产程异常的识别和处理

5U+1000ml,1ml含有 5mU(毫单位)缩宫素
– 增加1-2mU/分,每15到40分钟 0.5-2.0mU=0.1-0.4ml液体
– 最大剂量:20-40mU/分
1-2mU=0.2-0.4ml
• 高剂量
不要 20-40mU=4-8ml
– 开始6mU/分 – 增加1-6mU/分,
每15分钟
一竿子 到底
– 没有常规使用硬膜外麻醉 – 产程早期开始支持
产程的积极处理
• 病人教育 • 临产的准确诊断 • 产程停滞的准确评估 • 高剂量催产素 • 持续支持（导乐） • 高级医师做决策 • 标准化产后审核
硬膜外或无硬膜外麻醉
• 产妇要求减轻疼痛是足够的理由 • 硬膜外麻醉
– 与静脉用药麻醉相比有更低的疼痛评分 – 对剖宫产率的影响有争议
>6cm,4h不进展 需要处理
初产妇的异常分娩产程
产程各期
延缓
异常分娩
阻滞
潜伏期
＞20小时
第一产程 第二产程
＜1.1cm/小时
活跃期宫颈无进展
＜1.2cm/小时
>2小时
无硬膜外麻醉者：
胎头下降>2小时 或每小时<1cm
起腹压>1小时 胎头没有下降
接受硬膜外麻醉者： >3小时
潜伏期的处理
• 观察
• 用抗组胺药或麻醉药起镇静作用
• 身材矮小 • 骨产道：
骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病 • 软产道：
阴道、宫颈和子宫发育异常、 盆腔肿瘤、瘢痕子宫 • 子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称）
多胎妊娠、羊水过多
• 年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄 • 异常先露和异常胎位
第一产程监护
• 首先需确定临产时间，区分潜伏期延长还 是假临产。
• 孕妇年龄、体重、孕期体 重增长较前多。（50年）
• 新生儿出生体重较前增加 • 多数产程采用硬膜外镇痛 • 引产、催产等干预增加
• 初产妇没有明显进入活跃 期的点及以后的陡峭线。
• 活跃期常在6cm以上，与 过去3cm不同。
• 初产妇与经产妇产程加速 在6cm前相似，而6cm后 不同。
• 宫口<6cm,4h无进展仍属 正常，>6cm不进展可能 不正常。
6mU=1.2ml (15-20滴) 1-6mU=0.2-1.2ml
产程时限变化曲线
威廉姆产科学23版： 潜伏期与活跃期时限分界 宫颈扩张4-5cm；
2002年张1项研究： 1162例单胎、足月、自然临产、头位、
出生体重正常、初产妇 4-10cm 平均5.5h，长于friedman活跃期 没减速期
Friedman描述了三种异常产程
• 潜伏期延长PLD:初产妇20小时（平均8.6小时,标 准差为6小时)经产妇14小时(平均5.3小时,标准差 为4.1小时)潜伏期应用催产素加强宫缩并没有益 处.同正常分娩相比,剖宫产率增加10%,新生儿 Apgar评分降低增加3倍。
• 活跃期末无减速期。
• 第二产程2.8小时，麻醉 3.6小时.
改变产程时限 与
降低剖宫产率的关系
• 国外研究结果： 产程进展的加速期在6cm以后； 宫口从4cm-6cm扩张时间较以前要长，
初产妇<6cm， 4h无进展，可属正常现象；
以2h无进展，按停滞处理，观察时间太短； 母儿情况好，可延长观察时间，避免过早干预！
产程异常的识别和处理
四川省人民医院 谢兰
正常分娩定义
• 分娩自然发动，从分娩开始都整个分娩生产过 程都保持低风险（没有合并症）。婴儿在妊娠 37-42周经头位自然娩出。分娩后产妇和胎儿状 态良好。
• 但是，很多高危妇女的分娩过程是正常的。
分娩4要素 4P
产力 power
产道 passage
胎儿
精神心理
• 但是
– 需要加强宫缩的增多（SOR A） – 产妇发烧率增多（SOR A） – 持续性枕后位增多（SOR A） – 阴道手术产率增多（SOR A）
• 妇女们不应当期待麻醉，临床医师更不应 该要求“常规硬膜外麻醉”
医务人员的方案
• 鼓励护理人员对临产早期的评估连续性 • 鼓励积极的姿势引导正常分娩 • 鼓励因难产而需要做非紧急剖宫产的决定
• 在产程进展正常的情况下
流出 羊水
Leabharlann Baidu
不主张常规人工破膜
– 慎用：乙肝、丙肝和爱滋病患者
评定宫缩
• 腹部触摸 • 宫内导管压力测定(IUPC)
– 在宫口\宫颈未能达到预期变化时用
– 目标：>200MVU(montevideo)\10分钟内
– 对产程和剖宫产几率没有变化
缩宫素治疗方案
• 低剂量
– 开始0.5-2.0mU/分
• 原发性产程进展异常PDL：指活跃期宫颈扩张 <1cm/h，初产妇26%，经产妇8%。改变宫缩并 不一定能阴道分娩，增加胎儿窘迫与手术产。对 产程图产生疑问。
• 产程继发停滞SA：宫颈扩张7-10cm发生的停滞， 处理微妙，困难助产增加危险，即或剖宫产也增 加取头困难、切口裂伤、感染的问题。
近年来产程图的变化
passenger psychology
有效 宫缩
骨盆形态 大小
胎儿大小 (可控！）
良好 的 心态
临产的支持
• 临产中连续的陪伴支持（导乐）是有益的
– 更少使用镇痛剂（SOR A） – 较低的阴道手术产与剖宫产率（SOR A） – 很少有婴儿出生不满意的报导 – 难产的发生更少
• 医院的从业人员并没有同样的效果 • 最好是:
• 用缩宫素加强宫缩
– 在潜伏期使用的危险性
• 宫缩过频 • 胎儿不能耐受宫缩 • 增加手术助产的可能性
– 只有在产妇和胎儿很必要的情况下才在潜 伏期加强宫缩
齿
针
钳
头
人工破膜
• 运用在缩宫素之前
– 并不缩短第一产程的时间
– 可以降低异常产程的可能
– 不改变剖宫产率
• 可能由于脐带受压而增加可变减速
前先与其他临床医师进行商讨 • 医务人员要定期反馈剖宫产率
难产的诊断
• 产妇究竟是在潜伏期还是活跃期？ • 产程是否超过正常时限? • 宫缩够强吗？ • 有无胎位与先露异常？ • 小骨盆/大胎儿(头盆不称CPD)？ • 有无其他临床问题？
– 绒毛膜羊膜炎? – 胎心监护异常？
产前难产危险因素识别
• 产程图是否能满足产程监护？
如果诊断“宫缩开始"是错误的，结果可能导致不必要的人为 干预措施，
例如：人工破膜或注射催产素。
关于对产程图使用效果的研究表明，超过五分之一的初产妇 产程图越过了警戒线，并有10-11%越过了行动线。 （Philpott and Castle 1972,WHO1994)
传统产程图