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皮瓣手术知情同意介绍模板之欧阳语创编

***医院骨科皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。

某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

9)术中视病情需要，可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。

皮瓣手术知情同意介绍模板之欧阳德创编

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某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。

某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

欧阳德创编 2021.03.07 欧阳德创编1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死欧阳德创编 2021.03.07 欧阳德创编亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

9)术中视病情需要，可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。

皮瓣手术知情同意书

***医院骨科之阿布丰王创作皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术.某某部位因某某损伤呈现年夜面积皮肤缺损,如不进行某某皮瓣手术,长期年夜创面渗液,将招致低卵白血症或创面感染,进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症.某某皮瓣手术治疗的目的是尽最年夜可能地消除创面,减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生.手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险,有些不罕见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据分歧病人的情况有所分歧,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1.我理解任何手术麻醉都存在风险.2.我理解任何所用药物都可能发生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命.3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命.2)根据术中情况变更术式或内固定方式.3)术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤招致年夜出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命.4)围手术期心、肺、脑血管意外呈现：a)脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡；b)心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡；c)肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡.5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩. 6)术中止血带及尿管并发症呈现.7)输液及输血反应,严重者可危及生命.8)术中损伤周围血管、神经,皮瓣可能带有皮神经,招致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能,并长期存在.9)术中视病情需要,可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣,术中行侧枝循环检查,若供区肢体循环欠安可能终止手术可能.若带皮瓣有知名血管蒂,术后供区肢体可能呈现循环障碍暗示:如颜色苍白、怕冷、疼痛等可能,严重呈现供区缺血肢体坏死可能.10)术中根据情况及软组织损伤情况,改变手术方式甚至终止手术的可能.11)术中若使用止血带,可能造成不适,甚至呈现血管神经损伤招致相应的并发症.12)术前已存在感染,术后切口脂肪液化、血肿形成,切口感染、骨感染可能,招致炎症仍不能控制,招致切口愈合欠安,仍长期渗出窦道形成可能,需长期更换敷料,需要时屡次手术,若癌变等甚至有截肢的可能.13)术后由于吸烟、寒冷、体位等各种原因,可能呈现转移皮瓣部份或完全坏死,呈现切口开裂,骨质外露,需长期更换敷料,甚至屡次手术转移皮瓣或植皮的可能.14)术后呈现血栓或脂肪栓塞形成,可能造成肢体感染、坏死,有截肢可能,肺部脂肪栓塞有生命危险的可能.15)术中术后出血,招致失血性休克形成,需要时输血可能,严重时有生命危险的可能.16)术后皮瓣发生血管危象,需手术探查,皮瓣完全或部份坏死可能,需再次手术可能；术后转移皮瓣感觉功能恢复差,局部皮肤营养不良不耐磨,远期呈现压疮溃疡感染可能；若皮瓣臃肿,功能恢复欠安需再次手术整形可能.17)取皮区感染、反复渗出不愈合可能；术后供区植皮愈合不良,感染,部份或完全坏死,需再次手术植皮,术后疤痕形成,功能及外观恢复欠安可能.18)术后患肢功能恢复欠安,临近处关节呈现僵硬、疼痛、瘙痒、麻木等不适的可能.19)术后瘢痕形成,局部挛缩粘连,招致功能障碍的可能.20)术后迟发性感染的可能,招致切口愈合不良,需屡次手术处理可能.21)术后不适当的举措或外伤,招致皮瓣撕脱断裂可能,需再次手术,甚至皮瓣坏死,手术失败可能.22)术后肢体可能固定于非功能位置,呈现相应关节僵硬,功能恢复欠安可能.23)术后局部血肿形成,压迫蒂部,严重时皮瓣坏死可能,需要时需行再次手术可能.24)术后年夜腿供皮区、小腿供皮瓣区伤口、原伤口不愈合,长期坏死渗出,甚至癌变坏死,需截肢可能.25)术中有些资料为自费项目,有可能无法报账.26)其它难以预料的严重情况或预计到但无法防止的意外情况呈现,招致病情加重.27)除上述情况外,本医疗办法尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项.如：____________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能呈现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采用积极应对办法.患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法而且解答了我关于此次手术的相关问题.●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.●我理解我的手术需要多位医生共同进行.●我并未得得手术百分之百胜利的许诺.我授权医师敌手术切除的病变器官、组织或标本进行处理,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈说我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日。

皮瓣修复知情同意书

×××医院骨科皮瓣手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号签署日期术前拟诊拟定手术（操作）名称由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术的病人在术中和术后可能发生的下列意外和并发症（手术风险大，请认真考虑，慎重决定，签字后表明患者及家属已非常理解下述意外和并发症发生的可能性）：1．麻醉意外，心跳呼吸停止，药物过敏性休克。

2．术中解剖分离时损伤相应血管神经等。

3．术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

儿童和青少年骨骺损伤，影响手指生长、发育，导致各种畸形，需要手术矫形。

4．术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间。

5．术中依具体病变情况，可能改变手术方案。

6．术中术后出血、感染致休克、骨髓炎、关节炎等，经久不愈，后果严重。

7．术后发生血管危象，需再次或多次手术探查。

8．术后伤口感染，皮瓣部分坏死，伤口愈合延迟或不愈合。

9．术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）。

10．术后皮瓣色素沉着，外形臃肿，外观欠佳，需再次手术整形。

11．术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨。

12．供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死。

13．供区形成疤痕，影响外观，感觉过敏，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能。

14．带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术。

15．术后功能恢复不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等综合措施。

16．止血带及尿管并发症出现。

17．其他难以预测的不良意外情况发生。

18．目前通用的某种手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。

以上项已告知患者及家属（或单位）代表，患者及家属与单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术并在本知情同意书上签字。

患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系单位负责人意见签名单位名称谈话医生签名。

自体皮移植或皮瓣转移术手术知情同意书

医生签名签名日期年月日
1、我理解任何手术麻醉都存在风险；
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
3、我理解此手术可能姓的风险及医生的对策；
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命
2)根据术中情需要输血
4）术中损伤神经、血管及邻近器官
5）围手术期心、肺、脑血管意外出现
a。脑出血或脑栓塞,神志不清、昏迷甚至死亡
b. 心律失常、心肌梗死、心力衰竭，甚至死亡
c. 肺部感染、肺栓塞、呼吸功能障碍、呼吸衰竭甚至死亡
6）术中止血带或尿管并发证；皮肤、血管、神经损伤、尿管脱落尿道、膀胱损伤等
7）术后伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术止血，清除血肿等
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

皮瓣手术知情同意介绍模板之欧阳引擎创编

***医院骨科欧阳引擎（2021.01.01）皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。

某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

9)术中视病情需要，可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。

皮瓣手术知情同意介绍模板之欧阳文创编

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某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。

某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

9)术中视病情需要，可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。

医院皮瓣手术知情同意书

医院皮瓣手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关皮瓣手术的知情同意书。

目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术、诊断或治疗操作的事宜。

请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术/操作。

2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。

您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术/操作。

在施行手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.拟施行的手术/操作：6.医生会向您解释以下内容。

6.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果：6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：（1）手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于：□难以控制的大出血。

□麻醉意外。

□导致死亡或无法挽回的脑死亡。

□药物过敏。

□术中呼吸、心搏骤停。

□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。

□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍。

□其他：①术中因血管变异、损伤等使预定皮瓣不能切取，改行其他皮瓣手术方案。

②损伤皮瓣区域的血管、神经、肌腱等。

③尚不可预测的并发症。

（2）手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于：□局部或全身感染。

□术后出血。

□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）。

□切口裂开。

□术后气道阻塞。

□水电解质紊乱。

□心搏骤停。

□诱发原有疾病恶□其他：①血管危象，需行二次手术探查。

②皮瓣坏死或部分坏死。

③皮瓣供区植皮坏死的可能。

④皮瓣臃肿、外形欠佳。

⑤手术区瘢痕增生、挛缩。

⑥皮瓣感觉障碍。

⑦需行二期手术整形。

⑧骨髓炎。

⑨关节活动障碍。

⑩不可避免影响功能。

○11尚不可预测的并发症。

6.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护患者的安全，尽可能使治疗顺利完成。

皮瓣手术知情同意书

***医院骨科之答禄夫天创作皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术.某某部位因某某损伤呈现年夜面积皮肤缺损, 如不进行某某皮瓣手术, 长期年夜创面渗液, 将招致低卵白血症或创面感染, 进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症.某某皮瓣手术治疗的目的是尽最年夜可能地消除创面, 减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生.手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险, 有些不罕见的风险可能没有在此列出, 具体的治疗方式根据分歧病人的情况有所分歧, 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容, 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1.我理解任何手术麻醉都存在风险.2.我理解任何所用药物都可能发生副作用, 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克, 甚至危及生命.风险和局限性：1)麻醉意外, 严重者可致休克、甚至危及生命.2)根据术中情况变更术式或内固定方式.3)术中损伤神经、血管及邻近器官, 如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配, 引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤招致年夜出血, 严重者可致休克, 肢体缺血性挛缩甚至危及生命.4)围手术期心、肺、脑血管意外呈现：a)脑出血或脑栓塞, 神志不清, 昏迷甚至死亡；b)心律失常, 心肌梗死, 心力衰竭, 血压降低,休克, 甚至死亡；c)肺栓塞, 呼吸功能障碍, 呼吸衰竭甚至死亡.5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合, 需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成, 甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩.6)术中止血带及尿管并发症呈现.7)输液及输血反应, 严重者可危及生命.8)术中损伤周围血管、神经, 皮瓣可能带有皮神经,招致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能, 并长期存在.9)术中视病情需要, 可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣, 术中行侧枝循环检查, 若供区肢体循环欠安可能终止手术可能.若带皮瓣有知名血管蒂, 术后供区肢体可能呈现循环障碍暗示:如颜色苍白、怕冷、疼痛等可能, 严重呈现供区缺血肢体坏死可能.10)术中根据情况及软组织损伤情况, 改变手术方式甚至终止手术的可能.11)术中若使用止血带, 可能造成不适, 甚至呈现血管神经损伤招致相应的并发症.12)术前已存在感染, 术后切口脂肪液化、血肿形成,切口感染、骨感染可能, 招致炎症仍不能控制, 招致切口愈合欠安, 仍长期渗出窦道形成可能, 需长期更换敷料, 需要时屡次手术, 若癌变等甚至有截肢的可能.13)术后由于吸烟、寒冷、体位等各种原因, 可能呈现转移皮瓣部份或完全坏死, 呈现切口开裂, 骨质外露, 需长期更换敷料, 甚至屡次手术转移皮瓣或植皮的可能.14)术后呈现血栓或脂肪栓塞形成, 可能造成肢体感染、坏死, 有截肢可能, 肺部脂肪栓塞有生命危险的可能.15)术中术后出血, 招致失血性休克形成, 需要时输血可能, 严重时有生命危险的可能.16)术后皮瓣发生血管危象, 需手术探查, 皮瓣完全或部份坏死可能, 需再次手术可能；术后转移皮瓣感觉功能恢复差, 局部皮肤营养不良不耐磨, 远期呈现压疮溃疡感染可能；若皮瓣臃肿, 功能恢复欠安需再次手术整形可能.17)取皮区感染、反复渗出不愈合可能；术后供区植皮愈合不良, 感染, 部份或完全坏死, 需再次手术植皮, 术后疤痕形成, 功能及外观恢复欠安可能. 18)术后患肢功能恢复欠安, 临近处关节呈现僵硬、疼痛、瘙痒、麻木等不适的可能.19)术后瘢痕形成, 局部挛缩粘连, 招致功能障碍的可能.20)术后迟发性感染的可能, 招致切口愈合不良, 需屡次手术处理可能.21)术后不适当的举措或外伤, 招致皮瓣撕脱断裂可能,需再次手术, 甚至皮瓣坏死, 手术失败可能.22)术后肢体可能固定于非功能位置, 呈现相应关节僵硬, 功能恢复欠安可能.23)术后局部血肿形成, 压迫蒂部, 严重时皮瓣坏死可能, 需要时需行再次手术可能.24)术后年夜腿供皮区、小腿供皮瓣区伤口、原伤口不愈合, 长期坏死渗出, 甚至癌变坏死, 需截肢可能.25)术中有些资料为自费项目, 有可能无法报账.26)其它难以预料的严重情况或预计到但无法防止的意外情况呈现, 招致病情加重.27)除上述情况外, 本医疗办法尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项.如：____________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________ ____________________________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加年夜, 或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡.5.我理解术后如果我不遵医嘱, 可能影响手术效果.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情, 我可能呈现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外, 医生会采用积极应对办法.患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法而且解答了我关于此次手术的相关问题.●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.●我理解我的手术需要多位医生共同进行.●我并未得得手术百分之百胜利的许诺.●我授权医师敌手术切除的病变器官、组织或标本进行处理, 包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书, 请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈说我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日。

皮瓣手术知情同意书

皮瓣手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1***医院骨科皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。

某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

28)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

9)术中视病情需要，可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。

皮瓣手术知情同意介绍模板之欧阳物创编

***医院骨科皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。

某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

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2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

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皮瓣手术知情同意书Word版

***医院骨科皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。

某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

9)术中视病情需要，可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。

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某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

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1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮2021.03.09 欧阳法创编神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

2021.03.09 欧阳法创编7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

9)术中视病情需要，可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。

皮瓣修复知情同意书

皮瓣修复知情同意书皮瓣修复知情同意书尊敬的XXX（患者/家属）：在手术前，我们向您提供这份皮瓣修复知情同意书，以确保您充分了解手术的过程、风险和可能的并发症，以便您做出知情同意的决定。

请您仔细阅读此文件，并向我们提出任何问题或疑虑。

手术概述皮瓣修复是一种常见的手术方法，它用于修复受损或损伤的皮肤、组织和骨骼。

手术通常包括从身体上取下一片健康的皮肤和软组织，将其转移至需要修复的部位，并与周围的皮肤和组织缝合起来，以促进愈合和恢复。

手术风险与任何手术一样，皮瓣修复手术也有一定的风险和并发症，包括但不限于：1. 术后疼痛：手术后可能会出现疼痛、不适、肿胀和轻微的出血。

2. 感染：手术可能会引起感染，需要接受抗生素治疗或再手术。

3. 出血：手术过程中可能会出现一定程度的出血。

出现严重难以控制的出血时，可能需要进行紧急手术。

4. 皮瓣坏死：皮瓣可能无法适应受修复的部位，导致血供中断，引起皮瓣坏死。

5. 短期或长期运动功能受损：手术可能会对周围的组织和神经造成损伤，导致短期或长期的运动功能受损。

6. 变形：手术后可能出现局部皮肤和组织变形。

7. 部分或完全皮瓣丢失：皮瓣可能被吸收、移位或脱落，需要进一步修复。

以上内容仅列出了可能的风险和并发症，具体情况取决于每个人的状况。

如果您有任何其他疑虑或担忧，请随时向我们提问。

免责声明我们力求最大限度减少手术风险，并采取适当的措施来保护您的健康和安全。

但是，手术中可能会发生未预料到的意外或并发症，这些情况不在我们的控制范围之内。

因此，我们无法保证手术的成功和完美，并不承担任何义务或责任。

同意书我已仔细阅读了上述内容，并且理解我即将进行的皮瓣修复手术的性质、目的、过程及其相关风险和并发症。

我已向医师提出了困扰我的问题，并获得满意的答案。

我同意接受手术，自愿承担由此产生的任何风险和责任。

______________________患者/家属签名______________________医生签名______________________日期。

皮瓣手术知情同意介绍模板之欧阳道创编

***医院骨科皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。

某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

9)术中视病情需要，可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。

皮瓣手术知情同意介绍模板之欧阳家百创编

***医院骨科欧阳家百（2021.03.07）皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

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1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

9)术中视病情需要，可能需要作带有知名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。

皮瓣手术知情同意介绍模板

***医院骨科之宇文皓月创作皮瓣手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。

某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不罕见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据分歧病人的情况有所分歧，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能发生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变动术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不克不及一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

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