髋关节置换术的麻醉处理

随年龄增长，灰白质萎缩；脑容量减少。认知功 能和合作能力降低或有听力、视力、味觉和触觉降 低。
内稳态和压力感受器调节、咽喉反射减弱。体温 调节中枢受损害。
帕金森综合征是老年人常见疾病，可因手 术应激和创伤而加剧。此外，控制这种疾病的多 种药物半衰期短（1-3h），停药后增加肌肉僵 直。而且，这些药物可与麻醉药、抗呕吐药（抗 多巴胺）发生相互作用，加剧该病的症状。由于 交感神经张力降低，麻醉手术期间易发生低血压。 其他麻醉问题包括：由于肌肉功能不全易发生气 道阻塞和增加误吸危险；镇静药和阿片类药增加 这些方面的并发症发生率。为控制帕全森症状， 必须在整个围术期继续服药，不能停药。
股骨颈骨折或髋关节置换术是术后发生 死亡率较高的手术，且与年全髋关节置换术30天内 的死亡率为2%。 年龄＜60岁30天内的死亡率为3.3%
60~69岁的死亡率为3.8% 70~79岁的死亡率为4.8% 80~89岁的死亡率为8.8% ＞90岁的为14.9%
术前肺功能评估包括肺部疾病史（咳嗽、 咳痰）、体检及必要的理化检查（通气功能、 血气分析、摒气试验）及目前活动情况。用力 肺活量及最大呼气量＜50%的预计值、PaO2＜ 55mmHg、PaCO2＞45mmHg，术后发生肺部 并发症风险增加。老年人患COPD风险增高， 需用气管扩张药及祛痰药治疗，如患急性感染， 应暂停手术。
术前心脏功能评估，包括：心脏病史、 体检、EKG、运动试验、心脏彩超及日常活 动情况。根据病人情况，进行一些必要的检 查。严重主狭，非心脏大手术前要换瓣手术。 重度瓣膜狭窄，脊麻是禁忌的。
老年人患高血压、冠心病、糖尿病等疾病 发生率较高，术前需依靠详细病史及各项检 查。需要时进行必要的术前准备，这对减少 围术期风险至关重要。术前过度检查也不必 要，需要作出正确的评估。
心肌梗死是术后死亡主要原因之一，术前有 心脏病病人明显增加手术麻醉风险。
围术期发生心梗的风险评估
非心脏手术年龄＞60岁 0.1%
冠心病史
4%
以前发生的心梗
4%-5%
以前有心梗，年龄＞65岁 5%-6%
心梗3~6个月内
15%
心梗3个月内
30%-40%
高血压病增加心肌缺血、不良心血管事 件和肾损害的危险。术中血压波动大，可能 是血容量不足及压力感受器反射敏感。抗高 血压药维持到术日。中枢作用的抗高血压药 如：利血平和可乐定应术前停用。
衰老使维持心血管稳定的复杂的自主神 经系统反射整合反应受损，如术中体位改 变后发生心率变应性反应减慢，维持血压 稳定性降低。同样，椎管内麻醉也易发生 低血压。
老年人肺实质内纤维结缔组织增加，肺弹 性回缩能力减退，肺顺应性降低，闭合气量可 能超过功能残气量。FEVI每10岁降低 5%~10%。肋软骨关节钙化，胸壁顺应性降 低，呼吸作功增加，术后易发生呼吸功能不 全。
年龄的增长对肾功能影响较大，主要是 对肾血管的影响，肾血流量呈直线下降， 当受到感染、创伤等应急情况，不能对血 管内容量减少或增加立即作出反应。尽管 肾功能储备受到损害，但低水平的基 本肾功能足以维持代谢平衡。
二、术前评估与术前准备
目前尚无任何广为接受的方法来评价肝、 肾、免疫系统或中枢神经系统功能的储备能 力。虽然利用运动或应激试验来评估心肺功 能的储备，但只能是与同年龄段或不同年龄 段的比较。
髋关节置换术的麻醉处理
髋关节置换术的麻醉在一定程度上可反映 骨科手术麻醉管理的一个侧面或全过程； 也涉及到老年病人麻醉的许多问题。
由于手术技术的进步和材料的改进，以及 麻醉管理水平的提高，髋关节置换术病人大 幅度增加，而这类病人多为年迈体弱，常伴 发多种疾病，如糖尿病、心血管疾病或呼吸 系统疾病，给麻醉管理带来困难和风险。
肺泡间隔破坏，增加解剖和肺泡死腔，破 坏了通气和灌注间精确的配比关系，导致生 理性分流增加和换气效率下降。氧弥散障碍 和病理性分流增加，使老年病人PaO2逐渐下 降（100-年龄/3±5mmHg）。
随年龄增长，肝细胞几乎没有变化，但肝脏 体积缩小及肝内血流减少，可能发生与年龄相关 的需要肝脏进行生物转化的药物清除率下降，作 用时间延长，但肝脏的酶（如胆碱脂酶）活性无 明显异常。
高血糖增加免疫抑制，影响创口愈合，这是 由于白细胞反应降低，损害吞噬细胞和改变毛 细血管通透性。DM病人的创口对感染更敏感。 所以，DM术后并发症和死亡率增加。围术期应 停服降糖药，改用胰岛素治疗。术前血糖应控 制在200mg/dl以内。术中和术后用胰岛素将血 糖分别控制在80-150mg/dl和80-110mg/dl。
现就以下问题进行讨论
一、老年病人的基本生理改变及对麻醉手术耐受性的影响 二、术前评估与术前准备 三、推迟手术指征 四、麻醉方法选择 五、椎管内麻醉辅助镇静用药 六、骨水泥性低血压的预防与处理 七、血栓栓塞并发症 八、围术期精神障碍 九、术后镇痛
一、老年病人的基本生理改变及对 麻醉手术耐受性的影响
抗血管紧张肽转换酶抑制剂（ACE）， 可由于全麻药诱惹而加剧低血压，推荐术日 停服。
未治疗、未控制的高血压应进行治疗。 舒张压＞110 mmHg，非急诊手术应延期。 β-阻滞剂对心脏有保护作用。但在老年人常 发生不良作用，如显著的心动过缓，低血压、 镇静和疲乏。
糖尿病（DM）是心血管疾病的危险因素之 一，DM更易发生血管硬化，可发生静息性心梗， 其结果比非DM者差。
老年病人的生理改变，主要是器官组织 的结构与功能呈进行性退行性改变，功能 储备进行性下降，不能为疾病、手术、创 伤与康复提供最大限度的额外负担。
老年人脑组织及脑血流减少，神经元也减 少，尤其是合成神经递质的神经元丧失最为 严重，神经递质活性降低，神经系统功能储 备下降，对麻醉药敏感性增加
老年人心室僵硬度增加，顺应性降低，心 脏舒张功能减退，中等速度输液也可能会升 高心房和肺动脉压，足以破坏控制肺水的脆 弱平衡，可能产生充血性心力衰竭或肺水肿。 心排血量不会因应激而明显增加。