冠心病介入治疗原则和适应证

冠心病介入治疗原则和适应证

北京大学第一医院霍勇教授

冠心病介入治疗在我国的发展

在过去的30年，冠心病的介入治疗得到了长足的发展，我们国家从1984年第一例冠心病介入治疗以来，每年的例数都以10%、20%的速度在增加，据不完全统计，在过去的20多年中，中国的冠心病介入治疗已经完成了超过百万例。根据卫生部的统计，在2010年一年，中国冠心病的介入治疗例数已经达到了284936例。应当说，我们国家是在世界上除了美国以外冠心病介入治疗例数最多的国家。

随着大规模的临床试验证据的不断积累，我们对冠心病治疗技术，它的使用和它的价值，逐渐地摸索出一条规律，能够看到冠心病的介入治疗适用在哪些人群，让哪些人群得益。我在这儿给大家列出来了从2000年以后，美国、欧洲，包括中国在2009年公布的冠心病介入治疗的临床指南。

冠心病基本分型

尽管我们知道，冠心病是否需要介入治疗是根据冠状动脉狭窄不狭窄，根据冠状动脉的狭窄程度的多少来决定的。

稳定的斑块，稳定性的心绞痛，尽管这些病人有症状，但是他未必产生严重的或者致死性的临床后果。但是不稳定斑块，尤其是这些不稳定斑块已经发生了这种破裂，就像右手边的这两个图，是导致急性冠脉综合征的病理基础。

冠心病的患者首先要进行稳定不稳定进行分型，所以我们先从稳定性心绞痛说起。

介入治疗对稳定性心绞痛的适应证

非常多的证据告诉我们，稳定性心绞痛的患者介入治疗仅仅能够改善这些患者的心绞痛的症状，提高运动的耐量，但是确实不能改善愈后，尽管对于严重的病人，比如说多支血管病变或者左主冠病变，冠状动脉搭桥，它实际上也是一种血运重建的方法，在生存率上也并没有太大的优势。

对于稳定性心绞痛的患者，规范的合理药物治疗，包括控制危险因素，生活方式综合干预是治疗这类患者的基础治疗，或者是唯一的治疗。《指南》里面也明确的告诉我们，对于稳定性心绞痛的患者要进行介入治疗，只对哪一部分病人做呢？进行规范的药物治疗的患者中间，如果能够进一步的再确认有比较大范围的心肌缺血，而且这些患者冠状动脉的病变是可以植入冠状动脉支架，可以对于稳定型心绞痛患者进行介入治疗。

当然了，对于那些外科手术高风险的患者，这些患者又需要进行血管的血运重建，那可以考虑介入治疗，而不能进行外科手术治疗。对于一些慢性完全闭塞病变或者对于那些多支血管病变，有或者没有糖尿病，这些都可以把介入治疗作为二类的推荐，也就换句话说尽管不是最优先的推荐，但是也可以考虑介入治疗。

对于左主干的病变，尤其是糖尿病合并三支血管的病变，要采取介入治疗一定要慎重。

不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性冠脉综合征

对于不稳定型心绞痛和ST段不抬高的急性心血管病，介入治疗对这类患者的改善作用在长期以来是有争议的。因为在长期以来就有一个早期介入治疗的策略和早期保守治疗的策略，早期介入治疗的策略就是早期来了以后就赶快给病人做介入，另外一个策略就是病人来了先进行药物治疗，根据病人的情况如果需要再去做介入治疗，不需要就不做。

一系列的循证医学证据告诉我们，对于ST段不抬高的急性冠脉综合征，早期的介入治疗对于中危险或者高危险的患者能够有明显的优势。现在的《指南》告诉我们，对于ST段不抬高的急性冠脉综合征，应当采取早期介入治疗的策略，这个是没有争议的。但要有一个基础，这个基础就是要进行准确的临床分型。

如果这些患者是中危险或者高危险，当然也包括极高危险这些危险度高的患者，那应当建议这些患者要早期的介入治疗。如果这些患者是低危险的，那当然早期保守治疗就可以了，不需要早期的介入。《指南》推荐对于高危险的患者早期介入治疗在72小时以内，对于那些极高危险的，所谓极高危险的就是说有明确的定义，就是对于那些尽管是ST段不抬高的综合征，但是这些患者发作的时候有明显的血流动力学障碍有严重的心律失常或者这些病人有持续发作的心绞痛，有发生心肌梗死的危险，那这些极高危险的患者也提倡更早期的就是在2.5个小时以内进行介入治疗。

ST段抬高的心肌梗死

应当说，在过去的30年间，冠心病的介入治疗最有效的降低病人死亡率是指ST段抬高的心肌梗死，简称叫STEMI。对于ST段抬高的心肌梗死的患者，我们有两种最主要的治疗手段，这两种最主要的治疗手段一个就是用药物溶栓，开通梗死血管。另外一个方法是直接的干预，这里面既包括早期的介入治疗也包括早期的外科搭桥手术。一种是药物的，一种是机械方法的早期血运处理，这两种方法任何一种方法都被足够多的循证医学证据证明，早期的开通梗塞血管能够非常有效的降低病人早期的死亡率。所以对于ST段抬高的心肌梗死的患者要早期的再灌注治疗，应当成为这部分患者整个治疗的核心。

但是遗憾的是在现实世界中，就在相对发达的欧洲你也能够看到，绿的表示早期的介入治疗，红的表示早期的溶栓治疗，这个黑的是表示既没有做介入治疗也没有溶栓，那就是早期什么都没做，就是早期的保守治疗。你能够看到像土耳其、保加利亚这种欧洲以及东欧的这些国家，早期的保守治疗没有做任何的早期再灌注治疗的比例还是很高的，达到一半以上，百分之

六十几。那显然ST段抬高的心肌梗死的患者早期的保守治疗是不推荐的，一定要做早期的再灌注治疗。

这是我们国家卫生部2009年和2010年这两年的资料，就是如果说是以ST段抬高的心肌梗死为第一诊断住院的患者，无论在2009年和在2010年都能看到接受直接PCI的30%不到，2010年是6万4千例ST抬高心肌梗死做介入治疗只做了19000例，2009年是52000例ST段抬高心肌梗死患者只做了5000例。我们应当认识到在中国对于ST五段抬高心肌梗死的患者救治形势也更加严峻。

溶栓治疗是红的这个柱子，早期的PCI治疗是黄的柱子，能够看得出来早期的介入治疗对于ST段抬高的心肌梗死优于早期溶栓的治疗，无论从总体的死亡率还是非致死的心肌梗死的再发生还是卒中的发生还是出血的这些并发症，早期的介入治疗都有相当的优势。

尽管《指南》里面高度地推荐，对于ST抬高的心肌梗死应当尽可能的早期做介入治疗，那这里就是说在发病12个小时以内，如果这个医院能够在90分钟做介入治疗，而且具有有经验的介入团队，导管室能够开放，最好做积极的介入治疗。

ST段抬高心肌梗死溶栓和早期介入的选择

我们应该认识到在ST段抬高心肌梗死患者中早期的介入治疗优势是很明显的，但是遗憾的是早期给ST段抬高心肌梗死患者做治疗，很大的一个问题就是技术要求高，要求一个团队的配合，另外也从某种程度上来说，从病人到达医院然后准备给病人做手术是有相当长的一段时间的延迟。所以我们看看这两个图就能更进一步的理解，早期的介入治疗是有好处，但是早期的溶栓也有它一定的优势，这个图告诉我们的意思就是说，在ST段抬高的心肌梗死的患者如果这些患者来的足够早，我们仍然可以考虑给这些病人进行溶栓治疗，当然如果说晚一些了，那尽可能说做介入治疗，尤其是做转院的介入治疗。

目前对于ST段抬高的心肌梗死患者，在症状发作12小时以内，我们当然有条件就马上要做，有条件做PCI的医院去做直接的PCI，如果ST段抬高心肌梗死的患者发病在12小时以内，也包括这些患者在没有条件进行介入治疗的医院，或者有条件进入介入治疗的医院，从进门到做手术的时间叫延长超过90分钟，这些患者都可以考虑早期的溶栓治疗。当然，我们强调的在发病小于3小时的患者，溶栓效果治疗最好。

当然这些患者如果大于3小时，到12小时，最好这些患者能够转到，能够做进行介入治疗的医院，做转院的介入治疗。当然无论是小于3小时或者大于3小时，如果这些患者溶栓了，溶栓失败都强调这些患者要做挽救型的介入治疗。当然对溶栓成功的患者我们强调，现在尽管没有完全，包括我们国家的指南没有完全把这个更新写进去，但是我们现在强调要尽可能的在24小时以内能够做溶栓以后的介入治疗，这种就显著的可以改善患者的愈后。那对于溶栓成功的患者，即使24以内不能做介入治疗，也应当有出院前的缺血证据的评估。那根据缺血证据的评估进行下一段有没有必要进入介入治疗的需求。

总结

我们对冠心病介入治疗的适应症应当有清楚的认识，对于稳定性性心绞痛的患者介入治疗应用非常有限。药物治疗是基础，介入治疗仅用于那些有大范围心肌缺血的患者。

介入治疗最主要的是针对急性冠脉综合征，也就是不稳定的患者，尤其是针对那些ST段抬高的心肌梗死患者。

但是我们都不能忽略，冠心病的患者无论是哪个类型，有效的预防是根本，一级预防和二级预防都是重要的。药物治疗在所有的冠心病患者中间都是一个治疗的基础。

参考文献

1.中国心血管病报告2008-2009.