医疗救助审批表

姓别
(申请 人)关
系
身份证号码
联系电话
银行账号
户口类别 非农户口（ ）；农业户口（ ）
患病类型
总医疗 费用 (元)
合作医 疗或医 保补偿
(元)
保险公 司大病 保险赔
付 （元）
个人承 担费用
(元)
患病类型
儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植(尿毒症）、恶性 肿瘤、重性精神病、艾滋病、 其他重大疾病（ 白血病等 ）；普通疾病。
1、申请人书面申请书1份；2、户主（申请人）和患病者的第二代居民身份 证复印件和户口薄复印件各1张；3、城镇低保证、农村五保供养证、农村低 保证、计划生育证或残疾证复印件1张；4、领取新农村合作医疗或城镇医疗 保险补助凭据原件（复印件须加盖补助单位公章）1张；5、县及县以上医院 病历诊断书、住院证或出院证或其它病历复印件1张；6、 农村申请者提供当 地财政粮食直补农户代码(填入审批表中)和银行存折复印件1张，城市申请者 提供指定开户银行存折复印件1张；7、县及县以上医疗费用收款收据复印 件；8、其他困难证明资料。
桂阳县城乡医疗救助申请审批表
乡镇（街道）或单位名称：
户主姓名 (申请人)
姓别
身份证号码
家庭人口
详细家庭住址
户主农户代码 (农村居民填写)
户主开户银行
城镇居民：邮政储蓄银行 农村居民：农村信用社
家庭类别
农村五保户、城镇“三无人员”或孤儿(
)；低保户（
）; 计生对象（
Baidu Nhomakorabea
）；其它困难对象（ ）
患病者姓名
与户主
相
三、申报程序
关
资
1、由户主（申请人）书面向所在乡镇（街道）社会救助服务窗口提出申请， 料
提供相关资料；
请
靠
2、乡镇（街道）社会救助服务窗口负责人员审核，发放《城乡医疗救助申请 此
审批表》，填写和整理好资料后报乡镇（街道）民政办；
边
装
3、乡镇（街道）民政办复核，签字盖章，填写汇总表，把个人《城乡医疗救 订
助申请审批表》和本辖区内所有申请人员汇总表，上报县民政局；
4、县民政局审核审批，送县财政局拨付救助金到救助对象存折或乡镇（街 道）民政办。
四、申报审批时间
1、救助对象申报时间：住院救助为出院后三个月内；
2、乡镇（街道）上报时间：每季度第2个月底前（2、5、8、11月）；
3、县民政局审批时间：每季度第3个月（3、6、9、12月）。
乡镇人民政府 （街道）或单 位审核意见
审核人签字：
年 月 日（公章）
县民政局审批 意见
负责人签字：
年月
《此表由乡镇（街道）民政办统一汇总上报》
日（公章）
申报城乡医疗救助有关情况说明
一、填表说明 1、此表中的内容，由申报对象填写完整，相关资料由申报对象提供。
2、申请审批表中相关单位意见，由相关人员提出意见并加盖公章。 二、申报对象必须提供的资料