上海市安全监督规程用表

附录A 施工安全监督基本表式

a类表（工程监理单位用表）

D-a1 监理工作联系单

D-a2 监理月报（安全信息）

D-a3 监理通知单

D-a4 监理报告

D-a5 工程暂停令

D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录

D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录

D-a7 工程复工令

b类表（施工单位用表）

D-b1 施工组织设计（方案）报审表

D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表

D-b3 施工单位资格报审表

D-b4 分包单位资格报审表

D-b5 施工单位特种作业人员报审表

D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表

D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表

D-b9 监理通知回复单

D-b10 复工报审表

D-b11 备案登记表

D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表

D-b13 节假日、夜间临时加班报审表

D-a1 监理工作联系单

工程名称：编号：致：

发文单位

负责人（签字）

日期

D-a2 监理月报（安全信息）

工程名称：第期参建单位人员到岗情况

分包单位合同备案情况

施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）

现场安全审核情况

安全行为

安全问题

其他

总监理工程师施工安全监督人员日期

D-a3 监理通知单

工程名称：编号：

致：（施工项目经理部）

事由：

内容：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a

4 监理报告

工程名称：编号：

日期

注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

D-a

5 工程暂停令

工程名称：编号：

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a

6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录

工程名称：编号：

危险性较大分部分项工程名称每日巡视□次

巡视内容：

①执行工程建设强制性条文的巡视□

②按专项施工方案实施施工的巡视□

③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□

④抽查相关特种作业人员证书□

⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安

全生产管理人员现场管理的巡视□

⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□

⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□

⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□

⑨其他问题□

存在问题：

处理意见：

项目监理机构

监理人员

日期

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录

工程名称：编号：巡视检查项目：

巡视检查记录：

存在问题：

处理意见：

项目监理机构

监理人员

日期

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a7 工程复工令

工程名称：编号：

日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D-b1 施工组织设计或（专项）施工方案报审表工程名称：编号：

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表

工程名称：编号：

致：（项目监理机构）

根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。

危险性较大的分部分项工程名称工程规模/数量部位

计划施

工日期

专业分包

单位

是否需要专家

组论证审查

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

工程名称：编号：

致：（项目监理机构）

现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。

注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号

专职安全生产管理人员姓名岗位证书

安全生产考核合格证书编号

附：①上海市建设工程施工中标通知书□

②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□

③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□

④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□

⑤其他：

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

施工安全监督人员

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。