医疗救助审批表
城乡困难群众医疗救助申请审批表
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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
最新特困、医疗救助审批表
编号：单位：元
北京市城乡特困人员医疗救助申请审批表
街道（乡镇）名称：就诊类别：（门诊救助 住院救助）社区居（村）委会：注： 1.“身份类别”指申请人属“三无、病残知青、精减退职老职工、不享受医保、享受医保、享受失业保险期医疗待遇”等项目中的一种人员（可简称三无、知青、精减、不享受、享受、失业）;
3. 家庭户口地址是指低保证所填写的家庭户口地址；
4. 凡享受基本医疗保险、补充医疗保险、一老一小大病医疗保险、无业人员大病医疗保险或失业保险医疗待遇等人员须提交相关医疗保险待遇证明。
2. 此表填写一式三份，区县民政局、街道(乡镇)民政科、社保所各一份;。
(表十四)宝塔区城乡医疗门诊救助申请审批表
申请人姓名
性别
年龄
与户主关系
患者一寸照片
户主姓名
性别
年龄
家庭类别
户口所在地
家庭人口
联系方式
家庭详细住址
患者身份证号
病种
医疗费支出总计
个人实际负担医疗费
民政部门拟救助金额
乡镇（街道办）审核意见
通过入户核查、民主会议研究、张榜公示等形式，经会议研究，同意申报该同志
享受医疗救助。
审核人：乡镇（街道办)盖章
民政站长：主要领导：
年月日
区民政部门审批意见
经年月日办公会议研究，该同志符合医疗救助条件，
同意救助元。
区低保办（盖章）区民政局（盖章）
负责人：负责人：
年（低保办）、乡镇（街道办）民政工作站各一份。
城乡医疗救助申请审批表
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
佛山市南海区城乡特困居民医疗救助审批表
助原因
村（居）核对结算单据后填写
治疗
总费用
（元）
医保
报销
（元）
不纳入医保报销费用（元）
其他报销机构名称
其他
报销
（元）
自付
部份
属医保
（元）
村（居）委会
初审意见
经办人签名： 审核人签名：
(盖章)
年 月 日
社会管理处意见
镇（街）意见
经办人签名：
审核人签名：
(盖章)
年 月 日
同意救助金额元，已累计救助金额
元。
经办人签名：
审核人签名：
（盖章）
年 月 日
佛山市南海区城乡特困居民医疗救助审批表
镇村（居）
申请人
姓名
年龄
性别
身份证号码
户主姓名
与救助对象关系
身份证号码
户籍性质
□农
Байду номын сангаас□非农
户籍地址
申请救助
对象类别
□低保 □五保
□城镇“三无” □临界家庭
申请救助
项目
□住院救助 □医前救助
□门诊救助
就诊医院名称
所患疾病名称
地域所属
□区内
□区外
门诊病种类别
□门诊一类 □门诊二类
甘肃省农村医疗救助申请审批表
类
别
五保户、孤儿、 低保户、计生两户、其他困难群众
患者姓名 基本情况 总费用 村委会意见：
患病名称
治疗医院
新农合补贴
自付费用 乡镇政府审核意见：
负责人： 年
公 章 Байду номын сангаас 日
负责人： 年
公 章 月 日
县民政局 审批意见 年 月 日
救 助 对 象 需 提 供 下 列 材 料
1、农村合作医疗住院费用报销补偿表原件； 2、住院费用结算单复印件（加盖县合管办公章）； 3、出院证或诊断证明复印件； 4、如在外地住院治疗的还应提供转院证、打工证明、探亲证明复印件； 5、户口本原件； 6、户主（或家庭成员）身份证原件； 7、户主（或家庭成员）一寸照片一张； 9、如救助对象为五保户、孤儿、农村低保户、独生子女领证户、二女结扎户的应提供五保 证、儿童福利证、农村低保证、独生子女证、两女户光荣证原件。 10、“一折通”原件。
重特大疾病医疗救助申请审批表
申报单位： 申请人姓名 家庭住址 身份证号码 患何种疾病 就医医院 申报总金 额(元) 社区（村委 会）公示 核实情况 （公章） 年 月 日 申报总金 额(元) 办事处 （乡镇） 初审情况 （公章） 年 月 日 申报总金 额(元) 救助比 例(%) 同意救助金额(元) 救助比 例(%) 初审救助金 额(元) 性别 年龄 时间：20 属别 社区（村） 组 年 月 日
困难群众重特大疾病医疗救助申请审批表
时间：20 年 月 日
道办事处（乡镇）
社区（村）
Байду номын сангаас
组
（公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日
审核同意给予医疗救助
元。
（公章） 年 月 日
局、乡镇（街道办事处）民政所各存一份。
街道办事处（乡镇） 低保（五保） 证号码 入院时间 住院的医疗费用（元） 救助比 例(%) 核实救助金 额(元)
出院时间
已报销金额(元)
核实人签名：
初审人签名：
区民政局 审批意见
经审核同意给予医疗救助
元。
（公章） 年 月 日 附件：1、医药费发票 张； 2、身份证复印件。 说明：1、本表一式二份，区民政局、乡镇（街道办事处）民政所各存一份。
《建档立卡户医疗救助申请审批表》
《建档立卡户医疗救助申请审批表》摘要：一、概述建档立卡户医疗救助申请审批表的目的和意义二、分析建档立卡户医疗救助申请审批表的填写要求1.个人信息填写2.家庭成员信息填写3.医疗救助申请事项填写4.救助标准及金额填写三、注意事项及常见问题解答四、总结建档立卡户医疗救助申请审批表的重要性及实用性正文：建档立卡户医疗救助申请审批表是助力我国贫困人口解决看病贵、看病难问题的重要工具。
通过对这篇文章的阅读，你将了解到审批表的填写要求、注意事项及其实用性。
一、概述建档立卡户医疗救助申请审批表的目的和意义建档立卡户医疗救助申请审批表是为了确保国家扶贫政策落到实处，让贫困群众真正受益。
通过审批表的填写，各级政府部门可以全面了解贫困群众的医疗救助需求，有效提高医疗救助工作的针对性和精准度。
二、分析建档立卡户医疗救助申请审批表的填写要求1.个人信息填写申请人需详细填写姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等基本信息。
此外，还需注明申请人所属乡镇、行政村及家庭住址。
2.家庭成员信息填写申请人需列出家庭成员的基本信息，包括姓名、与申请人的关系、年龄、健康状况等。
家庭成员的医疗救助需求也是审批表的重要内容。
3.医疗救助申请事项填写在此部分，申请人需明确提出救助需求，如住院费用、特殊疾病门诊费用、慢性病门诊费用等。
同时，需注明申请救助的医疗机构名称、救治时间等。
4.救助标准及金额填写根据相关政策，申请人需填写救助标准及金额。
救助标准包括按比例救助、封顶线救助等，金额需根据实际医疗费用及救助比例计算。
三、注意事项及常见问题解答1.填写审批表时，务必保证信息真实、准确、完整。
2.如有家庭成员患有特殊疾病或慢性病，请务必注明病种及救治需求。
3.申请救助的医疗机构需具备相应资质，申请人可向当地卫生部门咨询相关信息。
4.审批表需经过相关部门审批，审批通过后，救助资金将及时发放至申请人账户。
四、总结建档立卡户医疗救助申请审批表的重要性及实用性建档立卡户医疗救助申请审批表是贫困群众获得医疗救助的重要途径。
医疗救助申请表
医疗救 助申请审批表
街道居委会
病人姓名
性别
出生
年月
月收入（元）
居住地址
户口地址
对象类别
身份证号码
疾病名称
医疗费总支出（元）
医保或劳保
报销金额（元）
单 位
名 称
单位帮困金额（元）
社会帮困
金额（元）自负金额Leabharlann 元）家庭成员简况姓名
称谓
工 作 单 位
月收入（元）
申请事由
申请人： 年 月 日
街道社会
救助管理所
初审意见
经办人：
年 月 日
街道社会救助管理所所长审核意见
（社会救助管理所盖章）
年 月 日
街道办事处分管领导批准意见
（街道办事处盖章）
年 月 日
附件二
年 月街道医疗救助明细表（定期定量救济对象/市/区）
日期：
序号
姓名
居委
年龄
性别
家庭类型
疾病类型
医保情况
初审自负金额
建议救助金额
医保审核自费金额
批准
金额
男
女
定期定量救济对象
低保家庭
低收入家庭
其他家庭
尿毒症
癌症
精神病
其他大重病
医保对象
非医保对象
合计
附件三年 月街道医疗救助汇总表
日期：
街道
救助人数
拨款金额
定期定量
救济对象
低保家庭
低收入家庭
合计
定期定量
救济对象
低保家庭
低收入家庭
合计
静安寺
曹家渡
南京西路
江宁路
石门二路
累计
医疗救助审批表
我的家庭情况具体如下：
本人现申请太原市城市医疗救助申请，所提供材料属实，如有隐瞒愿承担一切后果。现提出申请，望相关部门给予批准。
姓名
性别
年龄
身份证号
所患病种
就诊医院
就诊时间
保险类别
（职工医保居民医保新农合）
救助类别
（低保、五保、优抚、因病致贫）
个人自付费用总金额
救助比例
救助金额
家庭地址
联系电话
居（村）
委会
审查
意见
负责人：年月日
街道
（乡镇）审核
意见
负责人：年月日
区民政
局评审
组审批
意见
经评审组评审，决定对大病救助元。
年月日
杏花岭区城（乡）医疗救助审批表
申请人：赵太萍
年月日
城乡医疗救助申请审批表.docx
XX县城乡医疗救助申请审批表
填表说明及要求:
1、申请者必须用钢笔（签字笔）正楷如实填写本表，并附以下材料：
①申请书；
②户口簿、身份证复印件；
③低保证（五保证）、建档立卡贫困户
④疾病诊断书或医疗病历资料；
⑤医疗费用原始收据或农合办出具的原始医疗补偿表（加盖农合办公章）或医保中心出具的城乡居民医疗保险基金结算单（加盖医保中心公章）或大病保险二次补偿费用结算单；
⑥患者本人农商银行账号复印件,使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明。
2、对象属别：特困供养人员，低保户，建档立卡贫困
户，低收入人员，其它特殊困难人员。
农村医疗救助审批表
乡（镇） 户主 姓名 家庭 人口 性别 村 出生 日期 家庭类别 照片 身份证号 耕地面积 种植业 亩 家 庭 收 入 情 况 养殖业 劳务 赡养费 其它 合计 姓名 性别 与户主关系 出生日期 身体状况 成 员 情 况
缴纳农村合作医疗基金额 医疗救助标准 提供相关材料是否齐全
合作医疗补助金额 医疗救助金额 公示起止日期
申请人 户口所 在地村 民委员 会调查 情况及 意见 负责人签字： 年 （公章） 月 日
申请人 户口所 在地乡 （镇）人 民政府 调查核 实及初 审意见 负责人签字： 年 （公章） 月 日
县民 政部 门审 批意 见 负责人签字： 年 （公章） 月 日
注： 1、家庭类别栏：填五保户、低保户（低收入）、其它。 2、身体状况栏：健康、残疾（注明残疾等级）、如有疾病需填写疾病名称。 3、医疗救助标准栏及以下各栏由村委会、乡（镇）人民政府、民政部门填写。 4、相关证明材料：医疗诊断书、医疗费收据、必要的病史材料、参加合作医疗按 规定领取的合作 医疗补助凭证、社会互助帮困情况证明、村民代表会议记录等。
农村医疗救助申请审批表户主姓名性别家庭类别照片家庭人口身份证号种植业耕地面积种植项目经济收入养殖业劳务赡养费其它合计姓名性别与户主关系出生日期身体状况医药费支出缴纳农村合作医疗基金额合作医疗补助金额医疗救助标准医疗救助金额提供相关材料是否齐全公示起止日期出生日期公章公章申请人民委员会调查意见负责人签字
城乡医疗救助申请审批表(2016样表)
乡(镇)单位 审查意见 乡（镇）单位负责人签字： （公章） 年 月 日
县民政局 审批意见 分管领导： 局长：
经办人 （交表人）
交表时间 城乡医疗救助申请必备材料
年 月 日
备
注
一、城乡医疗救助申请审批表（社区、村、乡（镇）意见并盖公章）；二、申请救助人员申 请书；三、乡（镇）人民政府、单位出具的享受农村五保、城乡低保的证明(在最低生活保障信 息系统网络版中打印）加盖鲜章；四、出院证原件,发票病人留存联原件，新农合报销凭证原件 或居民医保出院结算单原件(加盖鲜章）；五、申请救助人身份证、农村信用社银行卡（复印在 同一张A4纸上），户口薄（主页及病人内页）复印件；六、以上材料均由乡（镇）人民政府统一 上报县民政局。
**县城乡医疗救助申请审批表
票据日期：
申请人 身份证号 居住住址
人员类别
合规医疗 总费用 基本医疗保险 个人负担合规 已报销金额 医疗费用 保险公司 报销金额 符合民政救助别
月
日
年龄
户口性质：
民族
照片
(社区) 村委会 意 见 社区、村委会负责人签字： （公章） 年 月 日
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乡镇人民政府 （街道）或单 位审核意见
审核人签字：
年 月 日（公章）
县民政局审批 意见
负责人签字：
年月
《此表由乡镇（街道）民政办统一汇总上报》
日（公章）
申报城乡医疗救助有关情况说明
一、填表说明 1、此表中的内容，由申报对象填写完整，相关资料由申报对象提供。
2、申请审批表中相关单位意见，由相关人员提出意见并加盖公章。 二、申报对象必须提供的资料
相
三、申报程序
关
资
1、由户主（申请人）书面向所在乡镇（街道）社会救助服务窗口提出申请， 料
提供相关资料；
请
靠
2、乡镇（街道）社会救助服务窗口负责人员审核，发放《城乡医疗救助申请 此
审批表》，填写和整理好资料后报乡镇（街道）民政办；
边
装
3、乡镇（街道）民政办复核，签字盖章，填写汇总表，把个人《城乡医疗救 订
桂阳县城乡医疗救助申请审批表
乡镇（街道）或单位名称：
户主姓名 (申请人)
姓别
身份证号码
家庭人口
详细家庭住址
户主农户代码 (农村居民填写)
户主开户银行
城镇居民：邮政储蓄银行 农村居民：农村信用社
家庭类别
农村五保户、城镇“三无人员”或孤儿(
)；低保户（
）; 计生对象（
）；其它困难对象（ ）
患病者姓名
与户主
助申请审批表》和本辖区内所有申请人员汇总表，上报县民政局；
4、县民政局审核审批，送县财政局拨付救助金到救助对象存折或乡镇（街 道）民政办。
四、申报审批时间1、救助对象来自报时间：住院救助为出院后三个月内；
2、乡镇（街道）上报时间：每季度第2个月底前（2、5、8、11月）；
3、县民政局审批时间：每季度第3个月（3、6、9、12月）。
1、申请人书面申请书1份；2、户主（申请人）和患病者的第二代居民身份 证复印件和户口薄复印件各1张；3、城镇低保证、农村五保供养证、农村低 保证、计划生育证或残疾证复印件1张；4、领取新农村合作医疗或城镇医疗 保险补助凭据原件（复印件须加盖补助单位公章）1张；5、县及县以上医院 病历诊断书、住院证或出院证或其它病历复印件1张；6、 农村申请者提供当 地财政粮食直补农户代码(填入审批表中)和银行存折复印件1张，城市申请者 提供指定开户银行存折复印件1张；7、县及县以上医疗费用收款收据复印 件；8、其他困难证明资料。
姓别
(申请 人)关
系
身份证号码
联系电话
银行账号
户口类别 非农户口（ ）；农业户口（ ）
患病类型
总医疗 费用 (元)
合作医 疗或医 保补偿
(元)
保险公 司大病 保险赔
付 （元）
个人承 担费用
(元)
患病类型
儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植(尿毒症）、恶性 肿瘤、重性精神病、艾滋病、 其他重大疾病（ 白血病等 ）；普通疾病。