护理模板ppt课件

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②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书 写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护 士审核，并在其签名前方签名。具体写法：带教护士 姓名/实习护士姓名。 ③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文 书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进 行检查、指导和签名；对停特级、一级护理的病、死 亡病病历进行审签。
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7、采取护理措施后无效果评价如“病人腹胀给予胃肠减压”， 不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿 剂后未及时记录尿量情况。 8、缺乏病情的总结评价记录，按照危重护理记录的规定在接 班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的 护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写了，也记录 的不完整。 9、缺乏对合并症的观察记录如：重症肺炎，只注重肺炎本身 的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录不能为医生及早提 供诊治心力衰竭的依据。
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3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写 能力。 4、护士应正确采集病史的方法。 5杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记 录病情的。 6、重视对危重护理记录质量的过程控制。
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1、护理记录的一般要求
（1）严格按有关规定书写 ①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术 语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用 全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数 字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可 以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替； ⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属 要写明与病人的关系，比如护士长要定xxx护士长，家 属是病人父亲要写病人父亲xxx。
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4、主观判断多于客观记录1对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体 温就记录“体温渐降”。2在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。
5、抢救过程记录与医生的病历记录不相符，在抢救危重病人时，护士只 注重 实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后 的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真 实的反映抢救全过程，也无法维护护患 双方的全法权益。年轻护士表现最 为突出。
危重病人护理记录书定要点
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*危重病人护理记录是护士对住院危重病人 医疗护理过程的客观记录，是第一时间记录 临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记 录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多， 人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重 病人护理记录进行讨论和培训。病人护理记 录的书写要点归纳、总结如下
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缺陷分析
6、危重护理记录与护理计划不相符，在制订危重护理计划时，护士大部 分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成 护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义，如：护理计划的 病室温度控制在18~20，湿度50%~60%。一般的医院都达不到这个标准。 又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没 有人去执行的。
1、危重护理记录的时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时，根据病情立 即采取吸氧、吸痰、静脉穿刺、心电监护常规急救措施。而医生先进行查 体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。
2、首次危重护理记录内容记录不完整！①护士忙于执行医嘱、实施抢救 措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重 病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。 ③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④还 有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致采集病史不 完整。
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（5）记录的次数要求
护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的 好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：
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①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病 人病情。
②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、 效果和需要特别交代、注意的问题。
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（3）书写错误的修改方法
书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采 用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应 当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字， 注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上 要将本页重新抄写。
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（4）记录的时间要求
每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续 记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相 同的时间可以省略，如病人是2005年入院，在首次记 录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2005 年省略。
3、危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征①观察病情不仔细，简 单的描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律， 重点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流账式的记录。即使 观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸 急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动，有无点 头呼吸或三凹征等。
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对策
1、加强专科理论知识的学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，①要求护士熟记本科室觉疾病的临床表现及 护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，了解 他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试，可以 考一种疾病的临床表现和护理常规。 2、严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录，① 为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把 观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的 抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如 “口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗 护理措施。
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（2）签名和审签
①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护 理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及 签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要 求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名； 交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次 出入量小结记录并签名；停特级、一级护理的病人要 写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并答名。