糖尿病评估表

糖尿病患者生活质量量表

糖尿病患者生活质量量表
背景
糖尿病是一种常见的慢性疾病，对患者的生活质量有着重要影响。

评估糖尿病患者的生活质量可以帮助医生了解他们的身心状况，并为治疗方案的制定提供参考。

本文档介绍了一份糖尿病患者生活
质量量表的设计和使用方法。

量表设计
目的
本量表的目的是评估糖尿病患者在日常生活中的身体状况、心
理状况和社交互动等方面的生活质量。

量表内容
本量表包含以下几个方面的评估指标：
1. 身体健康：评估患者的体力状况、体重控制、血糖稳定性等方面。

2. 心理健康：评估患者的焦虑、抑郁、压力等方面。

3. 社交互动：评估患者的社交活动参与度、家庭关系、社区支持等方面。

4. 生活满意度：评估患者对自己的生活满意程度和幸福感。

量表使用方法
1. 量表的使用对象是已经被诊断为糖尿病的患者。

2. 患者需根据自己的真实情况对各项指标进行评分，评分范围一般为1-5分，分值越高表示生活质量越好。

3. 评估过程可由医生、护士或专业研究人员完成，也可要求患者自行填写。

4. 填写或评估过程应确保隐私和保密性，以鼓励患者提供真实和准确的反馈。

5. 评估结果可用于个体化治疗方案的制定，以提高患者的生活质量。

总结
糖尿病患者生活质量量表是一种帮助评估糖尿病患者生活质量的工具。

通过衡量患者的身体健康、心理健康、社交互动和生活满意度等方面的指标，可以更好地了解患者的状况，并为治疗方案的制定提供参考。

在使用量表时，应确保评估过程的隐私和保密性，以保证患者提供真实和准确的反馈。

中国糖尿病控制状况评价量表

中国糖尿病控制状况评价量表(Control Status Scale for Diabeties，CSSD70) 模块一糖尿病及并发症症状(得分: )1.与诊断时相比，现在你三多一少症状有否增加?(多饮、多食、多尿、体重减少)2.你是否有皮肤比以前明显粗糙，颜色变暗并出现色素斑?3.当你的手或脚出现伤口时，是否比以前愈合缓慢?4.你是否在平常走路时突然感到小腿一阵一阵地疼痛?以致不能正常行走?5.你是否感觉看东西较以前模糊?6.你排出的尿液是否有许多泡沫?7.你是否有手脚麻木、忽冷忽热、刺痛的感觉?8.你有腹泻或便秘吗?9.你突然站起来时，是否感到头晕，眼前发黑?10.你是否有过尿失禁?11.在性生活时你是否有力不从心或毫无兴趣的感觉?注:本模块的答案分“从不、有点、不明显、明显、非常明显”五种程度模块二生活习惯(得分: )12.你是否感到因糖尿病而情绪低落或激动?13.你是否会购买血糖仪，或其他与糖尿病有关的保健品、书籍、资料等?14.你是否与家人或好友讨论你的病情、感受和糖尿病方面的医学信息?15.你是否在吸烟或喝烈性酒?16.你按照营养师的建议，合理分配三餐的热量和营养成分吗?17.你用美味的菜卤、菜汤拌饭吃吗?18.你是否在独自一个人的时候吃甜食，或油炸和高热量的食品(如可乐、汉堡等)?19.你是否经常外出吃饭或赴宴?20.你是否会因为工作、学习太忙而延误了用餐时间?21.你在睡觉前吃夜点心吗?22.你是否坚持做有规律的适量运动?23.你是否会空腹运动或在睡觉前1个小时左右做运动吗?24.你在运动时会监测自己的心率，或注意天气、环境和时间吗?25.你从事如跳绳、打篮球、游泳等大强度的运动锻炼吗?26.你会利用如上下班、上下楼等机会做运动吗?注:本，模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块三治疗情况(得分: )27.你是否在寻求秘方、偏方来根治糖尿病?28.你是否会根据自我感觉来调整药物的使用方法?29.你是否会忘记按时吃口服降糖药或注射胰岛素?30.你是否会讲不清楚自己吃的是什么糖尿病药?31.你在服口服降糖药或注射胰岛素后，是否有头晕、心慌、出冷汗的感觉?32.你是在餐前30分钟使用磺脲类口服降糖药和胰岛素吗?33.你在餐中服用双胍类口服降糖药吗?34.你在吃第一口饭时服用糖苷酶抑制剂类口服降糖药吗?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块四生存技能(得分: )35.你愿意参加与糖尿病教育有关的学习班或讲座吗?36.你会定期花一些时间来记录和分析某个阶段糖尿病的控制情况吗?37.你是否随身携带糖尿病的标识或疾病介绍卡?38.你是否等到别人告诉后，才知道自己已经发生了低血糖?39.你是否会随身携带糖块或食物，以防低血糖的发生?40.你在服药或注射胰岛素前是否检查药名和生产日期?41.你身体上注射胰岛素的部位有红肿硬结吗?42.你每天对自己的双脚进行检查吗?43.你穿鞋前是否检查一下鞋内有无异物?44.你是否会用鸡眼膏来对付自己脚上的老茧?45.你需要他人帮你注射胰岛素或测毛细血糖吗?46.你是否会根据自我血糖监测结果来适当调整饮食和运动计划?47.你每个月检查空腹或餐后2小时血糖吗?48.你每个季度检查糖化血红蛋白吗?49.你每年到医院检查各种慢性并发症指标吗(如尿微量蛋白、肝、肾功能、血脂、血压、眼底、神经功能)?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块五糖尿病治疗目标(得分: )50.血糖水平一直控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白在7%以下，这个目标对我来说:51.能够自由从事工作、学习和社交活动，尽可能地少受糖尿病及其治疗的影响，这对我来说:52.避免产生低血糖，即使是非常轻微的低血糖反应，这对我来说:53.避免糖尿病慢性并发症的出现、阻止其发展，这对我来说:54.能够灵活地选择食物，决定进食数量及用餐时间，这对我来说:55.将糖尿病控制好，从而可以减少测血糖次数，这对我来说:56.控制好病情，能使自己看上去不像糖尿病患者，这对我来说:注:本模块的答案分“非常重要、相当重要、较重要、较不重要、完全不重要”五种程度。

糖尿病患者自我效能评估表

糖尿病患者自我效能评估表引言糖尿病是一种慢性疾病，对患者的生活和健康状况有着显著影响。

为了了解糖尿病患者对自身疾病管理的信心和能力，开发糖尿病患者自我效能评估表是十分必要的。

本文档旨在介绍一种简单且有效的糖尿病患者自我效能评估表。

自我效能评估表内容糖尿病患者自我效能评估表旨在评估患者在自我管理糖尿病方面的信心和能力。

以下是该评估表的内容：1.血糖监测：患者如何自主地进行血糖监测，包括使用血糖仪器和解读测试结果的能力。

1.血糖监测：患者如何自主地进行血糖监测，包括使用血糖仪器和解读测试结果的能力。

2.饮食管理：患者如何根据医嘱和饮食指南控制自己的饮食，包括了解食物的碳水化合物含量和选择健康的饮食。

3.药物管理：患者如何准确地按时服用处方药物，并遵循医嘱的用药规定。

4.锻炼计划：患者如何制定并坚持自己的锻炼计划，包括进行适当的有氧运动和力量训练。

5.应对应急情况：患者如何应对糖尿病紧急情况，包括低血糖和高血糖的处理方法以及紧急联络医疗服务的能力。

糖尿病患者(ADA标准)评分表(2023年版)

糖尿病患者(ADA标准)评分表(2023年版) 1. 患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 诊断日期：2. 血糖控制评分- FPG值（空腹血糖）：- 低于110 mg/dL = 0分- 110-126 mg/dL = 1分- 高于126 mg/dL = 2分- 2小时PG值（餐后2小时血糖）：- 低于140 mg/dL = 0分- 140-200 mg/dL = 1分- 高于200 mg/dL = 2分- 血糖波动性：- 较稳定 = 0分- 不稳定 = 1分- A1c值：- 低于7% = 0分- 7-8% = 1分- 高于8% = 2分- 总分：{总分}3. 血压控制评分- 收缩压：- 低于120 mmHg = 0分- 120-140 mmHg = 1分- 高于140 mmHg = 2分- 舒张压：- 低于80 mmHg = 0分- 80-90 mmHg = 1分- 高于90 mmHg = 2分- 总分：{总分}4. 血脂控制评分- 总胆固醇：- 低于200 mg/dL = 0分- 200-239 mg/dL = 1分- 高于239 mg/dL = 2分- 甘油三酯：- 低于150 mg/dL = 0分- 150-199 mg/dL = 1分- 高于199 mg/dL = 2分- HDL胆固醇：- 男性：高于40 mg/dL = 0分，低于40 mg/dL = 2分- 女性：高于50 mg/dL = 0分，低于50 mg/dL = 2分- LDL胆固醇：- 低于100 mg/dL = 0分- 100-129 mg/dL = 1分- 高于129 mg/dL = 2分- 总分：{总分}总评分：{总评分}注意：- 总评分低于5分为优秀控制，5-15分为一般控制，高于15分为不良控制。

- 以上评分表仅为参考，具体治疗方案请遵循医生的建议。

糖尿病患者综合评估分类表

C类标准
1、年龄大于61——65岁；
2、病程小于8年；
3、治疗状态：a、正规治疗，胰岛素用量小于35单位或使用多种降糖药物，空腹血糖小
于7.5mmol/L，餐后糖小于11 mmol/L；
b、未正规治疗，只服用中药和保健品，空腹血糖小于8mmol/L，餐后血糖
小于12 mmol/L；
4、血糖水平：糖化血红蛋白小于7.5%
5、并发症：无并发症症状。
B类标准
1、年龄小于60岁；
2、病程少于6年；
3、治疗方法：a、胰岛素用量小于20单位或降糖药物正规治疗；
b、未正规治疗，但注意饮食和运动；
4、血糖水平：a、糖化血红蛋白小于7.0%。
b、空腹血糖小于7mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L；
5、并发症：神经系统和眼睛有轻微并发症症状，无冠心病、肾病等并发症。
糖尿病患者综合评估分类表
编号：日期：年月日
姓名
性别
出生
年月
电话
血压
胆固醇
甘油三酯
身高
Байду номын сангаас体重
最重体重
A类标准
1、年龄小于50岁；
2、病程少于3年；
3、治疗方法：a、胰岛素用量小于15单位、降糖药物正规治疗；
b、未正规治疗，但注意饮食和运动；
4、血糖水平：a、糖化血红蛋白小于7.0%。
b、空腹血糖小于7mmol/L，餐后血糖小于10 mmol/L；
5、并发症：有轻微并发症症状，无严重冠心病、肾病。
D类标准
1、年龄大于66——70岁；
2、病程超过8年；
3、治疗状态：a、正规治疗，胰岛素用量小于40单位或使用多种降糖药物，空腹血糖小
于8mmol/L，餐后糖小于12 mmol/L；

糖尿病症状积分表

附件2（一）评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。

1.疾病疗效判定标准显效：住院期间，中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。

有效：住院期间，中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准（随访中，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准）。

无效：住院期间，中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准（随访中，三个月后糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准）。

2.主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%（随访中，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%）。

有效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准（随访中，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准）。

无效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准（随访中，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准）。

注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。

3.中医证候疗效判定方法显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。

按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%。

（二）评价方法1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失：疗前患有的症状消失，积分为零。

糖尿病患者自我管理评估表

脑卒中：
□无
脑出血
脑梗塞
低血糖史：无 □有
糖尿病足： □无有
神经卒中
既往史
疾病
肾脏病痛风
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
结核病肿瘤
甲状腺疾病
肝部疾病（乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精肝、肝硬化）
手术
其他 □无
有名称：
时间：
二、重点指标评估标评估
1 自测血糖自测
□ ＞3 次
□ ＜3 次
□无
1.HbA1c（每三个月） □ ＞5 次
□ ＜5 次
□无
2.肝功（半年）
□有
□无
2 化验
3.肾功（半年） 4.血脂（半年）
□有 □有
□无 □无
5.血常规（半年）
□有
□无
6.尿常规（半年）低血糖事件
□有
□无
□有 □无
低血糖频率/程度
3 低血糖能辨识低血糖症状
次/天、周、月、年偶尔发生症状：□轻有意识到低血糖，能马上处理
□中无法清楚思考，适当的控制自己的身体，必需停止手边必需做的事，但仍可自行处理低血糖
□重自己无能力处理低血糖，须由旁人协助时段：□早餐前 □午餐前 □晚餐前 □睡前
□早餐后 □午餐后 □晚餐后 □半夜 □是 □否 □不知道
能立即处理低血糖症 □是
状
能预防低血糖发生
□是
□否 □否
□不知道 □不知道
一、基本资料
姓名：
性别：
年龄：
电话：
主治医师：
责任照护师：
药物过敏史 □无
□有药物名称：
吸烟史
□从不吸烟 □吸烟每日吸烟( )支

糖尿病患者入院评估表

糖尿病患者入院评估表
床号姓名性别年龄入院日期
民族职业文化程度医疗承担：公费医保自费
身体状况
身高cm 体重kg 血压mmHg 体型
患病历史（年/月）是否有家族史：是□否□
一般情况
对糖尿病了解程度了解□了解一点□不了解□
用药方式口服□注射□口服+注射□无（如口服服用药物）对目前使用药品特点了解□了解一点□不了解□
对药物副作用反应了解□了解一点□不了解□
是否会注射胰岛素会□不会□胰岛素治疗年，胰岛素类型
生活方式
爱吃及吃的多的食物油炸食物□甜品□干果□蔬菜□肉□水果□爱喝的及喝的多的饮品（加糖是□否□）奶□豆浆□茶□咖啡□果
汁□碳酸饮料□
运动是□否□如是，项目为：散步□太极□舞蹈□爬山□其他
运动频率：每周次，每次时间
吸烟是□否□
饮酒是□否□
并发症评估
是否有冠心病□心肌梗死□高血压□
是否有糖尿病视网膜病变是□否□
是否有糖尿病肾病是□否□
是否有糖尿病低血糖发生曾经有□否□如有，发生次数
是否有神经病变发生手足麻木□肢体麻木□间隙性跛行□
护士签名患者（或家属）签名日期。

内分泌系统--糖尿病患者量表

糖尿病患者生存质量特异性量表填表说明为了全面评价糖尿病患者的健康状况（比如身体,心理健康以及时性社会关系另围环境等方面的良好适应状态），为了评价医疗措施（如健康教育的效果, 药物治疗的效果等）对患者健康状况的影响,我们用世界卫生组织（WHO）时健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表.表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受和问题”总的来讲糖尿病对你的健康损害有多大"它下面有5个按等级排列的候选项目“根本没损害有点损害有损害（中度）很损害极度损害”，如果您认为糖尿病对您健康损害极大，就在“极度损害”下的灯处打Y,如果您认为它有点损害就在“有点损害”下的，•处打他注意:所有问题都只针对最近两周您的感受.感谢您的配合与支持！一，糖尿病对生理功能的影响D1,G1.总的来讲।糖尿病对您的健康损害有多大根本没损害①有点损害②有损害（中度）③很损害④极度损害⑤ D1.F1.1您经常有皮肤瘙痒，肢体麻木,疼痛等身体不舒适的感觉吗根本没有① 偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤ D1.F1.2身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰根本没干扰①有点干扰②有干扰（中度）③很干扰④极大干扰⑤ DIF2.1您是否感觉看东西越来越困难根本没有① 偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑸ D1.F2-2视力的下降对您的日常生活有多大影响根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤ D1.F3.1您是否感觉听清别人讲话越来越困难根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤ D1.F3.2听力的下降对您的日常生活有多大的影响根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤D1.F4您是否常感到胸痛，胸闷和心悸根本没有①偶尔有②有（约一半-时间）③经常有④总是有⑤D1.F5.1您是否感到皮肤和脚很容易感染根本不①偶尔有②有（约，半时间）③经常有④总是有⑤D1.F5.2皮肤和脚的感染对您的生活有多大影晌根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤D1.F6您是否觉得对外界事物的反应能力下降了根本没下降①有点下降②下降了（中度）③下降很大④下降极大⑤D1.F7您是否总感觉饥饿根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤一，心理/精神维度D2.G2糖尿病经常给您的Ft常生活带来麻烦和不便了吗根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤-D2.F1您是否经常想糖尿病对您意味着什么根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D2.F2您是否担忧您会突然死掉根本不担忧①偶尔担忧②担忧阅一半时间）③经常担忧④总是担忧⑤D2F3饮食控制是否使您感到烦恼根本没烦恼①偶尔烦恼②烦恼倒一半时间）③经常烦恼④总是烦恼⑤D2.F4定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗根本不感到麻烦①偶尔感到麻烦②感到麻烦（约一半时间）③经常感到麻烦④ 总是感到麻烦⑤D2.F5您是杳因糖尿病而感到紧张或局促不安根本没有①偶尔有②有（约一半时间电经常有④总是有⑤D2.F6您对您目前的治疗效果满意吗极满意①很满意②满意（中度）③很不满意④极不满意⑤D2F7您是否相信您能战胜疾病的困扰根本不相信①有点相信②相信（中度旭）很相信④极相信⑤三,社会关系维度D3 G3总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否损害7根本没损害①有点损害②有损害（中度）③很大损害④极度损害⑤ D3F1您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③经常有④总是有⑤・1 ）3F2糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很大影响④极大影响⑤ D3 F3您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验,问题和知识吗根本不交流①偶尔有②有（约一半时间）③ 经常有④思是有⑤ 四，治疗维度D4F1您服药后是否有过敏，恶心等药物不良反应吗根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D4 F2您是否有心悸，头晕和出虚汗等低血糖反应吗根本没有①偶尔有②有（约半时间烦经常有④总是有⑤D4 F3饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制根本没限制①有点限制②有限制（中度）③很受限制④极受限制⑤填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何请您一定回答所有问题。

糖尿病足治疗评估表

评估时间：症状备注冰凉感轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]麻木轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]刺痛轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]灼痛轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]感觉迟钝或丧失轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]体征备注肤色紫黯轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]肤温低轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]体格检查备注足背动脉搏动不可及[ ]微弱‍[ ]正常‍[ ]10克尼龙丝检查全血粘度血小板聚集率纤维蛋白原趾肱压指数（ABPI）踝肱压指数（TBPI）评估时间：症状备注冰凉感轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]麻木轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]刺痛轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]灼痛轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]感觉迟钝或丧失轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]体征备注肤色紫黯轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]肤温低轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]体格检查备注足背动脉搏动不可及[ ]微弱‍[ ]正常‍[ ]10克尼龙丝检查全血粘度血小板聚集率纤维蛋白原趾肱压指数（ABPI）踝肱压指数（TBPI）评估时间：症状备注冰凉感轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]麻木轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]治疗1周后评估治疗前评估评估人员：评估人员：程度程度结果程度程度结果治疗1月后评估评估人员：程度刺痛轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]灼痛轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]感觉迟钝或丧失轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]体征备注肤色紫黯轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]肤温低轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]体格检查备注足背动脉搏动不可及[ ]微弱‍[ ]正常‍[ ]10克尼龙丝检查全血粘度血小板聚集率纤维蛋白原趾肱压指数（ABPI）踝肱压指数（TBPI）评估时间：症状备注冰凉感轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]麻木轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]刺痛轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]灼痛轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]感觉迟钝或丧失轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]体征备注肤色紫黯轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]肤温低轻度‍[ ]中度‍[ ]重度‍[ ]体格检查备注足背动脉搏动不可及[ ]微弱‍[ ]正常‍[ ]10克尼龙丝检查全血粘度血小板聚集率纤维蛋白原趾肱压指数（ABPI）踝肱压指数（TBPI）结果程度评估人员：程度程度结果治疗3月后评估。

住院患者糖尿病风险评估表
床号姓名性别年龄住院号
根据答案在□内画√
1.糖尿病遗传家族史（如：父母、同胞、子女）是□否□
2.长期大量吸烟史是□否□
3.长期饮酒是□否□
4.生活作息不规律（如：夜间睡眠不足、夜间赌博等）是□否□
5.肥胖（如:超重、腰围过大等）是□否□
6.精神要素（如：情绪经常变化、紧张、失眠等）是□否□
7.不喜欢运动(如：爱看电视、沙发睡觉、玩手机等）是□否□
8.吃的过饱（如：吃撑舒服、甜食过多等）是□否□
9.喜欢油炸、煎炒、红烧食物（如：油条、红烧肉等) 是□否□
10.水果当饭吃（如：西瓜一次一个2斤）是□否□
11.零食不离嘴（如：花生、瓜子、薯片、话梅等）是□否□
12.饮料当水喝(如：青少年长时间饮用可乐、果汁等）是□否□
13.压力大（如：丧偶、经济困难或是突然生活改变）是□否□
14.高龄产妇是□否□
15.代谢紊乱（如:高血脂、高血压等）是□否□。

2型糖尿病人生活质量评定量表标准

2型糖尿病人生活质量评定量表标准
一、量表简介
2型糖尿病人生活质量评定量表（简称DMQLS）是专门针对2型糖尿病患者设计的量表，用于评估患者在疾病管理、生理功能、心理状态和社会适应等方面的生活质量。

该量表由多个条目组成，每个条目都有相应的评分，通过汇总各条目评分得出总分，从而全面反映患者的生活质量。

二、量表构成
DMQLS包括4个维度，分别是疾病管理、生理功能、心理状态和社会适应。

每个维度下都有相应的条目，共计20个条目。

三、评分标准
1. 每个条目都有5个选项，分别对应1-5分，其中1分代表非常差，5分代表非常好。

2. 患者根据自身情况选择最符合的选项，然后根据对应的分数进行汇总。

3. 最后得出总分，总分越高，患者的生活质量越好。

四、应用场景
DMQLS适用于临床医生、研究人员和患者自身进行2型糖尿病患者生活质量的评估。

通过该量表，可以全面了解患者在各方面的状况，为制定更好的治疗方案和患者自我管理提供依据。

同时，量表也有助于患者自身认识自身情况，积极调整生活方式和心态，提高生活质量。

五、注意事项
1. 在填写量表前，患者应充分了解各个条目的含义和要求，避免因理解错误导致评估结果不准确。

2. 填写时应根据自己的实际情况和感受选择最符合的选项，不要受他人影响或社会期望的影响。

3. 若患者存在视力、听力等障碍，可由家属或医护人员协助完成量表填写。

中国糖尿病风险评估

FINnish糖尿病危险评分表芬兰糖尿病危险评分问卷(Finnish Diabetes Risk Score)以年龄、体重指数(BMI)、腰围、是否使用过降压药物、高血糖史、体力活动情况及饮食习惯等为调查内容，以累计分数≥9为切点，敏感度0．77，特异度0．66。

经国内学者验证提示能够有效地用于糖尿病的筛查，可作为借鉴和试用。

但因国内外对一些危险因素的界定标准存在差异，比如肥胖、饮食和运动习惯等，因此危险评分问卷结果仅供参考，请咨询专科医生。

参考文献：董建军, 娄能俊, 辛颖, 等. 不同糖尿病筛查问卷在中国人群糖尿病普查中的价值评估. 中华内分泌代谢杂志, 2009,25(1):64-65.1、年龄？(1) < 45岁0分(2) 45-54岁2分(3) 55-64岁3分(4) > 64岁4分2、体质指数？（计算方法：体重/身高X身高）(1) < 24公斤/米2 0分(2) 24-28公斤/米2 1分(3) > 28公斤/米2 3分3、腰围？男女(1) <85厘米<80厘米0分(2) 85-95厘米80-90厘米3分(3) >95厘米>90厘米4分4、每天锻炼30分钟以上?(1) 是0分(2) 不2分5、每天吃水果？(1) 是0分(2) 否1分6、每天吃蔬菜？(1) 是0分(2) 否1分7、长期服用过降血压药？(1) 否0分(2) 是2分8、血糖高（体检、患病或是怀孕期间查出）？(1) 否0分(2) 是5分9、直系或旁系亲属中有被确诊为糖尿病？(1) 否0分(2) 有，爷爷/姥爷、奶奶/姥姥、姑妈/姨妈、叔、伯/舅、表兄妹/堂兄妹（或其子女）3分(3) 有，父母、兄妹、子女5分<7分：10年内得2型糖尿病可能性较低，仅有1%。

7-11分：10年内得2型糖尿病的可能性轻度升高，为4%。

12-14分：10年内得2型糖尿病的可能性中度升高，为17%。

糖尿病健康教育评估表

编号：住院号：糖尿病个案教育评估表﹡患者详细资料表：床号：姓名：性别：年龄：入院日期：电话：职业（劳动强度）：地址：学历：未受教育□小学□中学□高中（含中专）□大学□医疗承担：公费□自费□医保□评价：文化程度良好□一般□差□医疗负担：无□有□﹡家属情况：1、能照顾你的一位亲属：夫妻□子女□父母□朋友□无□2、亲属学历：未受教育□小学□中学□高中□大学□家庭支持系统：良好□一般□差□﹡生活方式评估：1、爱吃及吃得多的食物：油炸食品□甜点□干果□蔬菜□肉类□水果□2、爱喝及喝得多的饮品：（加糖：是□否□）牛奶□豆浆□茶□咖啡□果汁类□碳酸饮料□3、运动：是□否□如是，运动项目是：散步□太极□舞蹈□爬山□其他：运动频次：每周次数每次时间（小时）运动强度：高□中□低□4、吸烟：是□否□如是，每日吸烟的平均支数：5、饮酒：是□否□如是，饮用葡糖酒的量（）白酒的量（）啤酒的量（）诊断：生活方式的健康状况健康□一般□不健康□注：不健康（有二项以上的不良生活习惯）一般（有一项不良生活习惯）﹡身体状况及病情评估1、身体评估身高 cm 体重 kg 血压 mmHg BMI 体型：肥胖□正常□消瘦□2、初诊糖尿病时间：年月日病程：年3、是否有家族史：是□否□其他：（孕周）4、实验室检查：血糖mmo L／L（空腹□餐后2小时□随机□）HbA1c% 胆固醇mmo L／L甘油三酯mmo L／L5、并发症评估：5.1是否有：冠心病□心肌梗塞□高血压□心脏彩超示：5.2是否有糖尿病视网膜病变？是□否□如是几期？眼底检查示：5.3是否有糖尿病肾病？是□否□如是几期？5.4是否有酮症酸中毒？曾经有□现在有□否□如有，尿酮体：5.5是否有高渗性昏迷？曾经有□现在有□否□5.6是否有乳酸性酸中毒？曾经有□现在有□否□5.7是否有低血糖的发生？曾经有□无□如有，发生次数／月5.8是否有神经病变发生？手足麻木□肢体疼痛□间隙性跛行□诊断：糖尿病大血管病变□糖尿病微血管病变（肾□视网膜□）低血糖□急性并发症（酮症酸中毒□高渗性昏迷□乳酸性酸中毒）糖尿病神经病变□*治疗情况口服药：磺脲类□双胍类□a-糖苷酶抑制剂□胰岛素增敏剂□胰岛素类似物□中药□坚持程度：好□一般□差□很差□胰岛素：已治疗年给药方式：注射器□笔□泵□胰岛素剂型：坚持程度：好□一般□差□很差□诊断：胰岛素注射相关知识及技能缺乏□相关的口服药物知识缺乏□*心理评估1、当您刚得知患糖尿病时，感到：愤怒生气□不了解糖尿病而恐惧害怕□是终身疾病心烦担忧□没信心过一天算一天□积极接受治疗□2、作为糖尿病患者，在别人问起您时，您是否承认？是□否□3、认为检测血糖：没必要□很重要□对医生开出的不同阶段检测血糖不理解□4、是否愿意和医护人员合作，共同管理疾病？愿意□有一定困难□不愿意□诊断：否认□焦虑□沮丧□抑郁□无所谓□其他*足部评估（见附表）*教育计划*出院前评价与指导出院日期：住院天数：血糖（空腹□餐后2小时□随机□）：mmo L／L 治疗方案：对知识的掌握程度：基本掌握□未掌握□专科护士指导意见：护士签名：患者（或者家属）签名：日期。

糖尿病足评估量表

姓名性别年龄床号评估日期
糖尿病类型病程身高体重
FBG PBG HbA1C BP
治疗方案：①胰岛素②肠促胰素③口服降糖药物④饮食
病史：
溃疡感染
截肢史血管重建
肾病CAD
卒中
吸烟饮酒
查体：
针刺痛觉①脚趾
麻木②足底
疼痛③踝下
烧灼感④膝下
肌力减退⑤夜间
行走困难⑥白天
跛行⑦偶发足部情况：轮椅足部矫形器鞋子类型
皮肤：肿胀颜色皮温胼胝
肌骨：关节活动度关节畸形高负荷
步态评估
神经系统检查：10g尼龙单丝（- / +-）
腱反射：踝反射左（- / +-）右（- / +-）；膝反射左（- / +-）右（- / +-）
血管检查：
动脉：左右搏动程度足背动脉0 +1 +2 +3 0 +1 +2 +3 0 消失；+1减弱
胫后动脉0 +1 +2 +3 0 +1 +2 +3 +2正常；+3亢进
肢体抬高- + - +
下垂变红- + - +
血管充盈时间＜1 1-3 ＞3 ＜1 1-3 ＞3
ABI
风险评估：
0：无感觉异常，无周围血管病变，无溃疡
I：有周围神经病变，无周围血管病变，无畸形
II：周围神经+血管和/或足部畸形
III：足部溃疡或截肢。

糖尿病患者入院评估表

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糖尿病患者入院评估表
床号姓名性别年龄入院日期
民族职业文化程度医疗承担：公费医保自费
身体状况
身高 cm 体重 kg 血压 mmHg 体型
患病历史（年/月）是否有家族史：是□ 否□
一般情况
对糖尿病了解程度了解□了解一点□不了解□
用药方式口服□注射□口服+注射□无（如口服服用药物）
对目前使用药品特点了解□了解一点□不了解□
对药物副作用反应了解□了解一点□不了解□
是否会注射胰岛素会□不会□胰岛素治疗年，胰岛素类型
生活方式
爱吃及吃的多的食物油炸食物□甜品□干果□蔬菜□肉□水果□
爱喝的及喝的多的饮品（加糖是□否□）奶□豆浆□茶□咖啡□果汁□
碳酸饮料□
运动是□否□如是，项目为：散步□太极□舞蹈□爬山□其他
运动频率：每周次，每次时间
吸烟是□否□
饮酒是□否□
并发症评估
是否有冠心病□心肌梗死□高血压□
是否有糖尿病视网膜病变是□否□
是否有糖尿病肾病是□否□
是否有糖尿病低血糖发生曾经有□否□如有，发生次数
是否有神经病变发生手足麻木□肢体麻木□间隙性跛行□护士签名患者（或家属）签名日期。

糖尿病护理质量评价表

血糖检测
（15分）
1、血糖检测时间2、血糖检测方法3、血糖检测注意事项4、如何记录血糖
运动
（10分）
1、运动方式的选择2、运动时间3、如何评估运动是否合适4、运动时注意事项
低血糖
（15分）
1、是否了解低血糖的危害2、如何识别低血糖3、低血糖的预防及处理
胰岛素泵
（10分）
1、是否了解胰岛素泵的作用2、安装胰岛素泵期间注意事项3、每日是否交接查看
出院指导
（5分）
1、是否了解以上糖尿病相关内容2、了解出院后定期检测内容3、知晓复诊时间及所需检测结果
糖尿病护理质量评价表
科室检查人得分
项目
内容扣分原因Βιβλιοθήκη 扣分备注饮食
（15分）
1、是否了解糖尿病患者合理饮食2、合理食用水果3、饮酒
口服降糖药
（15分）
1、是否了解降糖药物名称2、服药时间3、主要不良反应
胰岛素注射
（15分）
1、是否了解胰岛素的保存条件2、胰岛素名称3、注射部位4、注射方法及时间5、针头一次性使用