严重脑卒中合并多种慢性病的老年患者的麻醉管理

讨论
▪ 在这个病例麻醉过程中，我们选择羟考酮作为术后镇痛的主要药 物，这主要是羟考酮能更好地减轻内脏痛。多模式镇痛与加速康 复外科息息相关，它可以促进患者早期活动、早期康复、提高患 者舒适度。患者经过术中严密管理，手术麻醉顺利，术后安返病 房，并未出现严重并发症。
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1、术前访视与评估 该类患者术前访视与评估是行麻醉前至关重要的一步。因合并症多， 需要客观评价老年患者对麻醉手术的耐受能力，重点评估患者的心 肺脑功能，对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善 检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的 情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症 和死亡风险。
讨论
▪ 本病例患者脑血管条件极差，血压调控极度依赖容量。容量不足 可导致脑组织灌注不足，极易引发新的栓塞及脑缺血。应用 LIDCO心功能监测来指导液体的输入，同时监测心功能，保证患 者足够的血容量，避免恶性事件的发生。术中管理其次在于维持 循环的稳定，特别是避免持续低血压导致新发脑梗死。
讨论
▪ 目前对于该类患者血压的调控，建议维持在较高水平（在基础血 压的120%水平），有文献报道，与较低水平的血压控制相比， 术中维持偏高的血压可明显改善患者预后。这主要因该类患者血 流量依赖于血压，较高水平的血压可以保证脑组织有充足的血液 灌注。呼气末二氧化碳水平可以影响脑血流，在手术过程中，应 当避免过度通气，轻度的高碳酸血症是被允许的，这可以增加脑 血流量。
讨论
▪ 对于行开腹等大手术的患者，因术后疼痛感明显，建议行多模式镇痛。 多模式镇痛其作用机制各有不同，可达到互补的作用。超声引导下的神 经阻滞是目前麻醉学热点之一，具有镇痛效果好、对呼吸循环影响小等 特点，特别适用于合并其他疾病、一般情况较差的老年患者。
▪ 该患者应用超声引导下双侧腹直肌后鞘神经阻滞和阿片类药物进行联合 镇痛。考虑非甾体类药物有增加心血管事件发生的风险，该病例并未应 用。
手术过程
▪ 手术历时190 min，术中出血150 ml，尿量1000 ml，输液乳酸 林格液1600 ml、羟乙基淀粉500 ml，入PACU后观察70 min， 生命体征平稳，出现一过性躁动，考虑为药物代谢不完全、导尿 管刺激等所致。对症处理后患者一般情况好，带术后镇痛泵安返 病房。患者离室steward评分6分。术后第10天顺利出院。
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2、术中监护 脆弱脑功能患者除常规监测外，建议行有创动脉压力监测、BIS、 ScO2监测。有创动脉压力监测可以实时观察患者循环状态，同时方 便行血气分析，对患者的氧合、电解质、酸碱平衡等情况进行动态 监测。老年患者对麻醉药物敏感，其用量偏少，但是仍需维持足够 的麻醉深度。麻醉过浅可以导致患者术中知晓，也会引起BP、HR 剧烈波动，导致严重的心脑血管意外。而过度镇静可导致患者苏醒 延迟，血流动力学不稳定等。
病例介绍
▪ 颅脑MRI（图1）示左侧额、颞叶脑 软化灶，脑内多发缺血变性灶。脑 动脉MRA示：脑动脉硬化并多发狭 窄，左侧颈内动脉全程闭塞可能性 大。颈动脉MRI血管增强成像（图2） 示：颈动脉重度硬化并多发狭窄， 左侧颈内动脉闭塞可能性大。肺功 能示：轻度混合型通气功能障碍。
病例介绍
▪ 心电图示：窦性心律，多导T波双向。心脏彩超示：左室射血分数 64%。
讨论
▪ 有研究表明，BIS监测用于老年腹腔镜手术患者，能减少麻醉用药， 缩短苏醒时间及拔管时间，降低术后认知功能障碍发生率。ScO2 监测可客观地反映患者脑血流的变化情况，及时发现问题。当 ScO2下降超过20%时，就需要警惕术中发生脑卒中的可能。
讨论
3、术中管理要点 脆弱脑功能患者术中管理首先为脑血流的维持。容量是围术期保证 脆弱脑功能患者安全的基础。行胃肠道手术的患者，常常因为禁饮 禁食、胃肠道准备、胃肠道症状等，导致血容量减少，加之麻醉诱 导后血管扩张，加重患者容量不足。老年患者因高血压、糖尿病等 影响，动脉弹性下降，脑血流调节能力灌注方面发挥重要作用。
▪ 麻醉维持过程中，给予七氟醚1.5%吸入，瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1泵 入，输液加温仪持续加温至38℃，同时持续监测患者有创动脉压力， SpO2、心电监护、体温、脑电双频谱指数（BIS）、呼气末二氧化碳分 压（PETCO2）、双侧ScO2。
手术过程
▪ 术中患者有创动脉压力维持在140～160/60～80 mmHg，双侧 ScO2维持在60%以上，BIS监测指数维持在40～50之间，给连续 心排监测无异常，体温维持在35.5～36.5 ℃，PETCO2维持在 36～40 mmHg。手术结束前30 min，给予患者5 mg羟考酮。 术后镇痛泵给予20 mg羟考酮与生理盐水配制100 ml。
▪ 患者拟在静吸复合全身麻醉+神经阻滞下行腹腔镜下胃癌根治术。
病例介绍
▪ 入室后，常规监测患者无创血压（NIBP）、心率（HR）以及脉 搏血氧饱和度（SpO2），血压（BP）165/78 mmHg，HR 65 次/min，SpO2 96%，同时监测患者脑氧饱和度（ScO2），左侧 ScO2 56%，右侧ScO2 58%。局部麻醉下行左桡动脉置管，行有 创动脉压力及LIDCO连续心排监测。
手术过程
▪ 静脉快速诱导给予患者丙泊酚90 mg，舒芬太尼20 μg，顺式阿曲库铵 20 mg，地塞米松5 mg，利多卡因40 mg，诱导过程中，同时给予甲 氧明5 μg·kg-1·min-1持续泵入。诱导过程顺利，患者循环状况无明显变 化，行双侧腹直肌后鞘神经阻滞，给予0.375%罗哌卡因40 ml。
严重脑卒中合 并多种慢性病 的老年患者麻 醉管理
副标题
前言
▪ 随着我国进入老龄化社会，麻醉医生将面临越来越多的挑战。脑 卒中患者进行手术麻醉时，应多方位考虑患者全身状况，术中采 用合理的麻醉策略和特殊监测技术，做到合理的容量，平稳的循 环，舒适的镇痛，避免脑卒中的发生。
病例介绍
▪ 患者，男，69岁，身高168 cm，体质量80 kg，因“上腹痛半年”， 以“胃癌”入院。患者一般情况差，平日生活不能自理，既往高血压病 史20余年，糖尿病病史10余年，冠心病病史6年，具体控制情况不详。 脑梗死病史10余年。
讨论
▪ 脑卒中是世界范围内仅次于冠心病与癌症的第3位死亡原因，目前 是在我国致残率第一、致死率第二的高发疾病，给家庭和社会带 来沉重的经济负担。随着人们生活水平提高，预期寿命延长，越 来越多高龄患者接受手术，这对麻醉科的发展和围术期安全带来 挑战。
讨论
▪ 本病例为严重的脆弱脑功能患者，合并症多，病情复杂严重，手 术范围大，围术期再次出现脑栓塞风险极高，麻醉风险极大。如 处理不当，围术期再次发生严重心脑血管意外，则对患者造成二 次打击，后果非常严重。因此，在临床工作中，如何处理此类患 者，掌握麻醉要点，显得极为重要。
▪ 查体：神志清，精神可，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，余颅神经（－）。 右上肢肌力0级，右下肢肌力4级，右侧肢体肌张力增高，左侧肌力、肌 张力正常。床旁憋气试验22 s。颈部超声示双侧颈动脉硬化并斑块形成、 左侧颈内动脉闭塞、右侧椎动脉探查欠清，TCD示：多发脑血管狭窄及 闭塞可能。颅脑CT示：脑内多发腔隙性脑梗死，左侧颞顶叶软化灶。