TSLP，刺激胸腺DC成熟）。

血－胸腺屏障：1.连续Cap内皮及其紧密连接；2. 内皮基膜；3.血管周隙含巨噬细胞；4.胸腺上皮基膜；5.胸腺上皮细胞。

阻碍诸多物质（抗原、抗体、异物、代谢成分等）进入胸腺皮质，维持胸腺内环境的稳定，保证胸腺细胞的正常发育。

2.淋巴结：免疫应答的主要部位。

被膜：结缔组织皮质：浅层皮质：淋巴小结和附近的薄层弥散淋巴组织，皮质的B细胞区；副皮质区：大片弥散淋巴组织，居皮质的深层，皮质的T细胞区（胸腺依赖区），还有很多交错突细胞，巨噬细胞和少量B细胞。

皮质淋巴窦：被膜下淋巴窦、小梁周窦髓质：髓索：淋巴索，连接成网，B细胞为主，另有浆细胞、巨噬细胞；髓窦：腔内巨噬细胞较多。

淋巴结的功能：滤过淋巴；免疫应答；参与淋巴细胞再循环。

3.脾：被膜伸入实质即为脾小梁，构成脾的粗支架，小梁内有小梁动脉。

白髓（white pulp）相当于副皮质区：动脉周围淋巴鞘、淋巴小结（脾小体）、边缘区（淋巴细胞从血液进入淋巴组织的重要通道）红髓：脾索：淋巴索，连接成网，B细胞为主。

有笔毛动脉开口于脾索，内含大量血细胞。

脾窦（splenic sinus）：血窦，内皮细胞为长杆状，细胞间有裂隙，基膜不完整，外有网状纤维缠绕。

脾的功能：滤血；免疫应答；造血；调节循环血量。

●淋巴结良性增生●淋巴瘤（Lymphoma）：原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的淋巴细胞及其前体细胞的一类恶性肿瘤。

发生部位：在淋巴结（多）和结外淋巴组织分型：霍奇金淋巴瘤（10%-20%）；非霍奇金淋巴瘤（90%）细胞来源：B（80%-85%）、T、NK及其前体细胞病理诊断依据：组织病理学、免疫学表型、遗传学、临床表现**多数淋巴瘤，抗原受体基因重排先于淋巴细胞转化，故为单克隆性细胞群，进行抗原受体基因及其蛋白产物分析可区别反应性和战略性淋巴细胞增生。

✧WHO淋巴瘤分类（2008）主要特点：以细胞系（cell lineage）为线索；病理诊断“四结合”原则：组织病理学、免疫学表型、遗传学、临床表现。

每一个独立的疾病，均具有形态、免疫、遗传和临床特征；生物学行为分为惰性（indolent）、侵袭性(aggressive）和高侵袭性（highly aggressive）非特异性淋巴结炎non-specific lymphadenitis急性非特异性淋巴结炎组织学表现为淋巴滤泡增生，生发中心明显扩大常见于颈部；临表：淋巴结肿大、疼痛慢性非特异性淋巴结炎淋巴滤泡增生：体液免疫活跃；副皮质区淋巴增生：细胞免疫活跃；窦组织细胞增生：多见于肿瘤引流区常见于腹股沟和腋淋巴结；多无感觉淋巴结特殊感染结核性淋巴结炎组织学病变：肉芽肿性炎-结核结节淋巴结真菌感染曲霉：化脓性炎及脓肿；新型隐球菌：肉芽肿性炎组织细胞坏死性淋巴结炎（菊池病）组织学表现为淋巴结的副皮质区及被膜下片状或灶状凝固性坏死，几乎不见中性粒细胞浸润；坏死灶周边可有形态多样的组织细胞（巨噬细胞）坏死灶和淋巴细胞活跃增生与第6型人类疱疹病毒HHV-6感染有关，年轻女性多见；自限性，1~3月自愈传染性单核细胞增多症外周血淋巴细胞绝对数增加，异型的淋巴细胞可作为本病的诊断依据；病变累及血液、淋巴液、脾、肝、中枢神经系统好发于青壮年的急性自限性疾病，由嗜B淋巴细胞的EB病毒引起霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）1.多见于年轻人（<30岁）2.多原发于淋巴结（90％），尤其是颈部淋巴结；肿瘤扩散由近及远，故分期对治疗有影响3.霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞，Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），占1%-5%4.不等量的非肿瘤性、反应性细胞，不同程度的纤维化5.多为生发中心或生发中心后活化的B细胞来源6.累及骨髓(10％)，但不发生白血病转化✧病理改变：多发生于浅表淋巴结如颈部、锁骨上淋巴结；淋巴结肿大、融合成巨块，切面灰白色鱼肉状，和周围粘连、不易移动。

随纤维化增加肿块质地变硬。

可累及脾、肝、骨髓，最多见累及脾脏“斑岩脾”。

✧组织学特征：R-S细胞及其变异型细胞散在分布。

诊断性R-S细胞（镜影细胞）；单核R-S细胞：（霍奇金细胞）；陷窝细胞（分叶核）：常见于结节硬化型HL；爆米花样细胞（L&H型细胞）：常见于结节性淋巴细胞为主型HL；多核瘤巨细胞：（多核）；木乃伊细胞：（R-S细胞凋亡）✧组织学分型1.经典型霍奇金淋巴瘤（Classical Hodgkin lymphoma，CHL）--结节硬化型NS：70%左右；女性多见；可有纵隔淋巴结累及；不会转变为其他型HL；预后较好--富于淋巴细胞型MC：男性多见；典型R-S细胞及单核变异型细胞；常有EBV阳性；预后较好--混合细胞型LR：5％左右；大量反应性淋巴细胞；40％伴有EBV感染；预后最好--淋巴细胞减少型LD：<5％；好发于老年人；大量RS和变异型瘤细胞；极少淋巴细胞；预后差2.结节性淋巴细胞为主型NLPHL：不常见（不需找到典型的R-S细胞）：“爆米花”细胞；小B淋巴细胞或组织细胞；模糊结节状或结节伴弥漫；不伴有EBV感染✧诊断依据：淋巴结活检；免疫组织化学1.经典型：CD15－髓单核细胞分化抗原；CD30－活化的淋巴细胞抗原；少数细胞弱表达T、B标记物，不表达LCA2.非经典型：CD20－B淋巴细胞分化抗原；LCA－白细胞共同抗原；表达B细胞抗原CD79a和Bcl-6，不表达CD15和CD30非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma，NHL）2/3来源于淋巴结，1/3来源于结外器官或组织NHL发病部位的随机性或不确定性；肿瘤扩散的不连续性；组织学分类的复杂性；临床表现的多样性1.弥漫大B细胞淋巴瘤（Diffuse Large B-cell Lymphma ,DLBCL）最常见的NHL类型，高侵袭性的、异质性B细胞性淋巴瘤；病理变化：形态相对一致的、体积较大的异型淋巴细胞的弥漫性浸润；细胞形态多样：可类似中心母细胞、免疫母细胞、间变大细胞或浆母细胞；胞质嗜碱性，核染色质边集，有单个或多个核仁，核分裂像多见，可见多核瘤巨细胞2.滤泡性淋巴瘤 (Follicular Lymphoma，FL)：滤泡中心B细胞发生的惰性肿瘤，常见于中年人①病理变化：低倍镜下，淋巴结结构破坏，肿瘤细胞呈结节状生长；肿瘤性滤泡由中心细胞和中心母细胞以不同比例组成。

中心细胞：核不规则有裂沟，核仁不明显，胞质稀少；中心母细胞：体积大，核圆形或分叶状，染色质斑块状近核膜，1－3个核仁。

②免疫表型：CD19、CD20、CD10、Bcl-6、Bcl-2。

90%表达Bcl-2，区别反应性增生的滤泡与滤泡性淋巴瘤的标记物③遗传学：t（14,18）易位3.MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤：一类低度恶性B细胞淋巴瘤，又称粘膜相关淋巴组织淋巴瘤①常有慢性炎症、自身免疫性疾病或特殊病原微生物感染的基础疾病，如幽门螺杆菌性胃炎②病变可长期局限于原发部位，发生播散较晚③初始病因根除后，肿瘤可能消退4.前体B和T细胞肿瘤（Precursor B- and T-cell neoplasms）急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤①是淋巴母细胞来源的高侵袭性肿瘤②前体B细胞来源85％（多为儿童），常表现为白血病征象，少有形成局部包块③前体T细胞来源15％（多为青少年男性），以局部肿块（淋巴瘤）为主要表现5.慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤Chronic Lymphocytic Leukaemia/Small LympholyticLymphoma，CLL/SLL）：是成熟B细胞来源的惰性肿瘤①病理变化：小淋巴细胞弥漫性增生，破坏淋巴结结构；可见前淋巴细胞灶性聚集，形成增殖中心，或“假滤泡”；可累及骨髓、脾、肝、外周血②免疫表型：表达全B细胞抗原，尤其是CD19和CD206.伯基特淋巴瘤(Burkitt Lymphoma, BL)：滤泡生发中心细胞来源的高侵袭性B细胞肿瘤①临床类型：地方性（非洲人BL）；散发性；HIV感染者；②多发于淋巴结外的器官和组织，常表现为颌面部巨大肿块，及腹腔脏器受累；高侵袭性，化疗敏感，可治愈③病理变化：中等大小、形态一致的肿瘤细胞弥漫浸润；高分裂指数和高凋亡是该肿瘤特征性表现；瘤细胞间散在分别吞噬核碎片的巨噬细胞--“星空”现象常见④免疫表型：成熟B细胞分化抗原, CD19、CD20和CD79a；生发中心细胞标记物CD10和Bcl-6细胞核增殖抗原Ki-67几乎100％表达7.浆细胞肿瘤及其相关疾病是一种具有分泌免疫球蛋白（单一的Ig，称为M成分）的克隆性B细胞增殖性疾病。

常见的浆细胞恶织学：分化良好的浆细胞弥漫性增生和浸润，Ig在浆细胞质内聚集形成Russell小体，存在于细胞核内即Dutcher小体8.非特指外周T细胞淋巴瘤（Peripheral T-cell lymphoma , unspecified）：胸腺后成熟T细胞来源的肿瘤①肿瘤细胞见于淋巴结副皮质区，有较多的高内皮血管；背景中可见不等量反应性细胞，嗜酸性粒细胞、浆细胞、巨噬细胞等；间质胶原纤维穿插分隔；瘤细胞大小形态各异，核不规则，多见核分裂象，细胞质透明、淡染②免疫表型：表达T细胞相关抗原CD2、CD3、CD45RO等9.蕈样霉菌病（mycosifungoides）：原发于皮肤的T细胞淋巴瘤早期表现为湿疹样病损，不规则的红色或棕红色的斑疹，发展成斑块状，形成瘤样结节，可破溃①病理变化：真皮浅层及其血管周围有瘤细胞和多种类型的细胞浸润，浸入表皮形成Pautrier微脓肿；细胞核大，深染，高度扭曲，有切迹，折叠和脑回状②免疫表型：表达CD3、CD4、CD45RO，不表达CD8和CD3010.结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）Extranodal NK/T-cell Lymphoma,nasal type自然杀伤细胞来源的侵袭性肿瘤，鼻NK/T细胞淋巴瘤多见（70%-80%），与EBV感染有关遗传学：多种染色体畸形，最常见的是6q缺失。