贫困户入户调查问卷

附件2

入户调查表

(建档立卡户)

乡（镇）村组

行政村属性：①贫困村；②非贫困村。

户主姓名：；家庭人口人。

被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）

1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。

2.纳入贫困户时间；脱贫时间。

3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。

①开了①听别人说开了①不清楚①没有

4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①

①是；①否；①不清楚。

5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①

①是；①否；①不清楚。

6.你家有几个劳动力？。家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他

询问了解年度人均纯收入情况。

7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。

若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他

8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①

①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次

①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃

9.你家吃的水,来源是什么水？①

①自来水①井水①吃水困难

若是“井水”水质怎么样？①

①清澈无异味①一般

①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。

10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①

①有①无。

11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有

12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。

13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。

若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他

若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无

住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①

①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他

若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）

14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无

若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否

若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否

若“否”，是什么原因

15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。若“有”，是什么原因？①①

①生活不能自理①重度精神残疾①厌学①盲哑①上不起①其他

16.家里人是否都参加了城乡基本医疗保险（新农合）和大病医疗保险？① ①是

①否。若“否”，有谁没参加？，为什么？① ①新生儿①刚嫁娶①无户口①其他（需注明情况）你家里人是否有住院治疗过（一年内）？①有①无如“有”，有没有交过押金？① ①有①无

出院是否直接办理报销？① ①是①否

治疗费花多少钱？报销了多少钱？报销政策是否满意？① ①是①否

最近几年，家中是否有大病或者严重慢性病病人？①

①有①无若“有”，住院治疗花费多少钱？。报销之后自己花费多少钱？，是否存在住不起院、看不起病的问题？① ①是①否

17.你家享受哪些医疗保障政策？（可多选）①①①①①①① ①城乡居民基本医疗保险①大病保险①困难群众大病补充保险①医疗救助①慢性病签约服务①第五道医疗保障线①“一站式结算”先诊疗后付费①其他

18.你家中是否有残疾人① ①有①无，有残疾证的有几人？。

如有残疾人，2020年是否都得到残疾人补贴？①① ①一、二级残疾人均得到补贴①部分一、二级残疾人得到补贴①一、二级残疾人都没有得到补贴①无一、二级残疾人

19.你家中60岁以上的老年人是否都有养老金？① ①都有①部分有①都没有

如果全部或部分有养老金，每月有多少钱？元。

20.你家中是否获得政府提供的资金、实物或技术支持等产业帮扶措施，自己独立

发展产业？① 。①是；①否。

你家自己发展了什么产业？① 。①种植和养殖业①加工业①旅游和其它服务业①其它

你家现在是否还在做该产业？① ①是；①否。

如果没有继续做了，原因是什么？。①失败了①自己不想做了①其它

21.你家是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业① 。①是；①否。是否有以下这些带动方式？①（技术服务、代购生产资料、代销产品、托管托养、分红、其

它）。①是（技术服务、代购生产资料、代销产品、托管托养、分红、其它）；①否。

22.你家是否加入了合作社（成为社员）？① 。①是；①否。

你家如果入股合作社，入股方式？①①① ①土地①自有资金（资产）①财政资金①信贷资金①其它

你感觉合作社的经营情况如何？① 。①好①一般①差①没有经营活动①不知道/不适用。

合作社是否给您家分红？① 。①是；①否。

如果合作社分红，您是否参与了合作社的生产经营活动？① 。①是；①否。

你家如果得到过产业扶贫帮扶措施，这些措施对家里增收是否有帮助？① 。①有帮助①没有帮助

23.你家里有几人想参加就业培训？人。家里实际参加就业培训有几人？人。参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？① 。①是；①否。

你家里有几人通过政府安排外出务工？人。你家里有几人获得了稳定的本地就业机会？人。其中：家里几人获得公益岗位？人。这些公益岗位全年的总收入是多少？元。家里有几个（扶贫）车间工人？

人。这些车间工人全年的总收入是多少？元。

如果您家获得过就业帮扶，这些措施对家里增收是否有帮助？①。①有帮助②