心理咨询室档案表格

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学校心理咨询室档案资料

学校心理咨询室档案资料
目录
1、学生心理档案。

2、心理咨询室台账。

3、班级心理辅导记录。

4、团体心理辅导记录。

5、心理咨询记录（面询）。

6、心理咨询记录（电话）。

7、高危学生情况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导的建议。

11、心理预警记录。

12、教师心理援助记录。

学生心理档案内容1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功或失败经历
5、自我评价
6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台账
注：1、此表为咨询室工作台账，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。

2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预在备课栏中注明。

班级心理辅导记录
辅导地点：_________ 辅导时间：__________ 班主任：__________
团体心理咨询记录
咨询员：____________
心理咨询记录（面询）
心理咨询记录(电话)
咨询员：_________
高危学生情况记录
与家长沟通情况
咨询员：__________
与教师沟通记录
咨询员：_________
给学校领导的建议
咨询员：__________
心理预警记录
咨询员：_________
教师心理援助记录
咨询员：_________。

心理咨询师来访者个人建档案表

咨询目的与愿望
精神病、神经质临床诊断简述
诊断医院：
诊断疾病：
治疗方案：
当前病况：
诊断报告：愿意提交复印件不愿意提交复印件
自杀冲动及行为
自杀冲动：有没有
自杀行为：有没有
自我和他人伤害冲动及行为
自我伤害冲动：有没有
自我伤害行为：有没有
他人伤害冲动：有没有
他人伤害行为：有没有
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
心理咨询访客档案
姓名、体重
健康状况
住址
紧急联系人姓名、电话、关系
兴趣与特长
心理状态
社会适应
家族生理健康史
家族精神、心理健康史
生活方式简述
受教育状况
对家庭成员看法
社会交往状况
（社会人际关系自述）
亲人：
朋友：
同学：
同事：
邻居：
目前生活、学习、工作状况自述
自我心理评估
近期生活遭遇事件简诉
职业
爱好与特长
个性特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母
（或）养父母
情况
3、个人成长经历详细
时间
事件
4、自我评价
5、困惑与烦恼自述

心理辅导室表格档案资料

心理辅导室档案资料和制度汇编目录1、学生心理档案。

2、心理咨询室台帐。

3、班级心理辅导记录。

4、团体心理辅导记录。

5、心理咨询记录(面询)。

6、心理咨询记录(电话)。

7、高危学生情况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导的建议。

11、心理预警记录。

12、心理教师工作制度13、心理教师工作守则14、心理教师从业道德规范15、心理咨询基本原则1、学生心理档案内容1、基本情况2、家庭情况3、学习经历4、成功与失败经历4、自我评价5、困惑与烦恼2、学校心理咨询室台帐注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。

2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

3、班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：4、团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

咨询员：5、心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。

咨询员：6、心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

咨询员：7、高危学生情况记录8、与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。

咨询员：9、与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。

咨询员：10、给学校领导的建议年月日咨询员：11、心理预警记录咨询员心理辅导室管理制度心理教师工作制度1、心理教师要态度热情，工作细致、认真。

2、对师生咨询内容和有关的隐私严守秘密。

未经同意，有关资料不得外借。

3、心理教师要按时到岗接受咨询者来访或电话、网络咨询，认真、及时进行记录。

4、保持心理辅导室室内环境整洁、优美、舒心，定期更新环境陈设，营造温馨的空间。

5、做好台帐及有关材料的存档工作，及时整理、装订成册。

6、爱护室内各项设备，定期进行检查，保持正常使用。

非咨询人员不能随便进入咨询室，未经允许正在咨询室时不能接待其他人员。

7、遇有严重心理问题可能出现事或重大突发事件应及时向领导反映。

8、心理教师要注意刻苦钻研专业知识，不断提高自身素质。

9、充分利用课内、外时间对师生全面开放，提高“心理辅导室”的开放率和使用率。

心理辅导室表格档案资料

心理辅导室档案资料和制度汇编目录1、学生心理档案。

2、心理咨询室台帐。

3、班级心理辅导记录。

4、团体心理辅导记录。

5、心理咨询记录(面询)。

6、心理咨询记录(电话)。

7、高危学生情况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导的建议。

11、心理预警记录。

2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

3、班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：年月日自时分始，时分结束。

咨询员：年月日自时分始，时分结束。

咨询员：6、心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

咨询员：7、高危学生情况记录8、与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。

咨询员：9、与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。

咨询员：学校领导的建议年月日咨询员：11、心理预警记录咨询员心理辅导室管理制度心理教师工作制度1、心理教师要态度热情，工作细致、认真。

2、对师生咨询内容和有关的隐私严守秘密。

未经同意，有关资料不得外借。

3、心理教师要按时到岗接受咨询者来访或电话、网络咨询，认真、及时进行记录。

4、保持心理辅导室室内环境整洁、优美、舒心，定期更新环境陈设，营造温馨的空间。

5、做好台帐及有关材料的存档工作，及时整理、装订成册。

6、爱护室内各项设备，定期进行检查，保持正常使用。

非咨询人员不能随便进入咨询室，未经允许正在咨询室时不能接待其他人员。

7、遇有严重心理问题可能出现事或重大突发事件应及时向领导反映。

8、心理教师要注意刻苦钻研专业知识，不断提高自身素质。

9、充分利用课内、外时间对师生全面开放，提高“心理辅导室”的开放率和使用率。

心理咨询室档案表格模板

序号
时间
事件
1
…
2
3
？
4
5
~
6
失败经历
1
`
2
3
!
4
5
<
6
4、自我评价
很好
较好
一般!
学习成绩
学习态度
！
学习习惯
}
思想品德
[
行为习惯
身体状况
@
自控能力
:
5、困惑与烦恼
—
心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束
学生姓名
班级
性别
】
年龄
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
&
学生自述：
、
初步分析：
￥
疏导方案：
教师姓名
性别
学历
职业
《
备注
沟通事由：
初步分析：
。
解决方案：
#
"
…
)
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
,
）
#
咨询效果：
:
预约下次咨询时间：
年月日自时分
咨询感悟：
咨询员：
#
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束
家长姓名
性别
"
学历
职业
学生姓名
班级
{

心理辅导室表格档案资料

心理辅导室档案资料和制度汇编目录1、学生心理档案。

2、心理咨询室台帐。

3、班级心理辅导记录。

4、团体心理辅导记录。

5、心理咨询记录(面询)。

6、心理咨询记录(电话)。

7、高危学生情况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导的建议。

11、心理预警记录。

2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

3、班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：4、团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

5、心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。

咨询员：6、心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

7、高危学生情况记录8、与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。

9、与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。

学校领导的建议年月日咨询员：11、心理预警记录心理辅导室管理制度心理教师工作制度1、心理教师要态度热情，工作细致、认真。

2、对师生咨询内容和有关的隐私严守秘密。

未经同意，有关资料不得外借。

3、心理教师要按时到岗接受咨询者来访或电话、网络咨询，认真、及时进行记录。

4、保持心理辅导室室内环境整洁、优美、舒心，定期更新环境陈设，营造温馨的空间。

5、做好台帐及有关材料的存档工作，及时整理、装订成册。

6、爱护室内各项设备，定期进行检查，保持正常使用。

非咨询人员不能随便进入咨询室，未经允许正在咨询室时不能接待其他人员。

7、遇有严重心理问题可能出现事或重大突发事件应及时向领导反映。

8、心理教师要注意刻苦钻研专业知识，不断提高自身素质。

9、充分利用课内、外时间对师生全面开放，提高“心理辅导室”的开放率和使用率。

小学心理咨询室必备档案资料

小学心理咨询室必备档案资料
1、学生心理档案(表1/2/3）
2、心理咨询室台帐。
3、个体沙盘使用记录。
4、个体沙盘游戏的记录。
5、团体沙盘游戏过程记录表。
6、团体沙盘游戏的讨论记录表。
学生心理成长信息档案表
姓名
班级
性别
出生年月
健康状况
有无病史
父母
姓名
联系电话
我的性格特点及兴趣爱好
我的学习情况
谁一直陪伴我成长，我与父母及家庭成员是否能和睦相处
C初中D小学
A强势B弱势
C和谐
家庭的组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任
独生子女
A是B 否
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
组别/次数：
1
2
3
4
5
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
6
7
8
9
10
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发人
讨论内容
主题
统一
主题
较差
很差
具体描述
学习
成绩
学习
兴趣
学习
态度

心理辅导室表格档案资料

心理辅导室表格档案资料心理辅导室档案资料和制度汇编目录1、学生心理档案。

2、心理咨询室台帐。

3、班级心理辅导记录。

4、团体心理辅导记录。

5、心理咨询记录(面询)。

6、心理咨询记录(电话)。

7、高危学生情况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导的建议。

11、心理预警记录。

12、心理教师工作制度13、心理教师工作守则14、心理教师从业道德规范15、心理咨询基本原则1、学生心理档案内容1、基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、成功与失败经历成功经历序号时间事件123456失败经历1 2 3 4 5 64、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力5、困惑与烦恼2、学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。

2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

3、班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：4、团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由：咨询过程：咨询效果：咨询感悟：咨询员：5、心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。

学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：咨询过程：咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：咨询员：6、心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名班级性别年龄备注来电者自述：初步分析：通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。

《心理咨询档案》模板

（此记录由心理健康教育专业人员妥善保管，非专业人员不得翻阅、外借）来访者编号：来访者姓名：心理咨询师姓名：建档日期：心理健康教育中心制知情同意书尊敬的来访者：您好！在开始咨询前，请您先认真阅读并签署这份知情同意书。

一、服务，我明白以下事项：1.本心理健康教育中心所有咨询师都具有国家职业从业资格，为全校师生进行免费心理咨询。

2.是否开始或终止心理咨询服务都是由我本人决定的，咨询师只能提出建议，无权强硬要求。

相应的随意的终止给咨询带来的不良影响也由我本人承担。

3.心理咨询的理念是“助人自助”，咨询的主角是我自己，也只有我自己才能真正解决我的问题。

4.心理咨询过程中需要发挥我的主动性，在咨询过程中觉察和接纳自己，与咨询师的专业经验结合，来达到咨询目标。

若我对咨询方向或方法有异议，我有权与咨询师进行必要的讨论并修正。

二、保密，我明白以下事项：关于我的个人信息、咨询相关问题，咨询师都会保密，不会被随意谈论或者泄露给咨询室以外的其他非专业人员。

除了以下各项，任何例外都必须事先讨论，经过我同意。

1.咨询师会跟他（她）的老师及其他专业咨询师讨论，这是为了使他（她）能在技能上更好地发展，以服务来访者。

讨论过程中，我的个人资料，咨询师仍须保密。

2.录音、录像都需要经过我的同意，而且绝对保密。

3.如果我曾经有过伤害自己或者他人的记录，抑或此时正有此意，咨询师有必要也有责任通知我的班主任、父母或者相关人员，这是对我的保护。

4.若我的问题涉及法律责任，如有必要，咨询师应将信息资料呈送给相关部门。

三、咨询时间，我明白以下事项：1.一般每次咨询都需事先约定，预约、取消或者更改时间，尽量于一天前通知。

2.一般情况下，咨询频率为每周一次，每次咨询时间在50分钟左右。

我已读过明白并同意以上内容，愿意接受心理咨询专业服务。

来访者签字：年月日心理咨询协议郑州北一中心理健康教育中心面向本校生开展心理健康教育与咨询服务，为保证心理咨询的有效进行，规范心理咨询的过程，心理咨询师与来访者双方自愿达成以下协议：1.心理咨询师严格遵守职业道德，按照《中华人民共和国心理咨询师职业标准》为来访者提供温馨、周到的心理咨询服务。