大剂量甲强龙冲击治疗知情同意书
医院超药品说明书用药知情同意书
医院超药品说明书用药知情同意书姓名：性别：年龄：科室：身份证号：临床诊断：涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）名称：剂型：规格：用法用量：1、为了患者健康利益的最大化，针对目前病情，我们建议使用药品说明书之外的用药方法，为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：替代医疗方案及其疗效：2、超药品说明书用药的依据：3、针对患者的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项、权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的超说明书用法是目前适宜的治疗方案。
4、此处所说的超药品说明书用药不涉及临床试验或医学研究。
5、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
6、您已经被告知并请理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：①(详见后附药品说明书）②说明书之外不可预见的药品不良反应:如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按照诊治常规进行积极救治，使您尽快康复。
我声明：经医师告知，我已认真倾听和阅读并理解上述全部内容，对此超药品说明书用药存在的风险充分知晓，完全了解该药物治疗的必要性、可能出现的药品不良反应、意外和并发症，了解并自愿承担所做决定的风险及后果。
经慎重考虑，同意□／不同意□接受被告知药品的超说明书用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（法定代理人）签名：法定代理人与患者关系：医师签名：日期：年月日如果患者为18岁以下未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或近亲属代签本知情同意书。
如果患者曾明确告知同意（或法定代理人要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的法定代理人签署本知情同意书。
…………………………………………………………………………………………药品说明书粘贴处…………………………………………………………………………………………。
大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗重症系统性红斑狼疮的疗效及护理要点
大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗重症系统性红斑狼疮的疗效及护理要点摘要】目的：探讨大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗重症系统性红斑狼疮的疗效及护理要点。
方法：选取2015年6月至2018年6月于我院进行治疗的重症SLE患者共计60例，给予所有患者大剂量甲基强的松龙冲击治疗，同时给予相应的护理，记录患者的治疗结果。
结果：参与本次研究的60例患者中，58例患者在治疗后其面部红斑变淡，其余2例患者，1例患者因出现精神行为而被控制，另1例患者因肺部感染而自动出院。
结论：在重症SLE患者使用大剂量MP冲击治疗能够有效改善患者的情况，而有效的护理则会降低患者并发症的发生率，具有重要的临床意义，值得推广使用。
【关键词】甲基强的松龙冲击疗法；重症系统性红斑狼疮；并发症；感染【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）05-0229-02引言系统性红斑狼疮（SLE）是临床中一种多因素参与的特异自身免疫性结缔组织病，该病患者在发病期间会在体内产生大量的自身抗体，这些抗体将会通过免疫复合物等途径对患者的各个系统、脏器以及组织造成损害，影响患者的健康[1]。
药物治疗是目前临床中主要的治疗方式，在临床中具有较好的治疗效果，但是目前临床中可用药物较多，采取何种药物进行治疗并没有定论，同时在相关研究中认为有效的护理能够提高患者的治疗效果，改善患者的预后情况。
本次研究就对大剂量甲基强的松龙冲击疗法在重症系统性红斑狼疮中的应用效果进行了探讨分析，并对相关护理方法进行了进一步研究，详细内容如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取2015年6月至2018年6月于我院进行治疗的重症SLE患者共计60例，男32例，女28例，年龄18～62岁，平均年龄（42.36±5.22）岁，病程0.1～19年，平静病程（9.68±1.55）年，所有患者均符合临床SLE诊断标准；其中存在肾脏损伤患者60例，存在皮肤损害患者48例，存在血液学异常患者52例，存在神经精神损害患者20例；将所有患者一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
医院超药品说明书用药知情同意书
医院超药品说明书用药知情同意书姓名：性别：年龄：科室：身份证号：临床诊断：涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）名称：剂型：规格：用法用量：1、为了患者健康利益的最大化，针对目前病情，我们建议使用药品说明书之外的用药方法，为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：替代医疗方案及其疗效：2、超药品说明书用药的依据：3、针对患者的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项、权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的超说明书用法是目前适宜的治疗方案。
4、此处所说的超药品说明书用药不涉及临床试验或医学研究。
5、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
6、您已经被告知并请理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：①(详见后附药品说明书）②说明书之外不可预见的药品不良反应:如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按照诊治常规进行积极救治，使您尽快康复。
我声明：经医师告知，我已认真倾听和阅读并理解上述全部内容，对此超药品说明书用药存在的风险充分知晓，完全了解该药物治疗的必要性、可能出现的药品不良反应、意外和并发症，了解并自愿承担所做决定的风险及后果。
经慎重考虑，同意□／不同意□接受被告知药品的超说明书用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（法定代理人）签名：法定代理人与患者关系：医师签名：日期：年月日如果患者为18岁以下未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或近亲属代签本知情同意书。
如果患者曾明确告知同意（或法定代理人要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的法定代理人签署本知情同意书。
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冲击治疗同意书1
甲基强的松龙冲击治疗是新月体肾炎的治疗手段之一，目前患者有甲基强的松龙冲击指征，医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗。目前患者一般情况尚可，但肾穿病理提示：新月体5个（纤维性3个，纤维细胞性2个）。甲基强的松龙冲击治疗效果可能不理想，且在甲基强的松龙冲击治疗过程中，患者有可能出现以上并发症，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致败血症，甚至死亡。当然医院会尽力救治。若患者或家属及单位同意冲击治疗并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意甲基强的松龙冲击治疗，医院不勉强。
患方意见
有关治疗过程中可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意甲基强的松龙冲击治疗，出现上述情况后果自负，签字为证。
患者签名
患者家属代表签名
谈话医师
主治医师
科主任
日期：2005-08-13
冲击治疗志愿书
姓名
性别
年龄
科别
肾内科
住院号
诊断
化疗方案
环磷酰胺（CTX）600mg静滴
疗程与剂量
CTX 600mg静滴，临时一次
治疗中、后可能出现的并发症和医疗意外
1、骨髓抑制；2、感染导致发热；3、药物过敏反应；
4、恶心、呕吐；5、脱发；6、肝、肾功损害；7、口腔及胃肠道粘膜溃疡；8、心脏毒性，心肌损害；9、出血性膀胱炎；10、末梢神经炎；11、静脉炎；12、其它意外。
医疗声明
医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗。由于疾病本身的严重性和复杂性，在化疗中和化疗后，患者难以避免出现以上情况，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经抢救后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，医院不承担任何责任。若患者或家属及单位同意化疗签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意化疗，医院决不勉强。
甲强龙冲击疗法
甲强龙冲击疗法甲强龙冲击疗法是全世界公认的治疗早期脊髓损伤的有效方案，可以早期挽救受损的脊髓细胞，减少炎症介质的释放，减轻脊髓的二次损伤，促进脊髓的恢复，减少致残程度致残率。
在很多发达国家已经将甲强龙冲击治疗方案应用在急救途中，因此在脊髓损伤8小时内，有条件一定要采用冲击治疗方案。
具体如下：第 1 小时：第一步：甲基强的松龙用量=体重（kg）x 30mg使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：15分钟输液完毕如70 kg病人：甲基强的松龙用量=70x 30=2100（ mg）配成液体量=2100 mg/50 mg = 42ml 输液速度：=42ml/15 分钟=2.8ml/分钟x 6分钟=160ml/h （注射泵）第二步：生理盐水500ml 45分钟滴注完毕（输液控）第2-24小时：甲基xx用量二体重（kg）x5.4mg x 2小时使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：23小时输液完毕（输液泵控）如70 kg病人：甲基xx用量=70x5.4 x 23=88O0mg）配成液体量=8800 mg /50 mg = 176ml输液速度：=176ml/23 小时=7.6ml/小时【甲强龙不良反应】体液及电解质紊乱：钠潴留，某些病人有心力衰竭、高血压、体液潴留、失钾、低钾性碱中毒。
肌肉骨骼系统：类固醇性肌病，肌无力，骨质疏松，病理性骨折，脊椎受压骨折，无菌性坏死。
胃肠道：可能发生消化性溃疡穿孔或出血，胰腺炎，食道炎，肠穿孔。
皮肤：妨碍伤口愈合，瘀点，瘀斑。
代谢：蛋白异化作用所引起的负氮平衡。
神经系统：颅内压升高，假脑瘤。
内分泌系统：月经失调，柯兴氏病，脑垂体-肾上腺轴的抑制，糖耐量降低，潜伏性糖尿病的发作，增加糖尿病者胰岛素或口服降血糖药物之需求，抑制儿童的生长发育。
眼：后房囊下白内障，眼内压升高，眼球突出。
免疫系统：掩盖感染，潜伏感染发作，机会性感染，过敏性反应，抑制皮试的反应。
超药品说明书用药知情同意书
患者或家属（监护人）签名： 与患者关系：
医师签名：
日期： 年 月 日 时
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近亲属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近亲属）签署本知情同意书。
2、超药品说明书用ห้องสมุดไป่ตู้不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
3、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的问答。
4、使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人。
超药品说明书用药知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床位： 住院号：
临床诊断：
涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）
名称： 规格： 剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超药品说明书用药”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1、您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知超药品说明书用药是您目前最佳治疗方案。
超药品说明书用药知情同意书
超药品说明书用药知情同意书超药品说明书用药知情同意书尊敬的患者：感谢您选择使用我们提供的药品。
在使用药品之前，请您仔细阅读本说明书，并在理解和知情的基础上，签署本同意书。
本文档将详细介绍药品的使用方法、副作用、禁忌症等相关信息，以确保您对用药过程的了解和知情同意。
第一章：药品概述1.1 药品名称：1.2 药品成分：1.3 药品适应症：1.4 药品剂型：1.5 药品规格：1.6 药品生产企业：1.7 储存条件：1.8 有效期：1.9 批准文号：第二章：使用方法2.1 用药剂量：2.2 用药频率：2.3 用药时间：2.4 用药途径：2.5 使用注意事项：2.6 忘记用药怎么办：2.7 药品停用方法：第三章：药品禁忌症3.1 对药品成分过敏者：3.2 与其他药物的相互作用：3.3 孕妇及哺乳期妇女：3.4 儿童禁用：3.5 老年人禁用：第四章：药品不良反应及应对方法4.1 常见不良反应：4.2 严重不良反应：4.3 不良反应报告：第五章：其他注意事项5.1 动物实验与药品研究：5.2 包装完整性：5.3 药物丢失、过期处理：5.4 药品存放：5.5 使用过程中的疑问解答：第六章：同意书本人已经仔细阅读了以上药品说明书，并对药品的适应症、剂量、不良反应等内容有了充分的理解。
我同意按照医生或药师的指导，正确使用该药品，并将出现的不良反应及时告知医生或药师。
在用药期间，我将负责妥善保存药品，并按照要求及时复诊。
本同意书在法律约束下具有法律效力。
附件：1.药品相关资料2.病患情况补充材料法律名词及注释：1.适应症：指药品能对某种疾病的治疗产生预期效果。
2.剂量：指药品使用的量。
3.不良反应：指药物使用过程中产生的不良或不良事件。
4.禁忌症：指有些病情或特定人群禁止使用某种药物。
5.批准文号：药品经过药监部门审批后所获得的唯一编号。
医院常用知情同意书
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
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6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
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5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
激素冲击治疗知情同意书
北京大学第一医院
肾脏内科激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄病房病历号
疾病诊断
目前患者因病情需要使用激素治疗，使用过程中及使用后可能出现以下情况：严重感染，高血压，消化道反应（如：恶心，呕吐等），消化道溃疡及出血，血糖升高及原有糖尿病恶化，水钠潴留（如水肿，心衰加重等），水及电解质紊乱（如低钾，钙等），骨质疏松（严重时可骨折，股骨头坏死），精神神经症状等副作用。
上述情况如出现，医生会积极采取治疗措施，特向患者及家属交代上述情况，若同意使用请签字：
患者：住院医师：
患者家属：主治医师：
日期：年月日日期：年月日。
激素用药同意书
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
xxxx医院激素冲击治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行 Nhomakorabea素冲击治疗。
激素冲击是目前治疗特发性血小板减少性紫癜、重症系统性红斑狼疮、肾病综合征、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给予激素静脉给药。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。
医生签名签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。
一旦发生风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我使用激素可能出现向心性肥胖、骨质疏松、应激性溃疡、消化道出血等，将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
超药品说明书用药知情同意书
患者或家属（监护人）签名：与患者关系：
医师签名：
日期：年月日时
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近亲属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近亲属）签署本知情同意书。
2、超药品说明书用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
3、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解4、使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人。
超药品说明书用药知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：
临床诊断：
涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超药品说明书用药”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1、您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知超药品说明书用药是您目前最佳治疗方案。
大剂量甲基强的松龙冲击治疗小儿重症肌无力的观察与护理
ＴＯＤＡＹＮＵＲＳＥ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２００６，Ｎｏ．１１工及父母教养方式粗暴的儿童尤为突出，这应引起家长、学校及社会心理工作者的重视。
我们应劝告父母调整心态，不能对孩子抱有过高的不切实际的期望，家长与老师应多坦诚的与孩子沟通，帮助孩子树立正确的人生观、价值观，并有意识的进行挫折训练，增强其心理承受能力。
３．４在中毒种类方面，医用药品中毒位居第一，为５１例，占３９．８％，且大部分为家庭常备药品，这表明在药品的使用和保管上还有一定的误区。
分析其原因：一类是服药过量，另一类是错误的服用了外用药或成人药品，还有就是基层医务人员的疏忽，用药时计算错误或短时间内重复给药。
以上资料提示我们，家长应妥善保管家中药品，特别是外用药品，尽量避免放置在小孩子随意接触的地方，不能擅自作主给小孩喂药，更不能把成人药随便给小孩吃，尤其是老人更应注意。
应加强基层医务人员的业务培训及个体诊所的管理，提高其责任心。
鼠药中毒多为小孩捡食了拌入油条、鱼肉等食物中的鼠药而中毒，我们应大力宣传安全灭鼠，灭鼠诱饵应放在隐蔽的地方，并作出警示和相互通告，让家属对小孩子加强监护，防止误食。
ＣＯ中毒为燃气洗澡、煤炉取暖时通风不良引起，应普及安全用气知识，洗澡、取暖时开窗通风，保持空气流通。
４小结加强全民的安全意识和防范教育，大力宣传儿童中毒的危害性，唤起家庭、社会、政府部门的重视和支持，针对儿童中毒的原因，共同采取有效的预防措施，减少中毒的发生，是儿科工作者的重要职责，我们应为之作出不懈的努力。
（本文承蒙张惠英老师指导，特此致谢"）参考文献１陈菊萍．儿童中毒原因分析及干预．浙江临床医学，２００２，３：１９４．２张小华，吴慧臻．０～７岁儿童中毒原因调查．河北医学，２００２，１１：１０５～１０６．３肖西玲，李颖，刘雅．儿童中毒发生原因与年龄特征分析．中国儿童保健杂志，２００１，１：６４～６５．（责任编辑于杨）!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!重症肌无力（ＭＧ）是主要累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病，在普通人群中的发病率为８～２０／１０万［１］。
医院超药品说明书用药知情同意书
医院超药品说明书用药知情同意书姓名: 性别: 年龄:科室: 身份证号:临床诊断:涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）名称: 剂型: 规格: 用法用量:1.为了患者健康利益的最大化, 针对目前病情, 我们建议使用药品说明书之外的用药方法,为了让您更好的理解, 我们进行如下善意告知：替代医疗方案及其疗效:2.超药品说明书用药的依据:3.针对患者的病情, 目前临床常规使用药品效果并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项、权衡患者获得的利益大于可能出现的危险, 我们认为被告知药品的超说明书用法是目前适宜的治疗方案。
4.此处所说的超药品说明书用药不涉及临床试验或医学研究。
5、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解, 在讲解后您有权利向其提问, 并应当得到客观、科学的回答。
6、您已经被告知并请理解, 使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应, 包括且不限于：①(详见后附药品说明书）②说明书之外不可预见的药品不良反应:如果发生医疗意外情况或上述不良反应, 医生将按照诊治常规进行积极救治, 使您尽快康复。
我声明：经医师告知, 我已认真倾听和阅读并理解上述全部内容, 对此超药品说明书用药存在的风险充分知晓, 完全了解该药物治疗的必要性、可能出现的药品不良反应、意外和并发症, 了解并自愿承担所做决定的风险及后果。
经慎重考虑, 同意□／不同意□接受被告知药品的超说明书用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（法定代理人）签名:法定代理人与患者关系:医师签名:日期: 年月日如果患者为18岁以下未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍, 由监护人或近亲属代签本知情同意书。
如果患者曾明确告知同意（或法定代理人要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施, 由患者书面授权的法定代理人签署本知情同意书。
…………………………………………………………………………………………药品说明书粘贴处…………………………………………………………………………………………。
超药品说明书用药知情同意书
患者或家属（监护人）签名：与患者关系：
医师签名：
日期：年月日时
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近亲属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近亲属）签署本知情同意书。
2、超药品说明书用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
3、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的问答。
4、使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人。
超药品说明书：床位：住院号：
临床诊断：
涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超药品说明书用药”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1、您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知超药品说明书用药是您目前最佳治疗方案。
超药品说明书用药知情同意书
我知道在进行该诊疗前，我可以随时签署拒绝诊疗的意见，以取消本同意书的决定。
我已经认真阅读并理解上述内容及药品说明书所载内容，经过慎重考虑，我明确
（“要求”或“拒
绝”）
（药品名称）的超药品说明书使用，并愿意承担该选择可能导致的的医疗风险。
患者签名：
签名日期：
年
月
日
若患者不能或者不宜签字，由患者的近亲属或者委托代理人在此签字确认：
患者近亲属或委托代理人签名：
与患者关系：
签名日期：
年
月
日
医务人员陈述：
我已经明确具体地告知患方目前的病情、将要超说明书使用的药物、超说明书使用药物可能发生的风险和不良
反应、使用药物的注意事项、替代医疗方案等，并解答了患方关于该诊疗的相关问题。
医务人员签名：
签名日期：
年
月
日
4.根据患者的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
。
5.除上述不良反应和风险外，拟行的超药品说明书用药方案主要不良反应和风险还包含相应药品说明书所载内
容。患方在治疗前有权并应当查看相关药品说明书（特别是注意事项及不良反应部分），患方有权要求医师、药师
用通俗易懂的语言就存疑或不能理解部分的内容进行解释说明。
患方知情选择：
医务人员已经具体告知我目前病情、将要超说明书使用的药物、超说明书使用药物可能发生的风险和不良反应、
使用药物的注意事项、替代医疗方案等，并解答了我关于该诊疗的相关问题。
我同意在诊疗中医师可以根据我的病情对预定的诊疗方式做出调整。
我并未得到超药品说明书用药百分之百成功、安全的许诺。
一旦发生上述风险，我授权医务人员根据情况决定抢救诊疗方案，并同意支付所发生的诊疗抢救费用。
甲强龙冲击疗法
甲强龙冲击疗法甲强龙冲击疗法是全世界公认的治疗早期脊髓损伤的有效方案，可以早期挽救受损的脊髓细胞，减少炎症介质的释放，减轻脊髓的二次损伤，促进脊髓的恢复，减少致残程度致残率。
在很多发达国家已经将甲强龙冲击治疗方案应用在急救途中，因此在脊髓损伤8小时内，有条件一定要采用冲击治疗方案。
具体如下：第 1 小时：第一步：甲基强的松龙用量=体重（kg）x 30mg使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：15分钟输液完毕如70 kg病人：甲基强的松龙用量=70x 30=2100（ mg）配成液体量=2100 mg/50 mg = 42ml 输液速度：=42ml/15 分钟=2.8ml/分钟x 6分钟=160ml/h （注射泵）第二步：生理盐水500ml 45分钟滴注完毕（输液控）第2-24小时：甲基xx用量二体重（kg）x5.4mg x 2小时使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：23小时输液完毕（输液泵控）如70 kg病人：甲基xx用量=70x5.4 x 23=88O0mg）配成液体量=8800 mg /50 mg = 176ml输液速度：=176ml/23 小时=7.6ml/小时【甲强龙不良反应】体液及电解质紊乱：钠潴留，某些病人有心力衰竭、高血压、体液潴留、失钾、低钾性碱中毒。
肌肉骨骼系统：类固醇性肌病，肌无力，骨质疏松，病理性骨折，脊椎受压骨折，无菌性坏死。
胃肠道：可能发生消化性溃疡穿孔或出血，胰腺炎，食道炎，肠穿孔。
皮肤：妨碍伤口愈合，瘀点，瘀斑。
代谢：蛋白异化作用所引起的负氮平衡。
神经系统：颅内压升高，假脑瘤。
内分泌系统：月经失调，柯兴氏病，脑垂体-肾上腺轴的抑制，糖耐量降低，潜伏性糖尿病的发作，增加糖尿病者胰岛素或口服降血糖药物之需求，抑制儿童的生长发育。
眼：后房囊下白内障，眼内压升高，眼球突出。
免疫系统：掩盖感染，潜伏感染发作，机会性感染，过敏性反应，抑制皮试的反应。
医院超说明书用药知情同意书
医院超说明书用药知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：
临床诊断：
涉及超说明书用药药品（以下简称被告知药品）名称：
规格：剂型：用法用量：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超说明书用药药品”。
为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1、您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的超说明书用药是您目前的最佳治疗方案。
2、超说明书用药是医师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。
3、超说明书用药不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4、您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
5、您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
患者或家属（监护人）签名：与患者关系：
医师签名：药师签名：
日期：年月日时分
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍、由监护人或亲属代签本知情同意书．如果患者曾明确告知同意（或近家属要求〕对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。
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大剂量甲强龙冲击治疗知情同意书
根据患者目前病情，需要进行大剂量甲强龙冲击治疗。
医生已告知我大剂量甲强龙冲击治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
休克，甚至危及生命。
2、我理解该项治疗有一定的风险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
1)感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2)血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3)继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4)肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5)反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
6)出现骨质疏松、股骨头坏死等。
7)继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。
8)出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
9)过敏反应。
10)对激素耐药、治疗效果不理想。
11)在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外如心动过缓、心动过速、心律不
齐、循环性虚脱、心脏停搏，甚至死亡。
医生已经告知我此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我接受大剂量甲强龙冲击治疗，我已知由此可能引起的不良反应及其后果，并愿意承担由此带来的风险等。
签字为证。
患者或授权委托人签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日。