美国医院管理与经营现状

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中国肿瘤2001年第10卷第12期

收稿日期:2001-11-064

几点有益的启示

4.1

门诊诊疗大多数是主任和高年资医师

日本医院的部长即等同于我国科主任,其和高年资医师

是门诊诊疗的主要承担者,他们每周仅查房几次或实施手术,平时主要精力在门诊和门诊特约病人,住院病人的常规诊疗则由年轻医师担任。这种情况与我国医院形成鲜明的对照。把主任与高年资医师安排在门诊诊疗工作,至少有以下几点益处:一是有利于病人,病人初诊时就可以得到高质量的诊断和治疗,减少复诊和候诊;二是有利于减少费用,重复就诊无凝是医疗费用上升的一个重要原因;三是有利于青年医师培养,青年医师集中病房可系统观察病症的病情,而不是在门诊“充当劳动力”。这一点对我们今后进一步加强门急诊医技力量有很大的启示。

4.2

护士人数远多于医师

日本医师和护士之比为1∶4～6。我国护士人数是不足

的,问题更在于我们护士护理工作没有到位,尤其是基础护理工作。由此产生两个值得关注的问题:一是要进一步提高医疗质量,必须加强护理质量,要提高病人满意率,护理工作优劣和实施全程护理是极为重要的环节;二是随着群众对医疗服务质量的要求越来越高、人口老龄化、疾病的变化,护理人员培养不仅要在数量上满足要求,必须在质量上有“质”的变化。

4.3

医院内部管理体制的改革

日本医院主要分为3大类部门:临床部门、医技部门、管

理部门,由于医院内部体制精简合理,基本上形成了“以病人

为中心,以病人看病作业流程为主线”的运行体制。尤其与我国医院不同的是挂号、收费、出入院、病案管理、信息管理均属管理部,无论病人看病流程,还是内部管理,效益高且方便病人。目前我国医院内部的机构设置和管理体制,是否最大程度地方便看病,是否有利于信息及时传达与反馈,特别是医疗质量和费用,应进行探索与改革。

4.4

医疗保险的“点数表”

日本医疗保险的给付,是严格按“点数表”,一般2年修

改一次。点数表厚达500页,对各处诊疗项目、药品范围、检查项目均有非常详尽的规定,对一些既在给付范围,但又超出点数要求的情况,也有很详尽的给付计算,如其病症应该住院10天,但医院让病人实际住院15天,那么其余5天就要在点数上明显递减。

4.5

医院建筑与布局

日本医院设施和环境方便病人,用地并不十分充裕,但

清洁、静溢、周到、合理,给人留下了深刻的印象。医疗辅助面积一般均很大,候诊大厅、病区过道十分宽畅,且有明确的指示标记。建筑结构独具匠心,门诊全部开放式,采取2～3次候诊;病区设施并非一味追求豪华,一般病房设有4～6张床位;医护办公室在病区中间,便于巡视。1～2张床的单双间,在医院仅是极少数,且不进保险给付范围。

当然日本医疗制度与医院管理并非十分十美。在医疗方式上,强调了平等忽视了费用,各级各类医院收费标准相同,大医院门诊等候时间较长;医院费用增长过快,尚未引起全体医务人员的重视;人员使用论资排辈等。

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美国医院管理与经营现状

关键词:医院管理;美国

中图分类号:R197文献标识码:D

文章编号:1004-0242(2001)12-0685-02

美国共有2.7亿人口,医院有6000家,床位90000张,相当于每千人4.1张床位,这6000家医院,大小规模不等,小的床位100张,多的1000张左右。从规模上来说,大致分为三类医院:第一类是综合性的大医院,一般是医学院的附属医院,承担医、药、研的任务;第二类是较之稍小的有专业特色的医院,以医疗为主,另外协助综合性大医院承担一些教学任务;第三类是以社区服务为主的医院,大量的工作是社区服务,也承担一部分临床工作。

1美国医院的经营管理

美国医院经常组成医疗健康系统,由一家大的医院为

首,联合不同等级的医院所构成。医院与医院之间有很强的互补性,因为它们的床位、规模和专业特色都不一样,可以自行发展自己特有的专业。一些小医院同样有比较突出的专业,是大医院所不能够比拟的,每个医院都有自己的特色。另外在医疗资源方面确实体现出了资源共享,在系统内部进行

调配,如以某种专业特色为主的医院,这方面的医疗设备就非常全,其它医院就没必要把这类设备配置全。这样就形成了转诊的制度,小医院看不了的,可以到大医院;某个医院它的专业特色所覆盖不了的,可以把病人转到专业特色很强的医院,形成了一个自然转诊的机制。这是它的第一个特点。

第二个特点是医院之间存在竞争,如某州1990年共有36所医院,到2000年变成31所,少了5所,这5所都是比较小或运转不灵、机制有问题而关闭了。这就是竞争的结果。

第三个特点是持续的发展性。表现在医疗技术上、医院规模上,特别是医院就诊的条件上,如影像医学部分,在系统内是联网的,比较小的医院里可以做这样的检查,比较严重的病人可以通过联网由大医院的医生为其做诊断。

从医院的性质上来说,分营利性和非营利性医院。在美国、营利性医院为主,占70%。医学教学的经费是由州政府拨款;科研经费可以由医院申请专项基金得到。

从医院的管理机构来说,基本是董事会管理,董事会主要负责医院的发展方向和财政计划及医务人员情况的整体把关。董事会要聘任医院院长,院长是首席执行官。美国医院的院长大多是学管理的、学人文科学的或者是学经济的,由他们来组织整个医院的运转,医院的职能科室包括人事、财务、设备、信息和临床。当然还有副院长,另外还有负责公共关系,协调院内外关系的人员,美国医院很重视院与院之间的联系。医院还设有医疗管理委员会,由其来聘任科主任或者帮助院长参谋选出科主任。科主任下是医生,是医院专业技术人员的主体,医院的住院医师是要培训的,培训专业技能。不同专业的住院医师培养的年限不同,如内科、儿科、家庭医生、急诊科的医生培养阶段是3年;妇产科、麻醉科、精神科、神经科和放射科培养阶段是4年;普外是5年;如果是专业外科要7年。医生在医院任职情况也有很多种类,私人诊所的医生主要负责社区的医疗,病人是要择医就诊的,可根据掌握的医生的资历、水平、专业技术状况和所在区域就诊条件来选择私人医生,有全科医师,也有专科医师;另外一类是在医院里兼职的医生,他可以同时做私人诊所的工作,并可以有选择地把病人收进住院,可在他所兼职的医院内对该病人做继续的诊疗和管理;还有一类医生是专职在医院从事工作的,他主要的工作是从事医疗,另外还从事教学,特别是医生的临床教学。他们每周在医院内工作的时间是50～55个小时。

2医保制度及药品收入

在美国,医疗保险制度已经成为一个常规的而且人人都接受的一项制度,由单位和个人共同负担。如纽黑文医院每年投入的保险金额达到1000万,每个医生每年大约也要拿出1万元作为保险,不同险种所需要的费用是不同的,保险公司按规定要支付病人的医疗费用,自费的病人仅占2%,绝大多数病人都通过医疗保险来解决医疗费用问题。医院的级别不一样,保险公司支付的金额也不一样;不同病种,保险公司支付的金额也不同,急救的、有生命危险的,百分之百付给医疗费;24小时内需要就医,否则有生命危险的,同样也是百分之百付给医疗费用。保险公司与医院之间成为一种双向选择的关系,医院选择保险公司的标准是其制定的各种指标和标准都是公平的合理的,而且能够及时付费的,当然还有地域和信誉度的问题;保险公司选择医院的标准是医院的每日病种消费、住院消费是不是最低的消费,这样选择的结果使得医院和医院之间就必然产生了竞争。保险公司与医院之间还有一个协作委员会,每月召开例会,会上要总结整个医疗费用的花费情况,就医院不太满意的已有项目和标准进行协商,重新制定付费的标准。保险公司为降低医院的医疗收费,从多方面入手参与了医院的一些工作,比如说预防保健的工作,可有效减少整体医疗付费。

在美国药品费用占医院收入仅为7%。住院病人的用药是由医院的药房提供的,种类是非常局限的,而且用药用得很精,很规范,这样就使得药品的费用在医院整体费用里面占得很低;另外门诊的病人就诊后会到药店去购药。

每个医院都面临竞争和挑战,首先,医院必须完成医疗任务,每年都会公布当年的工作指标;另外,医院需要不断提高它的医疗水平,尤其是大医院,要保持它们的学术地位,改善它们的服务质量,处处注意它的医疗费用,要降低它的医疗费用,否则和保险公司的关系就会出现问题;同时医院往往以健康体系的形式存在。作为大的医院,它的发展、它的各项工作一定要有利于系统内的每一个成员医院;它们还不断规范医生的医疗行为,这项工作重视的起始点可以说从医学生的教育开始入手的,向医学生灌输的观念就是:从做医生的第一天起,就要像一个医生。而且告诉他们,学习医疗技术与规范医疗行为是同等重要的。有一个教授对他的医学生说了这么一段话:“临床技术和医学行为是密不可分的,医生接触病人的过程其实就是一个医疗行为的过程,病人要告之你的和你能够从患者那里得到的信息是建立于医患之间的相互信任,这是医生技能的一部分。”美国的医学生有一个很隆重的仪式,叫做“穿白大衣”的仪式,目的是让医生具有一种职业的神圣感。

美国的医院里随处可见供病人阅读的各种各样的小册子,其中一些小册子着重强调了病人在医院里所享受到的权利,比如对病人要用姓名称谓;医生要认真听取病人和家属的陈述,尽量要用病人惯用的语言进行交流;医生要了解病人的文化背景;不在背后议论任何一个病人及其家属;要对病人耐心解释各种医院不允许的行为;在病人出院时要热心给予指导。

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