特种设备安全使用记录文本表式汇总
特种设备使用登记表式样二
特种设备使用登记表式样二一、概述为规范特种设备使用管理，按照《特种设备安全监察条例》规定，特制定该特种设备使用登记表式样二，并对该表格的填写方法进行说明。
二、填写要求1. 填表时间特种设备使用登记表应当及时、完整地记录特种设备的运行情况。
各单位应每月汇总填报，及时上报至上级主管部门。
2. 填写人员填报本表格的人员应当熟悉特种设备的运行、维护和使用情况，并认真按照所填写信息的真实情况填写。
3. 填写内容•日期：记录运行设备的日期•设备名称：列明使用的特种设备的名称•型号：列明使用的特种设备的型号•单位名称：记录运行设备所在的单位名称•使用地点：记录运行设备的使用地点•使用人员：记录使用特种设备的人员姓名•运行时间：记录设备运行时间•维护情况：记录设备的维护情况•备注：填写特别需要说明的情况对于特种设备使用日志中出现的安全问题，管理人员应当及时回访，并记录在此登记表之后。
三、表格模板日期设备名称型号单位名称使用地点使用人员运行时间维护情况备注2022/10/1 压力容器JBJ500 XXX分公司工厂1#车间张三4小时无正常运行2022/10/1 压力容器JBJ500 XXX分公司工厂2#车间李四4小时无正常运行2022/10/2 叉车XC60 XXX厂仓库1 王五2小时更换轮胎更换了前轮胎2022/10/2 升降机SJ10 XXX酒店6楼赵六1小时日常保养无2022/10/3 起重机QZ50 XXX码头2号岸机马七8小时定期检修更换了起重机的大臂四、特种设备使用登记表的填写是特种设备管理工作中的重要环节，它能够协助单位进行特种设备的规范管理。
各单位需认真落实本表格填写要求，全面、真实地记录设备的运行情况，加强对设备的监管，做好特种设备管理工作。
特种设备安全检查表汇总
特种设备安全检查表汇总以下是特种设备安全检查表的汇总：
1. 锅炉安全检查表：
- 炉水位
- 炉压
- 炉排
- 燃烧器工作情况
- 烟气排放情况
- 管道和阀门的漏损
- 安全阀的压力调整情况
2. 压力容器安全检查表：
- 容器壁厚度检查
- 容器接头和焊缝的检查
- 容器的外观检查
- 容器的压力和温度检查
- 管道和阀门的检查
- 容器的爆炸安全装置检查
3. 电梯安全检查表：
- 电梯机房的门窗是否完好
- 电梯的上行和下行运行情况
- 电梯内部按钮和控制面板的工作情况
- 电梯的安全照明和紧急通信设施
- 电梯的门重保护装置是否正常
- 电梯的载重量和速度是否符合要求
4. 起重机安全检查表：
- 起重机的结构和功能检查
- 起重机的行走和起吊机构的检查
- 起重机的限位器和安全装置的检查
- 起重机的电气设备和控制系统的检查
- 起重机的载重量和起吊高度是否符合要求
- 起重机的操作人员的资质和操作规程是否符合要求
5. 压力管道安全检查表：
- 管道的支架和固定装置的检查
- 管道的连接和焊缝的检查
- 管道的腐蚀和磨损情况的检查
- 管道的泄漏和裂缝的检查
- 管道的压力和温度的检查
- 管道的防腐和绝缘层的检查
以上是特种设备安全检查表的汇总，根据不同的特种设备类型和标准，具体的检查内容可能会有所不同。
特种设备安全管理会议记录表
4、特种设备的维护保养记录：认真做好维护保养设备，发现缺陷及时消除，并做好记录，保持作业场所清洁。
5、消防用品的使用：正确使用，妥善保管各种劳动防护用品、器具、防护器材和消防器材。
6、特种设备操作人员持证上岗：
7、与特种设备从业人员签订安全责任书：不违章作业，并劝阻或制止他人违章指挥有权拒绝执行，及时向领导报告。
8、特种设备应急演练；
特种设备安全管理会议记录表
会议名称
特种设备标准化持人
姜部长
主要议题
特种设备的日常管理
会议记录
特种设备的日常管理：
1、特种设备的运行记录：认真执行交接班制度，接班前必须认真检查，本岗位设备和安全设施是否齐全完好；精心操作，严格执行工艺规程，遵守纪律，记录清晰、真实、整洁；
2、特种设备的标识牌；
特种设备使用统计表(式样一)
特种设备使用统计表(式样一)1. 引言特种设备使用统计表(式样一)是用于记录和统计特种设备的使用情况的一种表格样式。
通过使用该表格，可以方便地了解特种设备的数量、使用情况以及相关数据统计。
本文档将详细介绍特种设备使用统计表(式样一)的各个部分和填写要点。
2. 表头特种设备使用统计表(式样一)的表头包括以下内容：- 日期：记录填表日期。
- 单位：填写使用特种设备的单位名称。
- 联系人：填写使用特种设备的单位联系人的姓名。
- 联系填写使用特种设备的单位联系人的电话号码。
3. 表格主体特种设备使用统计表(式样一)的表格主体是用于记录特种设备的使用情况的部分。
每一行代表一种特种设备，每一列代表一种统计数据。
主要的统计数据包括：- 设备名称：填写特种设备的名称。
- 条数：填写特种设备的数量。
- 使用部门：填写使用特种设备的部门名称。
- 使用人数：填写使用特种设备的人数。
- 使用时长：填写特种设备的使用时长。
- 使用次数：填写特种设备的使用次数。
4. 表尾特种设备使用统计表(式样一)的表尾部分用于统计特种设备的总数和总使用次数。
表尾包括以下内容：- 特种设备总数：填写特种设备的总数，通过将所有设备的数量相加得出。
- 总使用次数：填写特种设备的总使用次数，通过将所有设备的使用次数相加得出。
5. 填写要点在填写特种设备使用统计表(式样一)时，注意以下要点：- 日期、单位、联系人和联系电话的信息应准确填写。
- 每种特种设备的名称、数量、使用部门、使用人数、使用时长和使用次数都需要填写完整。
- 在填写表尾部分时，需要将相应统计数据相加得出总数。
以上就是特种设备使用统计表(式样一)的内容和填写要点。
通过使用这份统计表，可以方便地进行特种设备的使用情况记录和统计工作。
希望本文档对您有所帮助！。
(完整word版)特种设备使用登记表(式样三).doc
特种设备使用登记表(式样三 ) 登记类别：设备类别设备品种设备基本情况产品名称设备数量使用单位名称使用单位地址设备使用设备使用地点单位固定电话情况使用单位统一社会邮政编码信用代码安全管理员移动电话在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：压力管道 ( 气瓶 ) 基本信息汇总表使用单位填表人员：日期：( 使用单位公章)使用单位安全管理人员：日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：( 登记机关专用章) 使用登记证编号：年月日注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
1 / 6附录特种设备使用登记表填写说明登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
设备基本情况设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》 ( — ) ］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码( 比制造单位代号多一位 ) 。
型号 ( 规格 )按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度( 单位为“M ” ) ，气瓶填写本次登记时的数量 ( 单位为“只” ) 。
设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌( 设计图纸 ) 表述应当一致。
10个特种设备安全管理常用表格
10个特种设备安全管理常用表格1 特种设备台帐
2 特种设备作业人员台帐
3 安全生产会议（活动）记录
4 特种设备安全检查与整改记录
5 特种设备作业岗位安全自查表
特种设备安全管理人员签收：日期：年月日
注：1、本表有特种设备作业人员按照制度要求，定期对本岗位的安全状况进行自查；
2、按检查表项目的要求，符合的在框内打“√”，不符合的打“×”，并在“对存在问题的详细说明”栏中予以说明；
3、本表每月月底（25号左右）交总师办科归档。
6 特种设备档案管理汇总表
档案管理说明：每台特种设备的档案资料最基本内容包括四项，一是随机出厂资料；二是特种设备使用注册表；三是定期检验报告；四是日常记录，包括日
常使用状况记录、交接班记录、运行故障处理记录、维修保养记录以及锅炉水质化验记录。
原则上每台特种设备档案应该单独建档，有专人负责保管。
7 特种设备安全技术档案材料清单
设备名称：设备编号：档案号：
8 年度培训计划表
制表人：审批人：年月
- 12 -
9 安全教育培训记录表
编号：
10 特种设备年度应急演练记录。
特种设备使用登记表
BatchDoc Word文档批量处理工具特种设备使用登记表（一）登记类sg：口首次启用口改造变更□移装变更□单位变更口更名变更□达到设计使用年限继续使用口停用后启用口补领注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
文档批量处理工具BatchDoc WordBatchDoc Word文档批量处理工具特种设备使用登记表填写说明bl登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2设备基本情况b2.1设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉” “压力容器” “压力管道”“电梯” “起重机械”等。
b2.2设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“一”。
b2.3产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21—2016）］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码（比制造单位代号多一位）。
b2.5型号（规格）按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“一”。
b2.6设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的文档批量处理工具BatchDoc WordBatchDoc Word文档批量处理工具数量（单位为“只”）。
b2.7设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“一”。
b2.8设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。
b2.9制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
单位特种设备使用记录表
单位特种设备使用记录表单位特种设备使用记录表共2页第1页注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份；(2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。
共2页第2页起重机械使用登记表填写说明a1 登记类别本表只是在办理使用登记证时使用，填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次、停用后启用、改造变更、过户（移装）等。
a2 设备基本情况a2.1 设备种类按照《特种设备目录》，填写起重机械。
a2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》，填写相应的类别、品种（产品质量书中应当有）。
【】前面已经讲过，起重机械的类别有十二种，品种有83个a2.3 设备名称按照产品的实际名称填写，如果具体术语同品种一致，可以不填写，划“—”。
【】比如：产品型号为QZ20-20.5A7的通用桥式起重机，其产品名称为抓斗桥式起重机，产品品种和产品名称可能不一致。
a2.4 设备代码设备制造单位按照安全技术规范要求编制的产品设备代码，该代码具有唯一性，并且不随该设备的变化而改变。
如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格，由登记机关按照设备代码的编制要求填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划编码（会比制造单位代号多出一位）。
【】可以参照《起重机械制造监督检验规则》的要求填写：设备基本代码按照《特种设备目录》中品种的的设备代码（4位阿拉伯数字）编写；制造单位代码由制造许可审批机关所在地的行政区域代码（2位阿拉伯数字）和制造单位制造许可证编号中的单位顺序号（3位阿拉伯数字）组成。
例如某单位的制造许可证编号为：TS2410223-2013，TS24后面的10表示审批机关为国建质检总局所在的行政区域代码，223位顺序号。
a2.5 设备型号按照有关安全技术规范及其相应标准的编制规定填写。
【】产品质量合格证明上均有型号a2.6 设备级别按照设备行政许可有关规定划分的级别，如A、B、C等。
【】按照174号文件的级别划分进行填写。
特种设备使用登记表(一)
特种设备使用登记表（一）注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。
特种设备使用登记表（二）注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“-”。
2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。
2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“-”。
2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。
2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“-”。
2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。
3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。
3.3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。
如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
特种设备现场监督检查内容及记录表格
特种设备现场监督检查内容及记录表格一、前言特种设备作为常见的大型机械设备，在社会生产、建设等方面扮演着越来越重要的角色。
为了保障人员和设备的安全，特种设备的监管和检查显得尤为必要。
本文将介绍特种设备现场监督检查的内容与记录表格。
二、内容1. 机器设施针对机器设施，现场监督检查应包括以下内容： - 设备是否符合相关标准和规定？ - 设备是否进行过有效的检测和维护？ - 设备预防措施是否到位，如安全装置是否完善、是否有足够的警示标志等。
2. 操作过程针对操作过程，现场监督检查应包括以下内容： - 操作人员是否经过专业培训和持证上岗？ - 操作人员是否遵守操作规程，进行设备的正常运转？ - 紧急情况下，操作人员是否知道如何正确的停止设备？3. 环境质量针对环境质量，现场监督检查应包括以下内容： - 设备周边是否有足够的通风环境？ - 是否有放置可燃物或易燃物的区域？ - 环境是否干净整洁，无作业杂物和垃圾，无须污染物等。
4. 特殊情况针对特殊情况，现场监督检查应包括以下内容： - 设备在特殊情况下的运转模式和控制机制是否正常？ - 对于特定设备，如压力容器、锅炉等，是否进行定期水压试验、内部检验和安全保养等？三、记录表格针对以上内容，特种设备现场监督检查的记录应包括以下项： - 检查时间 - 检查人员 - 检查设备名称 - 检查内容和结果记录表格如下：检查时间检查人员设备名称检查内容和结果2021.9.1 张三、李四压力容器设备外观无变形、无渗漏。
压力表读数正常。
2021.9.2 王五石化装置设备周围无可燃物、无垃圾。
有足够的通风空间。
2021.9.3 张三、李四起重机钢丝绳无损伤、无积泥。
电线是否损坏，制动器是否灵活。
记录表格的使用可以方便管理人员进行统计、分析和跟进对应的设备和管理人员，保障特种设备的安全生产。
四、特种设备的现场监督检查是安全生产的必要环节，检查内容包括机器设施、操作过程、环境质量和特殊情况等多个方面。
特种设备利用记录表
特种设备利用记录表记录类别：注：(1)本表一式两份，申请单位和记录机关各持一份；(2)本记录表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或依照填写说明填写；(3)本表中标注“*”的栏目为必填项。
压力容器利用记录表填写说明1 记录类别本表只是在办理利用记录证时利用，填写本次办理利用记录的事由，如新设备第一次、停用后启用、改造变更、利用单位更名、利用单位地址变更、过户、移装等。
2 设备大体情形设备种类依照《特种设备目录》，填写压力容器。
设备类别依照《特种设备目录》，填写“固定式压力容器”、“移动式压力容器”、“氧舱”。
设备品种依照《特种设备目录》，填写相应品种。
固定式压力容器填超高压容器、高压容器、第三类中压容器、第三类低压容器、第二类中压容器、第二类低压容器、第一类压力容器；移动式压力容器填汽车罐车、铁路罐车、长管拖车、罐式集装箱；氧舱填医用氧舱、高气压舱、再压舱、高海拔实验舱、潜水钟。
2.4设备名称依照产品名牌或产品合格证、产品数据表的内容填写，也设备名称。
2．5设备代码依照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
若是该产品尚未实施编制设备代码，能够空格，由记录机关依照设备代码的编制要求填写，其中制造单位代号改成记录机关的行政区划编码（会比制造单位代号多出一名）。
设备型号也称产品型号，依照产品数据表或相应的设计文件填写，对一样固定式压力容器没有型号表示的能够不填写，划“—”。
压力容器品种由于压力容器的特殊情形，保留压力容器品种概念（不同《特种设备目录》所概念的设备品种），为贮存容器、分离容器、反映容器、换热容器，依照数据表或完工图提供的填写。
主体结构形式依照产品数据表填写。
设计利用年限依照产品数据表填写，技术资料中未提供的，划“—”。
固定资产值填写该设备购买量的固定资产值（万元）3 设备利用情形利用单位名称填写利用单位名称，若是属于公民个人，那么填写姓名。
利用单位地址填写利用单位的详细地址，包括省、市(地)、区(县)、街(路、乡)、小区(村)、号等。
特种设备操作记录表
特种设备操作记录表
操作日期：__________________
操作员：____________________
特种设备名称：_______________
特种设备编号：_______________
设备使用地点：_______________
操作说明：_____________________
1. 设备检查：
- 检查特种设备的外观是否完好，并确保设备上的标识和编号
清晰可见。
- 检查设备的电源是否正常，以及是否存在任何电线松动或损
坏的情况。
- 确保设备的安全配件和保护装置齐全，并处于正常工作状态。
2. 设备操作：
- 按照设备操作手册中的说明，正确地启动特种设备。
- 在操作特种设备期间，确保操作员具备相应的操作技能和知识。
- 注意观察设备的运行状况，如有异常情况应立即停止操作并
上报相关人员。
3. 操作记录：
- 记录特种设备的启动时间、运行时间和停止时间。
- 记录特种设备在操作过程中的任何异常情况，并采取相应的
措施进行处理。
- 任何特种设备操作期间的重要事件和发生的事故应该详细记录，并及时上报相关部门。
操作员签名：_________________
审核员签名：_________________
这份特种设备操作记录表旨在确保特种设备的正常操作和安全
使用。
在进行特种设备操作时，请严格按照操作手册中的说明进行，并记录任何异常情况和操作过程中的重要事件。
如有需要，及时上
报相关部门。
操作员和审核员应在相应的签名栏签字确认。
特种设备使用登记表及其填写说明
特种设备使用登记表共2页第1页共2页第2页特种设备使用登记表填写说明j1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装等。
j2 设备基本情况j2.1 设备种类按照《特种设备目录》，直接印制为“压力容器”。
j2.2 设备类别按照《特种设备目录》，填写“固定式压力容器”。
j2.3 设备品种按照《特种设备目录》，填写相应的品种。
固定式压力容器填超高压容器、高压容器、第Ⅲ类中压容器、第Ⅲ类低压容器、第Ⅱ类中压容器、第Ⅱ类低压容器、第Ⅰ类压力容器。
j2.4 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
j2.5 设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格，由登记机关按照设备代码的编制要求填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划编码(会比制造单位代号多出一位)。
j2.6 设备型号也称产品型号，按照产品数据表或者相应的设计文件填写，对一般固定式压力容器没有型号表示的可以不填写，划“—”。
j2.7 压力容器品种由于压力容器的特殊情况，保留压力容器品种概念(不同于《特种设备目录》所定义的设备品种)，为储存容器、分离容器、反应容器、换热容器，根据产品数据表或者竣工图提供的填写。
j2.8 主体结构型式按照产品数据表填写。
j2.9 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
j2.10 固定资产值填写该设备购置时的固定资产值(万元)。
j3 设备使用情况j3.1 使用单位名称填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。
j3.2 使用单位地址填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)号等。
j3.3 组织机构代码填写使用单位的组织机构代码。
如果属于公民个人，则填写身份证编号。
特种设备安全管理会议记录表
8、特种设备应急演练;
2、特种设备的标识牌；
3、特种设备的检查记录：按时巡回检查、准确分析、判断和处理生产过程中的异常情况。
4、特种设备的维护保养记录：认真做好维护保养设备，发现缺陷及时消除,并做好记录，保持作业场所清洁。
5、消防用品的使用:正确使用,妥善保管各种劳动防护用品、器具、防护器材和消防器材。
6、特种设备操作人员持证上岗：
特种设备安全管理会议记录表
会议名称
特种设备标准化管理
时间
2014。03.31
地点
生产技术部
主持人
姜部长
主要议题
特种设备的日常管理
会议记录
特种设备的日常管理：
1、特种设备的运行记录：认真执行交接班制度,接班前必须认真检查，本岗位设备和安全设施是否齐全完好;精心操作，严格执行工艺规程，遵守纪律，记录清晰、真实、整洁；
特种设备使用安全检查记录
特种设备使用安全检查记录表
检查记录编号： 检查日期2011年 9 月 2 日
检查类别□日常 □专项
□（月、周）定期检查 □其他
检 查 情 况
检查场所检查内容发现问题
五家子新选厂主厂房起重机工艺不
足及起重机配套设施
上存在的安全隐患。
1、 起重机主、副钩限位
不合理。
2、 小车安全开关位置不
符合要求。
3、 缓冲器位置不符合要
求。
4、 车门、走梯存在安全
隐患。
处理措施：
1、 将起重机主、副钩
2、 将小车安全开关、缓冲器焊下，重新焊接在正确位置
3、 将车门焊死，走梯台阶上的挡板焊掉防止出现人员伤亡。
被检查部门（人）对检查情况意见：
签名： 年 月 日
检查人员（签名）：
复查结果：
核查人（签名）： 年 月
日。
特种设备安全管理台帐模板
SG06-04特种设备安全管理台帐
工程名称: 单位:
说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
安全生产十项注意事项：
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。
二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。
三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。
登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。
四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。
保持设备齐全有效灵敏可靠。
五、不准随意启动设备。
机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。
开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。
六、不准吊装物及下行人。
多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。
不准超负荷使用机器。
七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。
八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。
车辆行驶中严禁爬上跳下。
九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。
十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。
有事请假经领导批准后方可离开岗位。
10个特种设备安全管理常用表格
10个特种设备安全管理常用表格1 特种设备台帐
2 特种设备作业人员台帐
3 安全生产会议（活动）记录
4 特种设备安全检查与整改记录
5 特种设备作业岗位安全自查表
特种设备安全管理人员签收：日期：年月日
注：1、本表有特种设备作业人员按照制度要求，定期对本岗位的安全状况进行自查；
2、按检查表项目的要求，符合的在框内打“√”，不符合的打“×”，并在“对存在问题的详细说明”栏中予以说明；
3、本表每月月底（25号左右）交总师办科归档。
6 特种设备档案管理汇总表
档案管理说明：每台特种设备的档案资料最基本内容包括四项，一是随机出厂资料；二是特种设备使用注册表；三是定期检验报告；四是日常记录，包括日
常使用状况记录、交接班记录、运行故障处理记录、维修保养记录以及锅炉水质化验记录。
原则上每台特种设备档案应该单独建档，有专人负责保管。
7 特种设备安全技术档案材料清单
设备名称：设备编号：档案号：
8 年度培训计划表
制表人：审批人：年月
- 12 -
9 安全教育培训记录表
编号：
10 特种设备年度应急演练记录。
特种设备安全使用记录文本表式汇总
第三部分、特种设备安全使用记录表式一、特种设备开工告知书特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
专业资料WORD完美格式下载可编辑二、特种设备使用台帐表三、特种设备使用登记表（一）、锅炉注册登记表使用单位印章：（二）、压力容器注册登记表（三）、机电类特种设备注册登记表（使用单位印章）登记表编号：四、特种设备使用登记申请书质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号：地址：邮编：电话：法定代表人（名称）：职务：电话：因生产（生活）需要，新增型设备台，已于年月日由单位安装完毕。
设备在安装过程经监督检验合格。
因此向你局申请办理使用登记。
单位印章年月日五、特种设备变更登记申报表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号：地址：邮编：电话：法定代表人（名称）：职务：电话：因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。
附：需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》单位印章年月日六、特种设备停用、报废（拆除）报告大丰质量技术监督局：我单位下列特种设备自年月日起□报停、□报废、□拆除，清单如下。
我单位做出如下承诺：1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。
在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。
2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。
3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。
特此报告。
经办人：联系电话：负责人签字：申请单位（公章）：年月日注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。
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第三部分、特种设备安全使用记录表式
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一、特种设备开工告知书
特种设备安装改造维修告知单）1（注告知单编号：）（注2施工单位：（加盖公章）
设备名
许可设备制造单全
设备安装地安装日
施工单位全
许可许可施工类有效
联系
邮编地址使用单位全称
传真话电联系人
邮编址地
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
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二、特种设备使用台帐表
下次检验日使用情变更情
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三、特种设备使用登记表（一）、锅炉注册登记表
/ 41
（二）、压力容器注册登记表
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/ 42 变更承担单位承担单位组织机构代码（三）、机电类特种设备注册登记表登记表编号：（使用单位印章）
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四、特种设备使用登记申请书
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
电话：邮编：
地址：
电话：职务：法定代表人（名称）：
台，型设备因生产（生活）需要，新增
月日由已于年
单位安装完毕。
设备在安装过程经监督检验合格。
因此向你局申请办理使用登记。
单位印章
日月年
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五、特种设备变更登记申报表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
电话：邮编：地址：
电话：职务：法定代表人（名称）：现特向你局申请办理特种设因附表所列特种设备使用情况变化，备变更登记。
附：需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》
单位印章
日月年
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六、特种设备停用、报废（拆除）报告
大丰质量技术监督局：
我单位下列特种设备自年月日起□报停、□报废、□拆除，清单如下。
备
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10
我单位做出如下承诺：
1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。
在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。
2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。
3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。
特此报告。
经办人：
联系电话：负责人签字：
申请单位（公章）：
年月日
注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。
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2、本表不够填写可另附清单。
七、特种设备定期检验申报表
特种设备安全监督检验研究院：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
电话：邮编：地址：
电话：职务：法定代表人（名称）：
现特向你院申请办理特因附表所列特种设备安全检验合格到期，种设备安全定期检验。
附：需要办理定期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
日月年
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八、特种设备延期检验审批表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
电话：地址：
邮编：
电话：法定代表人（名称）：职务：
，附表所列特种设备因（何种理由）不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。
附：需要办理延期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
日月年以下由审批机关填写审批意见：
（审批机构印章）36
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审批日期：
九、特种设备作业人员台帐表
姓性岗证发证日有效截止日
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十、特种设备作业人员考核申报表
质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号：
电话：邮编：地址：
电话：职务：法定代表人（名称）：
因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。
附：需要办理考核的《特种设备作业人员台帐》
单位印章
日月年
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十一、特种设备作业人员复审申请表
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注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
十二、特种设备安全生产责任状
特种设备安全生产工作责任书（单位名称）年
一、事故控制指标本单位无重伤以上特种设备安全生产伤加强特种设备安全管理工作，亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。
二、工作目标任务、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，1 严格落实安全生产“一票否决制”。
、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安2事故隐患按期整改率和重点建立健全重大隐患和重点监控制度，全检查；。
设备监控率100%、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规3 全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。
章制度。
、深入开展安全生产宣传教育活动。
认真组织宣传教育活动，不断4 提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。
、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。
健5加强应急队伍和救援能力全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，36
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建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。
6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。
7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。
8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。
法人代表：安全管理负责人：日期：十三、特种设备安全管理例会台帐
时地召集
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十四、特种设备安全管理会议签到表会议名称：
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十五、特种设备安全管理会议记录表
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十六、特种设备安全管理收文台帐序号文件名称发文部门时间收文人
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十七、特种设备定期检验记录
备
注：我县企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。
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十八、特种设备定期自行检查记录表检查时间：
注：企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。
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十九、特种设备使用单位锅炉自行检查项目表(至少每个月1次)
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二十、特种设备使用单位压力容器自行检查检查项目表)次(至少每个月1
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二十一、特种设备使用单位场（厂）内机动车辆自行检查项目表
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二十二、特种设备使用单位起重机械使用情况自行检查项目表
（每月1次）
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二十三、特种设备安全附件台帐登记日期：年月日
下次检验日备
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二十四、特种设备运行记录表
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二十五、特种设备交接班记录表设备名称：
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二十六、特种设备维护保养记录表设备名称：
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二十七、特种设备重点监控台帐
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二十八、特种设备事故隐患登记台帐
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二十九、特种设备事故隐患自查报表
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三十、特种设备突发事故快报表单位印章：
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36 / 73。