学生身体健康状况登记表

沙 坝 小 学 学 生 身 体 健 康 状 况 登 记 表
班级： 班主任： 登记时间：
学生姓名 性别 出生年月
家庭住址
有无特定疾病 是否特异体质 监护人联系方式 监护人签名wk.baidu.com
备注
注： 1、特定疾病是指心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼 疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、癔病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器 官损伤或畸形等。 2、特异体质是指对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。