中职病理学第三章-局部血液循环障碍

破裂性出血
漏出性出血(diapedesis) 因毛细血管和毛细血管后静脉通 透性增加，血液经扩大的内皮细 胞间隙和受损的基底膜漏出于血 管外,称为漏出性出血。
内出血
血液积聚于体腔内称体腔积血。 在组织内局限性的大量出血称为血肿。
外出血
鼻粘膜出血排出体外称鼻衄。
肺、支气管出血经口排出体外称咯血。 胃、食管出血经口排出体外称呕血。 结肠、胃出血经肛门排出体外称血便。 泌尿道出血经尿排出称为尿血。 微小的出血进入皮肤形成小的出血点 称为淤点， 较大的出血称为紫癜。
肝 淤 血
病 变
临床 表现
槟榔肝（低倍镜观）
肝淤血
小叶中央静脉及其附近的肝窦扩张充血 ② 镜下： 中央静脉附近的肝细胞萎缩、消失 小叶周围的肝细胞脂变
第二节 出 血 (hemorrhage） 是指血液由心腔或血管内逸出。 内出血 ：血液逸入体腔或组织内。 外出血： 血液流出体外。
病因和发病机制
液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气 泡。氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气 泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续 存在，在血管内形成气体栓塞。 影响心、脑、肺、肠等器官时，可 缺血、梗死,严重者危及生命 后 果 骨骼肌、关节、韧带受累明显，可 有肌肉和关节疼痛 骨受累，缺血、坏死，引起痉挛性 疼痛
羊水栓塞
上皮
其他栓子栓塞
肿瘤栓子栓塞，可引起肿瘤在局 部形成转移瘤。
细菌团进入血液也可引起栓塞。
此为肝脏标本，右下方门静脉内可见一肿瘤栓 子栓塞于管腔内（箭头处）。
第五节 梗死
肺 淤 血
病 变
临床 表现
肺淤血
SandritterHistopathology
肉眼：肺体积 增大，重量增 加, 颜色红， 质实，切开有 淡红色泡沫样 液体流出。
肺褐色硬化
肺淤血
示肺泡壁毛细血管、小静脉扩张、充血
示肺泡壁纤维增生
高倍镜下
心力衰竭细胞
2.肝淤血
病因 多见于右心衰竭 肉眼：肝肿大，包膜紧张，切面红、黄 相间，称为槟榔肝（nutmeg liver）。 镜下：肝小叶中央区除中央静脉、血窦 扩张淤血外，肝细胞因缺氧、受压而变 性、萎缩或消失；周边区血窦淤血较晚， 肝细胞发生脂肪变性。 肝肿大，肝区疼痛，肝功能障碍，长 期慢性肝淤血，会引起淤血性肝硬变
讨论：此患者猝死的原因是什么？ 机理是什么？ 机理：长骨骨折→黄骨髓入血→体 V →肺A →猝死
脂肪栓塞(图)
锇酸染色显示，肺毛细血管内可见黑色圆形的脂肪滴。
气体栓塞
概念：是一种由多量空气迅速进入
血循环或溶解于血液内的气体迅速游离 形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞。前 者为空气栓塞，后者是在高气压环境急 速转到低气压环境的减压过程中发生的 气体栓塞，氡气栓塞，又称减压病 （decompression sickness）.
肺淤血
肝淤血
1.肺淤血
病因 多见于左心衰竭 肉眼：肺肿大，色暗红，切面有泡沫状 红色液体流出，晚期质地变硬，棕褐色 镜下：肺泡壁毛细血管、小静脉扩张淤 血；肺泡腔内含有水肿液和红细胞、巨 噬细胞；心力衰竭细胞（heart failure cell）出现；肺泡壁变厚和纤维化。 明显气促、缺氧、发绀，咳大量粉红 色泡沫痰或棕黄色小点痰。
•局部血液循环障碍
基础知识:
心血管系统解 剖 体（大）循环
肺（小）循环
凝血系统与抗 凝血系统
而 不 发 生 凝 固 呢 ︖
为 何 血 液 源 源 不 断 的 流 动
临床情景回放
小马，因意外事故，皮肤大面积烧
伤入院。住院期间从左侧股静脉反
复多次输血、输液，历时50天。虽 经积极抢救，终因治疗无效而死亡。 尸体解剖：左侧股静脉检查有一长约5.5cm、直
体循环 动脉系 统栓塞
髂内动脉血栓
长骨骨折，严重脂肪组织 挫伤和脂肪肝挤压伤
脂 肪 栓 塞
后果：取决于脂滴大小和 量，以及全身受累情况 机制： 1、机械性阻塞； 2、脂滴释出游离脂肪酸引 起血管内皮损害。
病例
患者男 32 岁，意外被轿车撞伤， 左股骨剧痛变形，由急救车送 中国医大急诊室， X-ray 摄影检 查见左股骨下中段粉碎性骨折， 入院后2小时，突然出现呼吸困 难，口唇紫绀，经多方抢救无 效死亡
空气栓塞
多发生于静脉破裂后空气进入
小量时，不引起严重后果，偶 有脑栓塞 后 果
机制：空气随血流进 入右心聚集，因心脏 跳动，空气和血液经 搅拌，形成可压缩的 泡沫血，阻塞于右心 和肺动脉出口，致血 流中断。
超过100毫升 时，猝死
又称沉箱病，或氮气栓塞
机制：当气压骤减时，溶解于血液和组织
减 压 病
正 常 内 皮 细 胞 损 伤
抗凝血（膜相关肝素样分 子、凝血 酶调节蛋白）
抑制 血栓 形成
促 纤 溶 （tPA）
屏障作用破坏 启动内、外源性凝血 血小板活化并粘集 抑 制 纤 溶（PAIs）
血栓形成
涡流 形成
血流 状态 改变
血流 缓慢
1 血小板进入边流 2 凝血因子局部堆积、 活化 3 产生离心力，损伤内 皮细胞 1 血小板靠边 2 局部已存少量凝血活 性物不被正常血流稀释、 运走 3 流入局部血液的凝血 物在局部滞留 4 促内皮细胞激活，增 加WBC粘附
血 栓 形 态/ 类 型
混合血栓 (mixed ~)
红色血栓 (red ~) 透明血栓 (hyaline ~)
血小板 红细胞
红细胞 纤维蛋白 纤维蛋白 血小板
混合性血栓
透明血栓(微血栓)
附 壁 血 栓
溶解、吸收 结局 机化、再通 钙化
结 局 / 影 响
对机体 的影响
有利
不利
阻塞血管
栓塞 心瓣膜变形 出血
其它（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞
肺动脉栓塞
血栓栓塞
体循环动脉栓塞
肺动脉栓塞
后 果 取决 于栓 子大 小、 数目 和心 肺功 能情 况
栓子来源：90%以上向 下肢深静脉
栓子小且少，肺动脉小分 支栓塞，无明显后果 栓子小，数目多，大量肺 A小分支栓塞，肺循血量 锐减，引进右心室压力上 升和右心衰竭 中等大小栓子栓塞叶及段 肺A，慢性肺淤血时，局 部肺梗死 大栓子栓塞主干或肺循环 血量减少50%以上 机制：肺循环 机械性阻塞;栓 子刺激肺A壁 引起迷走神经 反射;栓子中血 小板释放大量5 －HT。 猝死
二、静脉性充血（淤血）
静脉性充血是指静脉回流受阻，血液淤 积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。
1、静脉受压
原因：
2、静脉腔阻塞
3、心力衰竭
静脉性充血
病 变
镜下:见毛细血管、小静脉扩张淤血。 肉眼: 淤血器官和组织含血量增多→体积大 还原Hb增多→呈紫红色， 代谢降低、散热增加→温度较低。
后果
径约1.2cm的血凝块形成；右侧肺组织检查见一
大小约2.2cm×1.9cm×1.6cm的近锥体行暗红色
改变区域。
思考任务：小马左侧股静脉内血凝块和左侧 肺组织的病变是何物？怎样引起的？
全身性
血 循 障 碍
心衰、休克 血量异常
局部性
充血：A性和V性 缺血 血液性状 血栓形成 异常 栓塞 血管内容 梗死 出血 血管通透性异常 水肿、积水
肺动脉栓塞
肺动脉栓塞
临床情景回放
小马，因意外事故，皮肤大面积烧
伤入院。住院期间从左侧股静脉反
复多次输血、输液，历时50天。虽 经积极抢救，终因治疗无效而死亡。 尸体解剖：左侧股静脉检查有一长约5.5cm、直
径约1.2cm的血凝块形成；右侧肺组织检查见一
大小约2.2cm×1.9cm×1.6cm的近锥体行暗红色
长期慢性出血，可引起贫血。
血栓形成
在活体的心脏和血管内血液成分 形成固体质块的过程称为血栓形成， 在这过程中所形成的固体质块称为 血栓（throbus）。
为什么血液流动日夜川流不息？
凝 血
抗凝血
动态平衡
意义: 出血时止血又防止血栓形成
机械屏障作用
抑制血小板粘集（ NO、 PGI2 、ADP酶）
分娩过程中发生
子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞 出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内 肺循环栓塞
机制：肺循环
患者突然严重呼 吸困难，紫绀、 休克、抽搐和昏 迷，多数死亡。 机械性阻塞，羊 水引起过敏性休 克，血管反应及 羊水内凝血致活 酶样物致DIC
羊水栓塞（图）肺毛细血管内可见红染波纹状的角化
血栓形成与机化
栓塞
概念：血管内出现的异常物质随血流阻塞 血管的现象，称为栓塞（embolism）；阻塞血 管的异常物质称为栓子（embolus）。
栓子的运行途径 内容 栓塞的类型和对机体的影响
栓子的运行途径
栓子的运行途径与血流的方向一致。
顺行性栓塞
运行途径
交叉性栓塞 逆行性栓塞
顺 行 性 栓 塞
血栓 形成
V因子基因突变
遗传性高 凝状态
血液凝 固性增 高
获得性高 凝状态
抗凝血因子 先天性缺乏 手术创伤妊娠 和分娩前后
DIC 抗磷脂抗 体综合征
血栓形成的条件和机制
心血管内皮细胞的损伤 条件 血 流 状态 的 改 变 血 液 凝 固 性 增 高
二、血栓形成的过程和血栓的形态
（一）形成过程
血栓形成的过程
左心和体循环动脉内的栓子，栓 塞体循环中口径与其相当的动脉 分支。
体循环静脉和右心内的栓子，栓 塞肺动脉主干或其分支。
肠系膜静脉或脾静脉内的栓子， 栓塞肝内门静脉分支。
栓 子 运 行 途 径
交叉性/逆行性栓塞
交叉性栓塞：指房间隔或室间隔缺损
时，心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过 缺损进入另一侧，再随动脉血流栓塞相应的 分支；也称反常栓塞。
逆行性栓塞：指在罕见的情况下发生
的如下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐 等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向 运行，栓塞下腔静脉所属分支。
血栓栓塞（thromboembolism）
栓 塞 类 型
气体栓塞（gas embolism） 羊水栓塞(amniotic fluid embolism) 脂肪栓塞(fat embolism)
第一节 充血和出血
（Hyperemia）
充血是指器官或组织内血液含量增多。
动脉性充血(arterial hyperemia) 简称充血(hyperemia)
静脉性充血（venous hyperemia） 简称淤血（congestion）
一、动脉性Βιβλιοθήκη Baidu血
动脉性充血是指器官或组织因动脉输入血
量的增多而发生的充血。
类 型
形成条件
主要成分
形态特征
白色血栓 (pale ~)
血流较快时，主 要见于心瓣膜
血流缓慢的静脉， 往往以瓣膜囊或 内膜损伤处为起 点 血流缓慢甚至停 滞的静脉，静脉 延续性血栓尾部 DIC、微循环内
血小板 白细胞
灰白、波浪状、 质实、与瓣膜壁 血管相连
粗糙、干燥、圆 柱状、粘着、灰 白、与褐色相间， 镜下 红、湿润、有弹 性、但易干枯、 脱落 镜下可辨
改变区域。
思考任务：小马左侧股静脉内血凝块和左侧 肺组织的病变是何物？怎样引起的？
尸检结果：股静脉血栓形成，血栓脱落，引起肺动脉血栓栓塞，导致急性心力衰竭 及急性呼吸衰竭而猝死。
栓子多来源于左心 栓塞部位：多见于脑、肾、脾和下肢 栓塞较小A且有足够侧枝循环 建立时，无严重后果 后果 栓塞较大A无足够侧枝循环建 立时，局部组织发生梗死 重要脏器梗死，后果严重
决定 于器 官或 组织 的性 质、 淤血 的程 度和 时间 长短 等
病变和后果
侧枝循 环淤血
慢性淤血
缺氧和代谢 产物堆积 血管基 膜变性、 内皮间 隙增大
静脉压 升高
实质细 胞萎缩、 变性、 坏死
间质网状纤 维塌陷，胶 原纤维增生 组织、器 官硬化
血管 通透 性增 高
淤血性 水肿、 淤血性 出血
重要器官的淤血
动脉性充血类型
生理性充血 动脉性充血 病理性充血 减压后充血 炎症性充血
病变和后果
病变
镜下： 小动脉、毛细血管扩张； 肉眼：充血器官或组织内血量增多→体积大而红
代谢加快、功能增强→温度升高。
后果
1. 解除病因 → 可完全恢复
2. 高血压或动脉硬化等→破裂性出血 3. 减压后充血 → 重要脏器相对缺血
出血类型
脑血管破裂—脑出血
可见心外膜下广泛出血，呈红褐色。出血部位 主要分布于左心室区域。
蛛网膜下腔内可见弥漫性出血，血液淤积，脑表面 沟回结构不清。
在肺脏的表面可见红色出血灶，病变呈点、片状，分 布不规则。
在肾脏切面中，皮质和髓质可见灶状和片状出血，呈 棕褐色。
后果
少量缓慢的漏出性出血，一般不 会引起严重后果。 取决 于出 血量、 出血 速度 和出 血部 位 大范围的漏出性出血，可导致出 血性休克。 破裂性出血，短时间丧失循环血 量的20%~25%时，可发生出血性 休克。 发生在重要器官的出血，即使出 血量不多，也可引起严重后果。