最新乳腺病学诊疗常规.pdf

乳腺病学

乳腺癌诊疗规范

【诊断标准】

乳腺癌（ICD：C50.900）的诊断标准对具备乳腺癌相应临床表现、体格检

查及影像学检查结果的患者，进行组织病理学检查，经组织病理学检查诊断为乳腺癌者可确诊。完整的乳腺癌诊断应包括乳腺癌的病位、病理类型、TNM分期、组织学分级以及雌孕激素受体、HER2受体、Ki-67的表达情况。

症状早期乳腺癌不具备典型症状，不易引起病人重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。乳房无痛性、质硬肿块或乳头单孔血性溢液是常见的临床症状，偶伴有乳房疼痛。

体征部分早期乳腺癌临床触诊阴性；乳房肿物，质硬，表面不光滑，活动差，可与皮肤或胸壁粘连固定；单孔乳头血性溢液；乳房皮肤可见酒窝征，橘皮征，皮肤卫星结节；乳头回缩或抬高，乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴灼痛，至乳头回缩。约1/3的患者初诊时可触及同侧腋窝淋巴结肿大，晚期可在锁骨上和对侧腋窝触及转移的淋巴结。

辅助检查

（1）乳腺钼靶摄影乳房内局限性肿块、成簇微小钙化、局限致密浸润、

乳腺结构扭曲、两侧乳腺结构不对称等；皮肤增厚或回缩、乳头及乳晕异常、瘤

周水肿、异常增粗的血管等。

（2）乳腺彩超乳腺内低回声结节或肿物，往往回声不均匀，肿物的前后径往往大于横径，轮廓不规则。Doppler超声扫描可以观察到肿物的血供情况，但良、恶性的表现重叠范围大。

【入院标准】

1. 体检或自检发现乳房占位性病变，辅助检查诊断考虑乳腺癌待排者，需

入院行组织病理检查以明确诊断。

2. 组织病理检查确诊为乳腺癌的患者，需要接受手术、化疗、放疗、内分

泌治疗（包括卵巢抑制治疗）及生物靶向治疗需入院接受治疗的患者。

3. 晚期及转移性乳腺癌患者，需入院行双磷酸盐治疗、化疗及放疗等。治

疗后需入院行疗效评估并制定下一步治疗方案者。

4. 因手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物靶向治疗所导致的严重不良反

应者，如术后伤口感染、术口愈合不良、化疗后骨髓抑制症、化疗后白细胞降低

导致发热、肝肾功能损害、放射性皮炎（溃疡）等，可入院积极治疗。

5. 晚期乳腺癌由于脏器转移而出现多种并发症严重影响生活质量，需要住

院进行治疗者。

【入院检查】

1. 常规体格检查

1.1 全身体格检查全身浅表淋巴结检查可提供鉴别诊断的体征（如淋巴瘤）；全身皮肤、粘膜检查，可发现有无贫血、皮下出血、黄疸等。心脏检查应

注意心率、心律、各听诊区有无杂音等，评估有无合并心脏疾患。肺部检查应注

意呼吸频率、是否有呼吸减弱或者消失，是否有干湿罗音，是否存在胸水等；腹

部检查应注意肝脏大小的测量，是否存在腹水等，判断内脏转移情况。

1.2 乳腺及其区域淋巴结检查需要对乳房的外观、乳头的指向、乳房皮

肤改变进行观察；如果发现乳头溢液，需要记录乳头溢液的乳管开口位置（钟点位标记）、乳头溢液的量色质；详细记录乳房肿物的位置（以钟点位及与乳头的

距离进行定位标记）、大小、质地、边界、表面情况、活动度等；区域淋巴结检

查包括双侧腋窝、双侧锁骨上下窝及内乳淋巴结，需记录肿大淋巴结的大小、数量、形态（是否融合）及活动度（是否固定），为乳腺癌的临床分期提供判断依据。

2. 实验室及辅助检查

（1）基本检查项目血常规、大便常规+潜血、小便常规、血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血乳腺肿瘤标志物、性激素水平、感染

性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；心电图、正侧位胸片、双侧乳腺彩超、双侧锁骨上下窝彩超、腹部B超、妇科B超，双侧乳腺钼靶摄片；组织病理检查及免疫组织化学法检查（ER、PR、HER2、Ki-67等）及HER2 FISH检查。

（2）选择检查项目全身骨扫描；基本检查项目结果提示肿瘤有转移时，

可进行相关部位CT或MRI检查。

【入院治疗】

（一）治疗原则：乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和病人的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗。

1. 早期乳腺癌强调给予规范的手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物靶向治疗。

2．局部晚期乳腺癌建议先行新辅助化疗/内分泌治疗等，再考虑手术治疗。

3. 晚期乳腺癌化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、双磷酸盐治疗及姑息性

手术治疗等综合治疗。

（二）具体治疗方法

（1）手术治疗对于病变局限于乳房局部及区域淋巴结的乳腺癌，应接受

根治性手术治疗。手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有保乳手术、乳腺皮下切除+Ⅰ期或Ⅱ期扩张囊或硅胶假体置入术、单纯全乳切除。术式应综

合考虑肿瘤的临床分期和病人的身体状况。对于保乳手术后石蜡病理结果切缘阳

性者可再次接受保乳手术或乳房切除术。

（2）放射治疗放射治疗包含全乳放疗、部分乳房放疗（含术中放疗）、胸壁放疗和区域淋巴结放疗。原则上所有保乳手术后的病人均需要放射治疗，改良根治术后接受化疗或(和)内分泌治疗者，具有下列高危因素之一，需术后放射治疗：(1)原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。(2)腋窝淋巴结转移≥4枚。(3)T1、T2、淋巴结转移1-3枚，包含某一项高危复发因素(年龄≤40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例>20％，HER-2/neu过表达等)的病人。乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗指征与未接受新

辅助化疗相同。乳腺癌根治术后局部区域复发也可选择进行放射治疗。术后辅助放疗宜放在辅助化疗之后进行。如存在局部复发高危因素（如肿瘤已侵及乳腺皮肤、胸壁等），可考虑转外院放疗。

（3）化疗可分为新辅助（术前）化疗、辅助化疗和解救化疗，对于确诊

的乳腺癌，应根据患者的病情、基本情况、治疗手段等进行综合分析，化疗方案

可选择2012年NCCN乳腺癌临床指南中的相关方案。

（4）内分泌治疗激素受体[ER和(或)PR]阳性的乳腺癌是内分泌治疗的适应症。常用的内分泌治疗包括内分泌药物和卵巢去势（药物/放疗/手术）。常用的内分泌药物有：选择性雌激素受体拮抗剂、芳香化酶抑制剂、孕激素、氟维司琼。药物卵巢去势常用的有LHRH类似物类药物（如诺雷得等）。内分泌治疗宜放在手术、辅助化疗之后进行，对于年龄较大、激素受体[ER和(或)PR]强阳性者，