髋关节置换术的麻醉处理

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老年病人的生理改变,主要是器官组织 的结构与功能呈进行性退行性改变,功能 储备进行性下降,不能为疾病、手术、创 伤与康复提供最大限度的额外负担。
老年人脑组织及脑血流减少,神经元也减 少,尤其是合成神经递质的神经元丧失最为 严重,神经递质活性降低,神经系统功能储 备下降,对麻醉药敏感性增加
老年人心室僵硬度增加,顺应性降低,心 脏舒张功能减退,中等速度输液也可能会升 高心房和肺动脉压,足以破坏控制肺水的脆 弱平衡,可能产生充血性心力衰竭或肺水肿。 心排血量不会因应激而明显增加。
年龄的增长对肾功能影响较大,主要是 对肾血管的影响,肾血流量呈直线下降, 当受到感染、创伤等应急情况,不能对血 管内容量减少或增加立即作出反应。尽管 肾功能储备受到损害,但低水平的基 本肾功能足以维持代谢平衡。
二、术前评估与术前准备
目前尚无任何广为接受的方法来评价肝、 肾、免疫系统或中枢神经系统功能的储备能 力。虽然利用运动或应激试验来评估心肺功 能的储备,但只能是与同年龄段或不同年龄 段的比较。
随年龄增长,灰白质萎缩;脑容量减少。认知功 能和合作能力降低或有听力、视力、味觉和触觉降 低。
内稳态和压力感受器调节、咽喉反射减弱。体温 调节中枢受损害。
帕金森综合征是老年人常见疾病,可因手 术应激和创伤而加剧。此外,控制这种疾病的多 种药物半衰期短(1-3h),停药后增加肌肉僵 直。而且,这些药物可与麻醉药、抗呕吐药(抗 多巴胺)发生相互作用,加剧该病的症状。由于 交感神经张力降低,麻醉手术期间易发生低血压。 其他麻醉问题包括:由于肌肉功能不全易发生气 道阻塞和增加误吸危险;镇静药和阿片类药增加 这些方面的并发症发生率。为控制帕全森症状, 必须在整个围术期继续服药,不能停药。
术前心脏功能评估,包括:心脏病史、 体检、EKG、运动试验、心脏彩超及日常活 动情况。根据病人情况,进行一些必要的检 查。严重主狭,非心脏大手术前要换瓣手术。 重度瓣膜狭窄,脊麻是禁忌的。
老年人患高血压、冠心病、糖尿病等疾病 发生率较高,术前需依靠详细病史及各项检 查。需要时进行必要的术前准备,这对减少 围术期风险至关重要。术前过度检查也不必 要,需要作出正确的评估。
股骨颈骨折或髋关节置换术是术后发生 死亡率较高的手术,且与年龄相关。
选择性首次髋关节置换术,30天内死亡 率为0.5%~1%。再次全髋关节置换术30天内 的死亡率为2%。 年龄<60岁30天内的死亡率为3.3%
60~69岁的死亡率为3.8% 70~79岁的死亡率为4.8% 80~89岁的死亡率为8.8% >90岁的为14.9%
心肌梗死是术后死亡主要原因之一,术前有 心脏病病人明显增加手术麻醉风险。
围术期发生心梗的风险评估
非心脏手术年龄>60岁 0.1%
冠心病史
4%
以前发生的心梗
4%-5%
以前有心梗,年龄>65岁 5%-6%
心梗3~6个月内
15%
心梗3个月内
30%-40%
高血压病增加心肌缺血、不良心血管事 件和肾损害的危险。术中血压波动大,可能 是血容量不足及压力感受器反射敏感。抗高 血压药维持到术日。中枢作用的抗高血压药 如:利血平和可乐定应术前停用。
来自百度文库
衰老使维持心血管稳定的复杂的自主神 经系统反射整合反应受损,如术中体位改 变后发生心率变应性反应减慢,维持血压 稳定性降低。同样,椎管内麻醉也易发生 低血压。
老年人肺实质内纤维结缔组织增加,肺弹 性回缩能力减退,肺顺应性降低,闭合气量可 能超过功能残气量。FEVI每10岁降低 5%~10%。肋软骨关节钙化,胸壁顺应性降 低,呼吸作功增加,术后易发生呼吸功能不 全。
髋关节置换术的麻醉处理
髋关节置换术的麻醉在一定程度上可反映 骨科手术麻醉管理的一个侧面或全过程; 也涉及到老年病人麻醉的许多问题。
由于手术技术的进步和材料的改进,以及 麻醉管理水平的提高,髋关节置换术病人大 幅度增加,而这类病人多为年迈体弱,常伴 发多种疾病,如糖尿病、心血管疾病或呼吸 系统疾病,给麻醉管理带来困难和风险。
术前肺功能评估包括肺部疾病史(咳嗽、 咳痰)、体检及必要的理化检查(通气功能、 血气分析、摒气试验)及目前活动情况。用力 肺活量及最大呼气量<50%的预计值、PaO2< 55mmHg、PaCO2>45mmHg,术后发生肺部 并发症风险增加。老年人患COPD风险增高, 需用气管扩张药及祛痰药治疗,如患急性感染, 应暂停手术。
现就以下问题进行讨论
一、老年病人的基本生理改变及对麻醉手术耐受性的影响 二、术前评估与术前准备 三、推迟手术指征 四、麻醉方法选择 五、椎管内麻醉辅助镇静用药 六、骨水泥性低血压的预防与处理 七、血栓栓塞并发症 八、围术期精神障碍 九、术后镇痛
一、老年病人的基本生理改变及对 麻醉手术耐受性的影响
肺泡间隔破坏,增加解剖和肺泡死腔,破 坏了通气和灌注间精确的配比关系,导致生 理性分流增加和换气效率下降。氧弥散障碍 和病理性分流增加,使老年病人PaO2逐渐下 降(100-年龄/3±5mmHg)。
随年龄增长,肝细胞几乎没有变化,但肝脏 体积缩小及肝内血流减少,可能发生与年龄相关 的需要肝脏进行生物转化的药物清除率下降,作 用时间延长,但肝脏的酶(如胆碱脂酶)活性无 明显异常。
抗血管紧张肽转换酶抑制剂(ACE), 可由于全麻药诱惹而加剧低血压,推荐术日 停服。
未治疗、未控制的高血压应进行治疗。 舒张压>110 mmHg,非急诊手术应延期。 β-阻滞剂对心脏有保护作用。但在老年人常 发生不良作用,如显著的心动过缓,低血压、 镇静和疲乏。
糖尿病(DM)是心血管疾病的危险因素之 一,DM更易发生血管硬化,可发生静息性心梗, 其结果比非DM者差。
高血糖增加免疫抑制,影响创口愈合,这是 由于白细胞反应降低,损害吞噬细胞和改变毛 细血管通透性。DM病人的创口对感染更敏感。 所以,DM术后并发症和死亡率增加。围术期应 停服降糖药,改用胰岛素治疗。术前血糖应控 制在200mg/dl以内。术中和术后用胰岛素将血 糖分别控制在80-150mg/dl和80-110mg/dl。
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