糖尿病评估表

住院患者糖尿病风险评估表

床号姓名性别年龄住院号

根据答案在□内画√

1.糖尿病遗传家族史（如：父母、同胞、子女）是□否□

2.长期大量吸烟史是□否□

3.长期饮酒是□否□

4.生活作息不规律（如：夜间睡眠不足、夜间赌博等）是□否□

5.肥胖（如：超重、腰围过大等）是□否□

6.精神要素（如：情绪经常变化、紧张、失眠等）是□否□

7.不喜欢运动（如：爱看电视、沙发睡觉、玩手机等）是□否□

8.吃的过饱（如：吃撑舒服、甜食过多等）是□否□

9.喜欢油炸、煎炒、红烧食物（如：油条、红烧肉等）是□否□

10.水果当饭吃（如：西瓜一次一个2斤）是□否□

11.零食不离嘴（如：花生、瓜子、薯片、话梅等) 是□否□

12.饮料当水喝（如：青少年长时间饮用可乐、果汁等）是□否□

13.压力大（如：丧偶、经济困难或是突然生活改变）是□否□

14.高龄产妇是□否□

15.代谢紊乱（如：高血脂、高血压等）是□否□