1-代理商区域退出申请表最新

北京远程视界集团科技有限公司

退出申请表

声明：以下内容填写必须完整并真实准确，各相关签字负责人应对自己所签署的事项负责！

申请人相关事项填写退出区域：交款金额

申请人/单位：联系电话：

申请人身份证号：联系邮箱：

经营（负责）的医院是否交接

已发奖励款金额：已发业务款金额

法定代表人（或授权

代表人）：

联系电话：

单位地址：单位座机：

退出原因（必填）：

经营及运营意见/确认

是否同意退出？是□否□

经营签字：运营（招商）签字：

部门负责人意见/确认

是否同意退出？是□否□

经营总监：运营（招商）经理：

省区/事业部意见/确认

是否同意退出？是□否□

省总签字：事业部：日期：市场支持部意见/确认

合同及《授权书》是否已收回？是□否□

签字：日期：

财务意见/确认1、代理商实际退款金额元？

2、是否收回发票或收据？是□否□签字：日期：

分管总裁审批签字：日期：

备注：1.请退款人手写签字（本人），并附发票或者收据原件及协议原件原件邮件到公司。

2.已经营医院代理商区域退出，需附经营与运营交接单进行办理。

3.无经营医院代理商区域退出，只需运营部门相关人员签字确认办理。