手术切口调查表

与死亡关系：直接、间接、无关
手术类型：急诊 / 择期 / 损伤 试用窥镜：是Y / 否N 术前有无口服抗生素肠道准备：有Y / 无N 切口感染：是Y / 否N 手术记录诊断： 失血：有Y / 无N 失血量(MLS)：
切口等级：清洁 / 清洁污染 / 污染 / 污秽-感染切口 植 入 物：是Y / 否N 愈合情况：甲 / 乙 / 丙 ASA（麻醉）评分：I /
实验室证据（与切口感染有关的实验室证据）
标本类型 报警时间 送检日期 检验方法 （镜检[ 涂片]/培 养/血清 学） 病原学检 涂片白细 验结果 胞数 （阳性/阴 性/无） 病原体 药敏结果 (有、无) 抗菌药物
术后外科感染并发症
药敏结果 引流：是Y / 否N (敏感、不 穿孔：是Y / 否N 敏感) 瘘管：是Y / 否N 切口裂开：是Y / 否 N 脂肪液化：是Y / 否N 深静脉血栓：是Y / 否 N
专项研究—手术切口调查表
科别： 病 历 号： 基础疾病： 手术名称： 手术医生： 手术开始时间： 年 月 日 时 分 职称： 手术截止时间： 切口个数： 年 月 日 时 分 术前外周血白细胞(×10^9)： II / III / IV / V 病人姓名： 1、 性 2、 别： 男/女 登记日期： 年 3、 疾病转归：治愈、好转、无变化、死亡 龄： 年 月 日 调查者： 入院日期： 出院日期： 年 年 月 月 日 日 联系电话： 体重（Kg）：
麻醉方式：全麻、复合麻、硬膜外麻、局麻、其它、无 手术引起院内感染：是Y / 否N 感染日期： 年 月 日
感染类型：表浅切口 / 深部切口 / 器官、腔隙
输血：有Y / 无N
输血量(MLS)：
Biblioteka Baidu
与手术切口相关抗生素使用情况（术前预防、术中、术后预防与治疗）
抗生素名称 剂量 单位 用法 途径 起始时间（年/月/日/时） 截止时间（年/月/日/时） 目的 联用
注：若该病例为感染病例，则还需填写日常感染病例登记表。