心肾共病专家版 ppt课件
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心肾综合征PPT医学课件
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心肾综合征的发病机制
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心肾之间的关系
心脏：是机体循环系统的核心，为机体的循环 提供动力 肾脏：是维持机体水、电解质酸碱平衡的重要 器官，担负着机体可溶性 代谢废物的排出 在神经内分泌网络系统的控制下，心肾协调作 用维持着血液动力学的稳定
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血流动力学介导的损伤
灌注降低 心排血量降低 外源性因素 造影剂 ACEI 利尿剂 静脉压 升高 中毒 血管收缩
损伤并始动 肾损害
硬化-纤维化
CKD进展
图 慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用 . 13
Na+H2O 潴留 GFR降低 高血压
容量 扩张 前负荷 增加
急性心功能障碍 急性肾损伤
肾小球疾病 肾间质疾病 急性肾小管坏死 急性肾盂肾炎 急性尿路梗阻 自主神经 活化 急性失代偿 急性心力衰竭 缺血性损伤 心律失常 心排血量降低 生物标志物 肌钙蛋白 肌红蛋白 髓过氧化物酶 B型利钠肽 分泌细胞 因子 Caspase活化 凋亡 单核细胞 活化 内皮细胞 活化
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* 急性心肾综合征 * 慢性心肾综合征 * 急性肾心综合征
（CRS Ⅰ型）突发心功能恶化导致的急性肾损害 （CRS Ⅱ型）慢性心功能异常引起慢性肾病的进展 （CRS Ⅲ型）突发肾功能恶化引起急性心功能紊乱
慢性肾心综合征 （CRS Ⅳ型）慢性肾病引起心功能减低、心脏肥大 和/或不良心血管事件的发生增加 继发性心肾综合征（CRS Ⅴ型）全身情况（如糖尿病）引起的心和肾 功能减退
RAAS活化 血管收缩
电解质、酸碱和 凝血失衡
体液 信号
Caspase活化 凋亡
图 急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用
心肾综合症幻灯片ppt课件
肝肾综合征：在疾病进展的某一阶段， 循环功能的稳定更依赖交感、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活， 而此时ACEI不适当应用可引起低血压及肾脏低灌注。
治疗药物
3、 β受体阻滞剂 长效药物如阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔 主要经肾脏排泄，对伴有肾功能损害患者应 调整剂量或避免应用。
4、他汀类药物 研究提示缺血性和非缺血性心力衰竭患者均 可获益，推测其治疗慢性心力衰竭及肾功能 不全机制可能与其非降脂作用有关，如改善 内皮功能，降低炎症介质水平、稳定自主神 经功能等。
5、血流动力学
体循环或肺循环淤血
诊断
半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C） 灵敏度与肾小球滤过率相似，检测结果不 受年龄、性别、肌肉容积影响； 特异度高，AKI患者血清浓度升高较肌酐 早24-48h； 检测尿浓度（常用Cys C 与肌酐比值）反 应近端小管吸收功能。
中性粒细胞明胶载脂蛋白、IL-18、肾损伤分子-1、 脂肪酸结合蛋白·······
心肾综合征（CRS）
《重症肾脏病学》第二章 重症医学中的急性肾损伤
定义
目前认为：病理状态下，心脏或肾 脏中任一器官发生急性或慢性功能 损害，继而导致另一器官发生急性 或慢性功能损害，两者之间存在动 态的相互关系。
动态关系
1、肾脏疾病患者常合并心脏功能障碍； 2、慢性肾脏病患者心血管原因死亡率为普 通人群10-20倍； 3、肾衰竭终末期患者中，左心肥厚和冠脉 病变发生率分别为75%、40%； 4、尿蛋白水平和GFR下降是心血管疾病进展 的独立危险因素，合并肾功能不全或肾脏疾 病为心力衰竭预后不良的独立预测指标。
治疗药物
5、促红细胞生成素 CRS贫血得不到纠正可影响预后；研究提示给予促红素可明 显改善心肾功能，运动耐量提高。 NS+4000iu 皮下/肌注 tiw/biw/qw
治疗药物
3、 β受体阻滞剂 长效药物如阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔 主要经肾脏排泄，对伴有肾功能损害患者应 调整剂量或避免应用。
4、他汀类药物 研究提示缺血性和非缺血性心力衰竭患者均 可获益，推测其治疗慢性心力衰竭及肾功能 不全机制可能与其非降脂作用有关，如改善 内皮功能，降低炎症介质水平、稳定自主神 经功能等。
5、血流动力学
体循环或肺循环淤血
诊断
半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C） 灵敏度与肾小球滤过率相似，检测结果不 受年龄、性别、肌肉容积影响； 特异度高，AKI患者血清浓度升高较肌酐 早24-48h； 检测尿浓度（常用Cys C 与肌酐比值）反 应近端小管吸收功能。
中性粒细胞明胶载脂蛋白、IL-18、肾损伤分子-1、 脂肪酸结合蛋白·······
心肾综合征（CRS）
《重症肾脏病学》第二章 重症医学中的急性肾损伤
定义
目前认为：病理状态下，心脏或肾 脏中任一器官发生急性或慢性功能 损害，继而导致另一器官发生急性 或慢性功能损害，两者之间存在动 态的相互关系。
动态关系
1、肾脏疾病患者常合并心脏功能障碍； 2、慢性肾脏病患者心血管原因死亡率为普 通人群10-20倍； 3、肾衰竭终末期患者中，左心肥厚和冠脉 病变发生率分别为75%、40%； 4、尿蛋白水平和GFR下降是心血管疾病进展 的独立危险因素，合并肾功能不全或肾脏疾 病为心力衰竭预后不良的独立预测指标。
治疗药物
5、促红细胞生成素 CRS贫血得不到纠正可影响预后；研究提示给予促红素可明 显改善心肾功能，运动耐量提高。 NS+4000iu 皮下/肌注 tiw/biw/qw
最新心肾综合征临床处理原则和技巧PPT课件
初用2个月内
• 每2-4周复查血肌酐、电解质
如无肌酐升高，继续调整用量直至达标剂 量或病人最大耐受量
如肌酐升高＞50%，暂停用，查因
ACEI使用中的监测
肌酐升高＜30%，继用原剂量，2周后复查
• 仍＜30%，继用原剂量，缓慢增量至达标剂量 • 若＞30标 若仍＞30%，停用
深入了解患者的临床因素 查明心肾功能受损程度
• 心脏结构及功能状况：心输出量 • 肾脏结构及功能状况：肾小球、管功能 • 循环状况：血容量、血压、贫血、氧合状况
制定个体化、全面化的治疗措施
治疗策略
心-肺-肾-循环-电解质-酸碱平衡点
• 暂时以某个器官的失代偿换取其它器官在失代 偿的达到新的平衡
其它治疗心肾综合症药物
正性肌力药物导致肾功能恶化 奈西立肽（BNP）长期结果无显着差异，
甚至出现了一些有害的结果 加压素拮抗剂临床试验结果并不理想，未
能使大队列的患者改善死亡率或心力衰竭 再住院率
超滤或肾脏替代治疗
适应症：容量超负荷心衰患者，尤其合并 中重度肾功衰竭，利尿剂无效时
并发症：严重低血压、心律失常、冠状动 脉缺血
是否能改善长期预后有待临床验证
小结
心肾功能相继或同时受损常见 早期预防相同的危险因素，及时治疗可治
的原发病 寻找适当的平衡点 合理、适量调整联合用药和辅助装置
谢谢
• 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL)
• 肾脏损伤分子1（kidney injury molecule 1）是缺 血或肾毒性损伤近曲小管后，尿液中测到的蛋白质， 对缺血性AKI更为特异
摸清情况、制定具体措施
• 每2-4周复查血肌酐、电解质
如无肌酐升高，继续调整用量直至达标剂 量或病人最大耐受量
如肌酐升高＞50%，暂停用，查因
ACEI使用中的监测
肌酐升高＜30%，继用原剂量，2周后复查
• 仍＜30%，继用原剂量，缓慢增量至达标剂量 • 若＞30标 若仍＞30%，停用
深入了解患者的临床因素 查明心肾功能受损程度
• 心脏结构及功能状况：心输出量 • 肾脏结构及功能状况：肾小球、管功能 • 循环状况：血容量、血压、贫血、氧合状况
制定个体化、全面化的治疗措施
治疗策略
心-肺-肾-循环-电解质-酸碱平衡点
• 暂时以某个器官的失代偿换取其它器官在失代 偿的达到新的平衡
其它治疗心肾综合症药物
正性肌力药物导致肾功能恶化 奈西立肽（BNP）长期结果无显着差异，
甚至出现了一些有害的结果 加压素拮抗剂临床试验结果并不理想，未
能使大队列的患者改善死亡率或心力衰竭 再住院率
超滤或肾脏替代治疗
适应症：容量超负荷心衰患者，尤其合并 中重度肾功衰竭，利尿剂无效时
并发症：严重低血压、心律失常、冠状动 脉缺血
是否能改善长期预后有待临床验证
小结
心肾功能相继或同时受损常见 早期预防相同的危险因素，及时治疗可治
的原发病 寻找适当的平衡点 合理、适量调整联合用药和辅助装置
谢谢
• 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL)
• 肾脏损伤分子1（kidney injury molecule 1）是缺 血或肾毒性损伤近曲小管后，尿液中测到的蛋白质， 对缺血性AKI更为特异
摸清情况、制定具体措施
CRRT与心肾综合征ppt课件
慢性心脏病
RAAS过度激活,一方面使心 室重构和纤维化,另一方面 导致血管收缩,肾脏缺血缺 氧加重 CHF时氧化应激反应增强, 而ROS是炎症反应的主要 启动因子
肾小球硬化,肾小 球间质纤维化
硬化-纤维化
贫血、低氧血症 RAAS和自主神经活化 Na+H2O潴留 钙、磷异常 高血压、左心室肥厚
这些细胞因子的负型变力 可加剧心脏重构,并发血栓, 导致心肾结构及功能的改 变
肾脏缺血， 可激活炎性通路, 加重心肌细胞 凋亡,诱导心衰 双侧肾动脉狭窄 激活炎性 通路 Caspase活化 凋亡 加重心肌细胞 凋亡 单核细胞活 化 内皮细胞 活化 特殊类型– RAAS过 度激活 分泌细胞 因子 41%患者出现 急性肺水肿
肾脏缺血
生物标志物 肌钙蛋白 肌红蛋白 髓过氧化物酶 B型利钠肽
肾小球间质损 害
CKD 34期
ROS启动炎症反应，这
些炎症细胞的负型变力加 剧心脏重构 CKD 5 期 -透 析 慢性炎症
交感神经系统(SNS)
过度激活时，可诱 发心肌细胞凋亡,局 灶性心肌坏死 ↑胰岛素抵 抗 ↑生成脂肪细 胞因子 内皮细胞功能障碍 平滑肌细胞增殖 LDL氧化 血管钙化 氧化应激 加速型动脉粥样硬化
RAAS系统
心脏疾病
• 血流动力学紊乱
SNP(交感神经系统)紊乱 贫血 炎症 氧化应激 内皮功能紊乱、免疫机制
肾脏疾病
• 代谢毒物 • 内分泌紊乱
治疗矛盾：治疗心衰为了降低后负荷需大量利尿，这样致肾灌注不足， 肾功能恶化；反之，保护肾功能需要保证一定的容量灌注，这样会加重 肺循环和体循环的淤血，心功能恶化。这需要寻找一个适宜的治疗方式 来维持它们处于微弱的平衡状态
发病机制
医学-心肾共病专家版
侯凡凡 实用医院临床杂志2019 ,2(1):15-16
慢性肾病和心血管疾病的关系
慢性肾脏疾病
肾脏疾病进展 肾灌注降低 心力衰竭 心肌病 心肌细胞死亡
心血管疾病
促红细胞生成素
其他因素： 甲状旁腺功能亢进症 瘘 营养不良
高输出状态
贫血
压力和容量超负荷
LVH和LVD
BMJ 2019;325:85–90
继往对心肾综合征的认识只是简单的局限于由于心功能不全引起的 肾功能损害，而忽略了肾功能减低对心功能和循环的不利影响。
最近的观点认为，心肾综合征应该包括一系列的急性和慢性情况， 心脏或肾脏的功能损害均可作为起始原因。
心肾综合征是由心脏、肾脏、RAS、交感神经系统、内皮和免疫系 统通过复杂的反馈环相互作用而形成。目前对于其机制还没有完整的 理解。
心肾共病与RAS阻断
Xxxxx医院 Xxxx教授
内容提要
1
心肾综合征和心肾共病
2
RAS 阻断与心肾共病
3
ACEI在心肾方面的临床研究
4
心肾综合征
狭义的概念认为，心肾综合征（cardiorenal syndrome）是指心力 衰竭导致肾脏功能的减退，并且心力衰竭的治疗由于肾脏功能的减退 或进一步下降而受到限制。因此，心力衰竭时，肾功能的减退或进行 性下降将使预后进一步变差。
心血管疾病(CVD) 是影响慢性肾脏病(CKD) 患者预后的最重 要的因素。CKD 患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的 44%～51%。 CKD患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关:
CKD 患者CVD 的发生率高,肾衰竭患者CVD 的发病率比 同龄一般人群高5～8 倍 CKD患者已被认为是心血管事件的“极高度危险人群” CKD并发的CVD 死亡率高,25～34 岁CKD 患者CVD 的 死亡率较同龄一般人群高100～150 倍,既使在60 岁以上 人群,CKD患者CVD 的死亡率仍较一般人群高5 倍。
慢性肾病和心血管疾病的关系
慢性肾脏疾病
肾脏疾病进展 肾灌注降低 心力衰竭 心肌病 心肌细胞死亡
心血管疾病
促红细胞生成素
其他因素： 甲状旁腺功能亢进症 瘘 营养不良
高输出状态
贫血
压力和容量超负荷
LVH和LVD
BMJ 2019;325:85–90
继往对心肾综合征的认识只是简单的局限于由于心功能不全引起的 肾功能损害，而忽略了肾功能减低对心功能和循环的不利影响。
最近的观点认为，心肾综合征应该包括一系列的急性和慢性情况， 心脏或肾脏的功能损害均可作为起始原因。
心肾综合征是由心脏、肾脏、RAS、交感神经系统、内皮和免疫系 统通过复杂的反馈环相互作用而形成。目前对于其机制还没有完整的 理解。
心肾共病与RAS阻断
Xxxxx医院 Xxxx教授
内容提要
1
心肾综合征和心肾共病
2
RAS 阻断与心肾共病
3
ACEI在心肾方面的临床研究
4
心肾综合征
狭义的概念认为，心肾综合征（cardiorenal syndrome）是指心力 衰竭导致肾脏功能的减退，并且心力衰竭的治疗由于肾脏功能的减退 或进一步下降而受到限制。因此，心力衰竭时，肾功能的减退或进行 性下降将使预后进一步变差。
心血管疾病(CVD) 是影响慢性肾脏病(CKD) 患者预后的最重 要的因素。CKD 患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的 44%～51%。 CKD患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关:
CKD 患者CVD 的发生率高,肾衰竭患者CVD 的发病率比 同龄一般人群高5～8 倍 CKD患者已被认为是心血管事件的“极高度危险人群” CKD并发的CVD 死亡率高,25～34 岁CKD 患者CVD 的 死亡率较同龄一般人群高100～150 倍,既使在60 岁以上 人群,CKD患者CVD 的死亡率仍较一般人群高5 倍。
心肾综合征ppt课件
分型
Ⅴ型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所 致的心肾功能不全。
诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮
急性严重败血症最为常见
定义
分型
发病机制 治疗
发病机制
心肾综合征的发病机制尚未完全明确，血流动力 学、神经激素机制、炎症反应等公认在心肾综合征 发生中起重要作用。 1. RAAS是心肾综合征的桥梁。 2. 血管内皮功能损伤是心肾综合征的共同通路。 3. 交感神经系统激活是心肾综合征的快速发展的重要 原因。
右心房压力升高在急性失代偿心力衰竭易出现周围水 肿和腹水，使腹内压增高，继而出现肾静脉压力的升高； 而肾静脉压力增高导致排钠减少，肾间质压力升高， 肾小球滤过率降低。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
RAAS激活
慢性心力衰竭和慢性肾功能不全均可导致RAAS的 过度激活。
RAAS激活在心肾综合征中的作用 调节全身血压 促进炎症和动脉粥样硬化 促进心脏结构重构 促进蛋白尿形成 促进肾脏结构重塑和肾脏纤维化
Ⅲ型CRS（急性肾-心综合征） Ⅳ型CRS（慢性肾-心综合征）
Ⅴ型CRS（继发性心肾综合征） 不同类型的CRS之间可以相互关联，相互转换
分型
Ⅰ型CRS（急性心肾综合征）：急性失代偿心力衰竭 引起急性肾损伤（血肌酐升高>0.3mg/dl 或比基础值 升高25%）
如急性心肌梗死、高血压等引起急性失代偿性心力衰竭或心源 性休克，继发急性肾功能障碍。 研究发现在ST段抬高的心肌梗死患者中急性肾损害发生率高达55 ％。
分型
Ⅱ型CRS（慢性心肾综合征）：慢性心脏功能不全 使慢性肾脏病进行性恶化（25%）
年龄、高血压、糖尿病、冠心病是Ⅱ型CRS的独立危险因 素。
在754例门诊心力衰竭患者调查中发现有17％的患者存在 肾功 能减退(血清肌酐清除率﹤90ml/min)
心肾综合征ppt课件
13
心 肾 综 合 征发病机制（ Ⅰ型）
(3)内脏淤血水肿致腹内压增高。 (4)充血性心衰患者的治疗药物也可导致。肾功能受
损，如使用利尿剂可使血容量减少，患者联合使用 螺内酯、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂 等药物时，肾功能损伤风险增加。扩血管药物治疗 ，可引起低血压、加重肾功能损伤。 (5)使用造影剂进行冠状动脉介入治疗可导致造影剂 肾病、肾脏损伤。心脏手术治疗时，低温、心脏停 跳、减少肾脏灌注可致急性肾功能损伤。
Ⅳ型CRS：慢性肾功能不全引起心功能损害。其可能机制如下： (1)肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加，诱发或加重心功能不
全。 (2)严重肾功能不全时促红细胞生成素(EPO)绝对或相对不足产生贫血
，贫血使心率代偿性加快，心肌收缩力加强，引起心室重构。 (3)RAAS持续性激活：肾功能衰竭时，神经激素及交感神经系统(SNS)
11
心 肾 综 合 征(CRS)流行病学
• Ⅳ 型CRS：
• 慢性肾疾病患者中心脏病变非常常见，且与肾脏功能下降程 度密切相关，透析患者中心血管死亡率是普通人群的１０～ ２０ 倍；超过５０％ 透析患者死于心血管事件。透析患者 中无症状的冠心病（狭窄＞ ５０％ ）发生率达53.3%〕。 美国心脏病学会的一份报告表明，蛋白尿和肾小球滤过率降 低是心血管疾病的独立危险因素，心血管事件和心力衰竭的 患病率与肾功能下降密切相关。
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心 肾 综 合 征发病机制（ Ⅴ型）
V型CRS：由于急性或慢性全身性疾病，如糖尿病 、血管炎、免疫系统疾病和血液病如多发性骨髓瘤 所致的激发性心肾功能同时减退。目前相关研究较 少，可能机制：
(1)缺氧、内毒素直接损害心肌，影响心肌收缩力， 同时引起肾脏损害。
心 肾 综 合 征发病机制（ Ⅰ型）
(3)内脏淤血水肿致腹内压增高。 (4)充血性心衰患者的治疗药物也可导致。肾功能受
损，如使用利尿剂可使血容量减少，患者联合使用 螺内酯、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂 等药物时，肾功能损伤风险增加。扩血管药物治疗 ，可引起低血压、加重肾功能损伤。 (5)使用造影剂进行冠状动脉介入治疗可导致造影剂 肾病、肾脏损伤。心脏手术治疗时，低温、心脏停 跳、减少肾脏灌注可致急性肾功能损伤。
Ⅳ型CRS：慢性肾功能不全引起心功能损害。其可能机制如下： (1)肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加，诱发或加重心功能不
全。 (2)严重肾功能不全时促红细胞生成素(EPO)绝对或相对不足产生贫血
，贫血使心率代偿性加快，心肌收缩力加强，引起心室重构。 (3)RAAS持续性激活：肾功能衰竭时，神经激素及交感神经系统(SNS)
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心 肾 综 合 征(CRS)流行病学
• Ⅳ 型CRS：
• 慢性肾疾病患者中心脏病变非常常见，且与肾脏功能下降程 度密切相关，透析患者中心血管死亡率是普通人群的１０～ ２０ 倍；超过５０％ 透析患者死于心血管事件。透析患者 中无症状的冠心病（狭窄＞ ５０％ ）发生率达53.3%〕。 美国心脏病学会的一份报告表明，蛋白尿和肾小球滤过率降 低是心血管疾病的独立危险因素，心血管事件和心力衰竭的 患病率与肾功能下降密切相关。
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心 肾 综 合 征发病机制（ Ⅴ型）
V型CRS：由于急性或慢性全身性疾病，如糖尿病 、血管炎、免疫系统疾病和血液病如多发性骨髓瘤 所致的激发性心肾功能同时减退。目前相关研究较 少，可能机制：
(1)缺氧、内毒素直接损害心肌，影响心肌收缩力， 同时引起肾脏损害。
心肾综合征ppt课件
3型CRS或“急性肾心综合征”心肾脏病理生理学相互作用
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JACC Vol. 52(191),32008:1527–39
CRS Type 3：PATHOPHYSIOLOGY
• AKI 影响心脏功能的 机制
• (1) AKI 对心脏的直接 影响
• (2) AKI 对远端器官心 脏的间接影响
Pathophysiology of CRS type 3 and the potential vicious cycle.
CRS 死亡率
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5
心肾相互作用
• 心肾之间存在多种通路
– perfusion pressure – filling pressure – neurohormonal activity
• 主要媒介
– Sympathetic nervous system (SNS) – Renin-angiotensin-aldosterone axis – Atrial natriuretic peptide
正常和心衰时AVP
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11
白蛋白尿
心排出量减少 静脉充血 肾灌注受损
肾小球硬化
微血管闭塞 流出道丧失
肾小球和肾小管 周血流动力学 改变和GFR减少
内皮损伤 微血管受损
尿NGAL,NAG 和KIM-1增加
肾小管损伤 炎症反应
间质纤维化
低氧
心衰时降低肾小球功能、内皮损伤和肾小管损害的恶性循环
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International Journal of Nep1h2rology ,2011,
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J Am Coll Cardio15l 2008;52:1527–39
• Type III CRS: 9%住院病人和35% ICU病人发生AKI， Type III CRS 发生率缺乏资料难以评估
心肾综合征的临床进展ppt课件
目前公认有效的治疗措施
1. ACEI和ARB: ACEI和ARB可逆转左室肥厚、改善心脏功能，改善心力衰竭患者的预后；对于慢性肾脏疾病患者应用ACEI和ARB可减少尿蛋白，从而在一定程度上阻断或延缓心力衰竭和肾功能不全的进展。 但在血容量不足和同时使用非甾体类抗炎药时，有可能会加重肾功能的损害。但应用ACEI或ARB时出现一过性肾小球滤过滤下降可能是治疗有效的一个标志，不应终止ACEI或ARB的治疗，除非应用ACEI或ARB最初2个月血清肌酐浓度升高超过基础值的30%和出现高钾血症（血清钾为5.6mmol/L)。
心衰合并肾衰--风险评估
心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病（CKD）患者的主要死亡原因，CKD伴CVD患者的病死率是普通人群的10~30倍，CKD患者中心血管死亡率占这类患者总死亡率的44%~51%。 心力衰竭伴肾功能障碍者预后不佳。血清肌酐水平每增高44mnol/L(0.5mg/dl)，死亡危险增加15%；估算的肾小球滤过率（eGFR)下降10ml/(min•1.73m2)，死亡风险增加7%。即使仅有轻度的肾功能减退，也是独立的、新增的心血管疾病危险因素，肾功能障碍与射血分数相比预示死亡的更强因素。
目前公认有效的治疗措施
3.连续性肾脏替代治疗（CRRT)： CRRT是釆用每天24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以代替受损的肾功能，具有清除大量水分同时维持血流动力学稳定的突出优势，同时能克服利尿剂抵抗，不激活管球反馈机制，不引起RAAS及SNS的过度激活，能减少发生低血钾和心律失常的风险。对于临床上存在利尿剂抵抗和原有肾功能不全、低蛋白血症等并发症患者可有较好的疗效。 CRRT不仅能在CRS常规治疗失败时起到重要的支持及治疗作用，更早地应用在心肾衰竭患者早期，能有效减少常规药物的剂量，改善患者心肾功能，降低患者的再住院率。
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血管内皮功能↑ 血管舒张 ↑ 分化 ↑
心脏 肥厚 ↓ 纤维化 ↓ 房颤 ↓ 重构 ↓ 氧化应激 ↓
心功能 ↑
肾脏
血压 ↓ 初发糖尿病 ↓ 微量白蛋白尿 ↓ 蛋白尿 ↓
肾小球滤过率 ↑
内皮功能障碍导致多重反应
•血管内皮细胞不仅是血管内膜的屏障结构，而且也是一个重 要的内分泌器官，具有多方面的生理功能。。内皮源性舒张 因子和收缩因子之间存在平衡,任何偏离这种平衡状态的现象 都被认为内皮功能障碍 •内皮细胞具有：参与血管形成、屏障功能、调节血管张力、 抗凝促纤溶、参与炎症反应等功能 •内皮功能障碍与高血压互为因果 •内皮功能障碍是冠心病的中心环节 •内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动因素 •内皮功能障碍是心衰恶化的重要因素
侯凡凡 实用医院临床杂志2005 ,2(1):15-16
慢性肾病和心血管疾病的关系
慢性肾脏疾病
肾脏疾病进展 肾灌注降低 心力衰竭 心肌病 心肌细胞死亡
心血管疾病
促红细胞生成素
其他因素： 甲状旁腺功能亢进症 瘘 营养不良
高输出状态
贫血
压力和容量超负荷
LVH和LVD
BMJ 2002;325:85–90
血管紧张素(1-5) AT4 (IRAP) AT1?
AT1-7
RAS阻断剂全面干预心血管事件链
血管紧张素 肾素
Ang I
反馈回路
ACE ACEIs Ang II
AT1 受体
生物学效应
CV = 心血管; RAAS = 肾素血管紧张素醛固酮系统； ACE = 血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素
肾脏
肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收
心脏
肥大 纤维化
血管
增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩
Adapted from: Müller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:221–8
RAS阻断与心肾疾病
RAS抑制剂
血管
血压↓ 炎症反应 ↓ 氧化应激 ↓ 细胞增殖 ↓ 纤维化 ↓ 重构 ↓ 醛固酮分泌 ↓ 衰老 ↓ 血管收缩 ↓
血管紧张素 (1-14)
肾素
肾素原 (原)肾素受体
血管紧张素I
ACE2
血管紧张素(1-9)
PEP
ACE糜蛋白酶
NEP
ACE
AT2
组织蛋白酶A
NEP
血管紧张素Ii
血管紧张素(1-7)
AT1
AMP
D-Amp
ACE2 PEP ACE
?
血管紧张素IiI
NEP
Mas
AMP
AMP
血管紧张素Ⅳ
AMP
ACE
ACE
Hale Waihona Puke 血管紧张素(2-10)继往对心肾综合征的认识只是简单的局限于由于心功能不全引起的 肾功能损害，而忽略了肾功能减低对心功能和循环的不利影响。
最近的观点认为，心肾综合征应该包括一系列的急性和慢性情况， 心脏或肾脏的功能损害均可作为起始原因。
心肾综合征是由心脏、肾脏、RAS、交感神经系统、内皮和免疫系 统通过复杂的反馈环相互作用而形成。目前对于其机制还没有完整的 理解。
心脏疾病和肾脏疾病的联系
RAS是心肾共病的桥梁
RAS既参与了心功能的损害过程也参与了肾功能的损害过程
血管内皮功能损伤是心肾共病的共同通路
心肾功能均易受血流动力学的影响，血管内皮损害是心肾共病的物质基础 心、肾病变时, 氧化应激及其产物大量形成, 显然是造成了内皮损害的最主 要共同基础
蛋白尿是心肾共病的重要临床指标
Heart and Kidney :致死性孪生体
心血管疾病(CVD) 是影响慢性肾脏病(CKD) 患者预后的最重 要的因素。CKD 患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的 44%～51%。 CKD患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关:
CKD 患者CVD 的发生率高,肾衰竭患者CVD 的发病率比 同龄一般人群高5～8 倍 CKD患者已被认为是心血管事件的“极高度危险人群” CKD并发的CVD 死亡率高,25～34 岁CKD 患者CVD 的 死亡率较同龄一般人群高100～150 倍,既使在60 岁以上 人群,CKD患者CVD 的死亡率仍较一般人群高5 倍。
心肾共病与RAS阻断
Xxxxx医院 Xxxx教授
内容提要
1
心肾综合征和心肾共病
2
RAS 阻断与心肾共病
3
ACEI在心肾方面的临床研究
4
心肾综合征
狭义的概念认为，心肾综合征（cardiorenal syndrome）是指心力 衰竭导致肾脏功能的减退，并且心力衰竭的治疗由于肾脏功能的减退 或进一步下降而受到限制。因此，心力衰竭时，肾功能的减退或进行 性下降将使预后进一步变差。
参数峰值强度、达峰值时间及峰值减半时间的变化,并与放射性微球测定的心肌血流量对照
•正电子发射断层扫描( PET)和时相对比的磁共振成像可以分别
定量心肌和冠状动脉的绝对血流量,与冷加压实验联合可以用于评价内皮功能
•血流介导的血管扩张( FMD）应用高分辨率二维超声观察反应性充血和舌
下含服硝酸甘油后肱动脉和股动脉直径的变化
内皮功能检查方法
•冠状动脉内皮功能检测应用定量的冠状动脉造影方法将乙酰胆碱和硝酸甘油
分别分级注入冠状动脉,测量冠状动脉内径对乙酰胆碱和硝酸甘油的反应
•冠状动脉的阻力血管内皮功能检测应用多普勒导丝测定冠状动脉血流的
改变可以反映冠状动脉阻力血管的内皮功能
•静脉心肌声学造影注射乙酰胆碱和硝酸甘油前后心肌声学造影时间、强度曲线
蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害 微量白蛋白尿既是肾脏损害的指标，也是心血管损害的重要标志 微量白蛋白尿是肾血管内皮损伤而致蛋白漏出，在肾脏血管内皮损害的同 时，全身血管内皮也同样受损
林善锬 诊断学理论与实践 2006 ,5(3):201-203
RAS系统
血管紧张素原
血管紧张素 (1-12)
Claudio Ronco，et al. Cardiorenal Syndrome. Journal of the American College Cardiology. 2008: 52(19). Carrie Geisberg. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2006: 73(5)
•静脉阻塞体积描记在同侧肱动脉建立输液通路动脉内注射乙酰胆碱,结果以注射
乙酰胆碱的前臂血流和未注射乙酰胆碱的前臂血流之比表示
•外周脉搏波形分析,使用计算机对脉冲波形进行数字化分析,分析动脉波形中反映
心脏 肥厚 ↓ 纤维化 ↓ 房颤 ↓ 重构 ↓ 氧化应激 ↓
心功能 ↑
肾脏
血压 ↓ 初发糖尿病 ↓ 微量白蛋白尿 ↓ 蛋白尿 ↓
肾小球滤过率 ↑
内皮功能障碍导致多重反应
•血管内皮细胞不仅是血管内膜的屏障结构，而且也是一个重 要的内分泌器官，具有多方面的生理功能。。内皮源性舒张 因子和收缩因子之间存在平衡,任何偏离这种平衡状态的现象 都被认为内皮功能障碍 •内皮细胞具有：参与血管形成、屏障功能、调节血管张力、 抗凝促纤溶、参与炎症反应等功能 •内皮功能障碍与高血压互为因果 •内皮功能障碍是冠心病的中心环节 •内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动因素 •内皮功能障碍是心衰恶化的重要因素
侯凡凡 实用医院临床杂志2005 ,2(1):15-16
慢性肾病和心血管疾病的关系
慢性肾脏疾病
肾脏疾病进展 肾灌注降低 心力衰竭 心肌病 心肌细胞死亡
心血管疾病
促红细胞生成素
其他因素： 甲状旁腺功能亢进症 瘘 营养不良
高输出状态
贫血
压力和容量超负荷
LVH和LVD
BMJ 2002;325:85–90
血管紧张素(1-5) AT4 (IRAP) AT1?
AT1-7
RAS阻断剂全面干预心血管事件链
血管紧张素 肾素
Ang I
反馈回路
ACE ACEIs Ang II
AT1 受体
生物学效应
CV = 心血管; RAAS = 肾素血管紧张素醛固酮系统； ACE = 血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素
肾脏
肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收
心脏
肥大 纤维化
血管
增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩
Adapted from: Müller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:221–8
RAS阻断与心肾疾病
RAS抑制剂
血管
血压↓ 炎症反应 ↓ 氧化应激 ↓ 细胞增殖 ↓ 纤维化 ↓ 重构 ↓ 醛固酮分泌 ↓ 衰老 ↓ 血管收缩 ↓
血管紧张素 (1-14)
肾素
肾素原 (原)肾素受体
血管紧张素I
ACE2
血管紧张素(1-9)
PEP
ACE糜蛋白酶
NEP
ACE
AT2
组织蛋白酶A
NEP
血管紧张素Ii
血管紧张素(1-7)
AT1
AMP
D-Amp
ACE2 PEP ACE
?
血管紧张素IiI
NEP
Mas
AMP
AMP
血管紧张素Ⅳ
AMP
ACE
ACE
Hale Waihona Puke 血管紧张素(2-10)继往对心肾综合征的认识只是简单的局限于由于心功能不全引起的 肾功能损害，而忽略了肾功能减低对心功能和循环的不利影响。
最近的观点认为，心肾综合征应该包括一系列的急性和慢性情况， 心脏或肾脏的功能损害均可作为起始原因。
心肾综合征是由心脏、肾脏、RAS、交感神经系统、内皮和免疫系 统通过复杂的反馈环相互作用而形成。目前对于其机制还没有完整的 理解。
心脏疾病和肾脏疾病的联系
RAS是心肾共病的桥梁
RAS既参与了心功能的损害过程也参与了肾功能的损害过程
血管内皮功能损伤是心肾共病的共同通路
心肾功能均易受血流动力学的影响，血管内皮损害是心肾共病的物质基础 心、肾病变时, 氧化应激及其产物大量形成, 显然是造成了内皮损害的最主 要共同基础
蛋白尿是心肾共病的重要临床指标
Heart and Kidney :致死性孪生体
心血管疾病(CVD) 是影响慢性肾脏病(CKD) 患者预后的最重 要的因素。CKD 患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的 44%～51%。 CKD患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关:
CKD 患者CVD 的发生率高,肾衰竭患者CVD 的发病率比 同龄一般人群高5～8 倍 CKD患者已被认为是心血管事件的“极高度危险人群” CKD并发的CVD 死亡率高,25～34 岁CKD 患者CVD 的 死亡率较同龄一般人群高100～150 倍,既使在60 岁以上 人群,CKD患者CVD 的死亡率仍较一般人群高5 倍。
心肾共病与RAS阻断
Xxxxx医院 Xxxx教授
内容提要
1
心肾综合征和心肾共病
2
RAS 阻断与心肾共病
3
ACEI在心肾方面的临床研究
4
心肾综合征
狭义的概念认为，心肾综合征（cardiorenal syndrome）是指心力 衰竭导致肾脏功能的减退，并且心力衰竭的治疗由于肾脏功能的减退 或进一步下降而受到限制。因此，心力衰竭时，肾功能的减退或进行 性下降将使预后进一步变差。
参数峰值强度、达峰值时间及峰值减半时间的变化,并与放射性微球测定的心肌血流量对照
•正电子发射断层扫描( PET)和时相对比的磁共振成像可以分别
定量心肌和冠状动脉的绝对血流量,与冷加压实验联合可以用于评价内皮功能
•血流介导的血管扩张( FMD）应用高分辨率二维超声观察反应性充血和舌
下含服硝酸甘油后肱动脉和股动脉直径的变化
内皮功能检查方法
•冠状动脉内皮功能检测应用定量的冠状动脉造影方法将乙酰胆碱和硝酸甘油
分别分级注入冠状动脉,测量冠状动脉内径对乙酰胆碱和硝酸甘油的反应
•冠状动脉的阻力血管内皮功能检测应用多普勒导丝测定冠状动脉血流的
改变可以反映冠状动脉阻力血管的内皮功能
•静脉心肌声学造影注射乙酰胆碱和硝酸甘油前后心肌声学造影时间、强度曲线
蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害 微量白蛋白尿既是肾脏损害的指标，也是心血管损害的重要标志 微量白蛋白尿是肾血管内皮损伤而致蛋白漏出，在肾脏血管内皮损害的同 时，全身血管内皮也同样受损
林善锬 诊断学理论与实践 2006 ,5(3):201-203
RAS系统
血管紧张素原
血管紧张素 (1-12)
Claudio Ronco，et al. Cardiorenal Syndrome. Journal of the American College Cardiology. 2008: 52(19). Carrie Geisberg. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2006: 73(5)
•静脉阻塞体积描记在同侧肱动脉建立输液通路动脉内注射乙酰胆碱,结果以注射
乙酰胆碱的前臂血流和未注射乙酰胆碱的前臂血流之比表示
•外周脉搏波形分析,使用计算机对脉冲波形进行数字化分析,分析动脉波形中反映