康复科表格样病历
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绵阳市人民医院
康复科入院记录
姓名
男女
年龄科别
康复科
病区
床号
Leabharlann Baidu01
住院号01
民族］
又族婚
昏否
职业
住址
出生地
入院日期
记录日期
病史陈术者
主诉:
病残史:
既往史：一般健康状况：
疾病史：
传染病史：无 有不详
预防接种史：无
有不详
预防接种药品：
手术外伤史：
手术：无 有
手术名称及时间
外伤：无 有
外伤名称及时间
输血史：无 有
自然流产次 人工流产次早产 次死产次手术生产
配偶健康状况：良差
月经史：初潮年龄岁—经期天 末次月经年月日—
周期—天绝次月经年月日
体格检查
体温：C；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/mmHg
一般情况：
皮肤粘膜：
浅表淋巴结：
头部及其器官：
颈部：
胸部：
腹部：
肛门和外生殖器:
脊柱和四肢：
神经系统： 专科情况:
血型
输血时间输血反应：无 有
药物过敏史：无
有不详
过敏药品名称：
临床表现：
个人史：经常居留地：地方病地区居住史
吸烟史：无有
:平均支/日,时间年 戒烟:否是
时间2011-05-22
饮酒史：无有
:平均克/日,时间年 戒酒:否是
时间2011-05-22
吸烟史：无 有：毒品名称时间2011-05-22
其它
婚育史:结婚年龄岁妊娠次产 次 自然生产 次手术生产次
康复科入院记录
姓名
男女
年龄科别
康复科
病区
床号
Leabharlann Baidu01
住院号01
民族］
又族婚
昏否
职业
住址
出生地
入院日期
记录日期
病史陈术者
主诉:
病残史:
既往史：一般健康状况：
疾病史：
传染病史：无 有不详
预防接种史：无
有不详
预防接种药品：
手术外伤史：
手术：无 有
手术名称及时间
外伤：无 有
外伤名称及时间
输血史：无 有
自然流产次 人工流产次早产 次死产次手术生产
配偶健康状况：良差
月经史：初潮年龄岁—经期天 末次月经年月日—
周期—天绝次月经年月日
体格检查
体温：C；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/mmHg
一般情况：
皮肤粘膜：
浅表淋巴结：
头部及其器官：
颈部：
胸部：
腹部：
肛门和外生殖器:
脊柱和四肢：
神经系统： 专科情况:
血型
输血时间输血反应：无 有
药物过敏史：无
有不详
过敏药品名称：
临床表现：
个人史：经常居留地：地方病地区居住史
吸烟史：无有
:平均支/日,时间年 戒烟:否是
时间2011-05-22
饮酒史：无有
:平均克/日,时间年 戒酒:否是
时间2011-05-22
吸烟史：无 有：毒品名称时间2011-05-22
其它
婚育史:结婚年龄岁妊娠次产 次 自然生产 次手术生产次