再生障碍性贫血 同济医学院

血象（×109/L） 中性粒细胞＜0.5
网织红细胞绝对值＜15 ＞15
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（二）鉴别诊断
其 他 全 血 细 胞 减 少 的 疾 病
1、PNH或Evan综合征
2、骨髓增生异常综合征（MDS）
3、低增生性白血病、恶性组织细胞病
4、急性造血功能停滞
5、骨髓纤维化
6、自身抗体介导的IP
7、先天性AA：Fanconi贫血等
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一、定义：
再生障碍性贫血，简称再障，是一组造血组织功能衰 竭综合征，以外周血全血细胞减少和骨髓造血功能低下为 特征，临床表现为贫血、出血、感染等。发病机制主要为 免疫异常，故免疫抑制治疗有效。
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二、病因和发病机制 （一）病因 1、原发性：确切病因不明 2、继发性：a．化学因素：药物（氯霉素、抗肿瘤药 等）工业用化学物品：苯 b．物理因素：X线、放射性核素 c．生物因素：病毒性肝炎、B19
胞减少或缺乏。淋巴及非造血细胞比例增高。
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3、骨髓活检：观察骨髓组织象优于涂片法，主要病变是红髓
脂肪变，造血细胞少于正常半数，脂肪组织比例增多，
巨核细胞不见。
4、全身骨髓核素扫描：可估计残余造血活性，有助于了解
造血组织减少的程度。
5、造血细胞培养：造血干祖细胞集落形成能力显著降低，对
造血因子的刺激反应差。
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6、发病机制检查：
• CD4＋／CD8＋ T细胞↓,Th1:Th2 T细胞↑
• 血清IL－2、IFN－γ 、TNF↑
• 骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断
MDS，或AA发生转化为克隆性疾病 • 骨髓铁染色示贮铁↑，NAP染色强阳性 • 溶血检查均阴性
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五、诊断及鉴别诊断 （一）AA诊断标准： 1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 2、一般无脾肿大 3、骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增
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（二）发病机制： 种子 （造血干细胞） 土壤 （造血微环境）
虫子 （免疫异常） 近来认为，AA 的发病主要由于机体免疫机制异常，T细胞 功能亢进，CTL 直接杀伤和淋巴因子介导的造血干细胞过
度凋亡，导致骨髓造血衰竭。
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三、临床表现及分型： 贫血、出血、感染 根据临床表现的严重程度和发病缓急,再障分为重型再障 （SAA)和非重型再障（NSAA），国内AAA，CAA。 （一）重型再障： 起病急，发展迅速，严重出血与感染，进行性贫血。少 数可由非重型进展而来。 （二）非重型再障：
NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可 见中性晚幼粒细胞。杆状核和 分叶核粒细胞，晚幼红细胞核 高度致密，浓缩呈“炭核”样
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典型AA 骨髓象
完全由 淋巴细胞、浆细胞、 组织肥大细胞、脂肪细胞 组成 。
三年后恢复
各系血细胞恢复造血，代 偿增生。
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八、预 防
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获得性再障（SAA）治疗指南 （英国血液病学标准委员会）
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外周血网织红细胞
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产板巨核细胞
幼稚巨核细胞
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AA 骨髓活检
AA 骨髓涂片
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灶性红系造血
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残留灶性红系造血岛
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SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网 状，仅见成纤维细胞（1）、 淋巴细胞和大量网状纤维，未 见造血细胞
目前多主张联合使用ALG、大剂量甲强龙、CsA
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（3）造血生长因子：
a．促红细胞生成素：作用于红系祖细胞和幼红细胞。
b．rh G-CSF 重组人粒细胞集落刺激因子
c．IL-11
作用于早期造血祖细胞
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4、慢性再障的治疗
a．雄激素：以丙酸睾丸酮为代表，目前多被十一 羟睾丸酮替代（安雄） 160mg/日，疗程6月，其作用
使用激素预防过敏反应和血清病。
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b．大剂量甲基强的松龙（HDMP）
为一强有力的免疫抑制剂，其免疫抑制效应可 能与抑制Ts细胞分化增殖及NK细胞活性有关，有效 率30－60％，剂量1g／天，连用三天，逐渐减量。 C．环孢菌素A（CsA）：CsA是Ts细胞和Tc细胞克 隆的抑制剂，封闭IL-2受体，抑制T细胞产生干扰素， 纠正免疫紊乱。 剂 量：6－12mg/kg.d，疗程1－6月，并长期应 用适当维持量以提高疗效。 副作用：肝、肾损伤，少数多毛、手颤、高血压、 头痛等，停药后可消退。
生活跃，需有巨核细胞明显减少）骨髓小粒非
造血细胞增多． 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、 MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、免疫相 关性全血细胞减少。
5、一般抗贫血药物无效。
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表1．SAA/NSAA的鉴别（AA分型诊断标准）
重型再障（SAA） 起病 出血 感染 急 严重：常发生在内脏 严重：败血症 BPC计数＜20 骨髓象 预后不良 多部位增生减低 死亡率较高 非重型再障(CAA) 缓 轻：皮肤、粘膜多见 轻：以上呼吸道为主 ＞0.5 ＞20 增生减低或活跃， 较好，少数死亡
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2、骨髓涂片 骨髓增生减低，有核细胞减少，淋巴及非造血细胞 （浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞）比例增高， BPC少见、NAP积分增加。 重型再障：骨髓穿刺稀薄，多部位增生重度减低， 粒、红、明显减少，骨髓小粒空虚，油滴增多，巨核 极度减少或无巨核细胞。 非重型再障：多部位增生减低，如果穿刺在造血灶， 有核细胞增生较好，可见多分叶核粒细胞，但巨核细
8、继发性AA（非免疫异常性）
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六、 治疗
1、祛除病因（对继发性），保护性隔离
重症患者需住层流室 注意皮肤、口腔、肛周护理及饮食卫生。
2、支持疗法：
（1）贫血：输血（Hb＜60g/L） （2）出血：主要原因BPC少，BPC<20×109／L可有自发性 出血，输注单采BPC 。一般止血药物效果不 明显。 （3）感染：有感染征象，早期应用 强力抗生素，不采用粒细胞输注作为预防感 染用，粒缺，严重感染抗生素治疗无效者， 可输注粒细胞，连续3－4天。
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3、SAA发病机制的治疗：
（1）骨髓移植：亲缘异基因BMT 年龄＜40岁
（2）免疫抑制剂：适用于有抑制性T淋巴细胞的病例。
a．抗淋巴细胞球蛋白 （ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 用人的胸腺细胞或胸导管淋巴细胞免疫动物后得到的一种抗 血清，可抑制T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应，解除骨髓 抑制，恢复造血功能。 治疗方法：住层流病房，防止感染，用前皮试。 大多用马或兔ALG。10－15mg/kg.d 或3－5mg/kg.d ， 疗程5天，有效率60－70％。
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机理：具有刺激造血作用（对EP0作用，直接对骨髓作
用），对肝副作用较轻，定期监测肝功能，其他副作 用主要是男性化作用。 b．环孢素A（CsA） c．其它：一叶秋碱、左旋咪唑
d．中西医结合：
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七、预后及疗效标准：
重型再障预后相对差，以往90％死亡，目前仍然 1/3死亡。 非重型再障多数有效，30％－50％的病例得到 治愈。
起病缓慢，发展慢，多数以贫血就诊，以皮肤出血点多
见，部分病例病程中可转化为重型，称重型再障Ⅱ型， 表现同重型再障。
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四、实验室检查
1、血象：多呈全血细胞减少，正细胞、正色素性贫血。 重型再障： （1）Hb常进行性下降，在30g/L以下，网织红细胞<1％， 绝对值＜15×109／L。 （2）中性粒细胞＜0.5×109／L （3）血小板＜20×109／L 极重型再障（VSAA）：SAA-Ⅰ的中性粒细胞＜0.2x109/L. 非重型再障： （1）Hb常维持在40～60g/L，Ret＞1％，但绝对值低 于正常值。 （2）中性粒细胞＞0.5×109／L，白细胞分类中以淋巴 细胞相对值增高。 （3）BPC＞20×109／L
再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）
华中科技大学同济医学院血液病研究所 武汉协和医院血液科
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1888年：Ehrlich首先报道一青年女性，严 重贫血、白细胞减少、发热、牙龈溃疡和 月经过多。死检骨髓为黄色脂肪骨髓。 1904年：Chauffard提出AA的名称。 1934年：认识AA是一种独立的疾病。