脓毒症和多器官功能障碍综合征的发病机制及治疗
脓毒症与多器官功能障碍综合征
脓毒症发病机制
局部促炎介质
促炎介质 过度产生
原始病因 感染 非感染
局部抗炎介质
抗炎介质 过度产生
全身反应
全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
平衡
SIRS、 CARS
休克
SIRS过度
细胞调亡 MODS
SIRS过度 SIRS过度
免疫功能障碍
吸困难进行性加重，氧合不能维持，需要有 创通气。 l 3、辅助检查：WBC升高，中性比升高；血肌 酐升高； l 胸片：双肺弥漫渗出
病例分析
脓毒症
流行病学
21世纪对人类健康和经济发展的重大挑战
l 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3/1000，全球总病例数约1800万2300万/年；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。
重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障碍
脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染
脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表 现为经充分液体复苏仍不能纠 正的组织低灌注和低血压。
概念
对SEPSIS本质认识，只看到冰山一角
SIRS，SIRS
冰山之下 免疫，凝血 代谢，内分泌
SEPSIS定义不断更新 概 念
感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。
Sepsis3.0
概念
脓毒症
宿主对感染 的全身不良
反应
严重脓毒症
感染导致急性器 官功能障碍
脓毒症休克
液体复苏不 能逆转的低
血压
脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
概 念 20
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
脓毒症胃肠功能障碍中医药治疗知识知多少
脓毒症胃肠功能障碍中医药治疗知识知多少脓毒症是因为身体发生感染而引起全身炎症反应综合征，危及患者生命安全，病死率较高。
出现脓毒症时，会引起胃肠道炎症反应，也会影响血液循环，发生胃肠功能障碍，胃肠功能障碍还会加重脓毒症病情，二者间是相互的。
脓毒症可引起多器官功能障碍综合征（MODS），胃肠功能障碍发病率高，病死率高，且脓毒症胃肠功能障碍是影响患者预后的独立危险因素。
西医治疗脓毒症胃肠功能紊乱的方法主要是液体复苏、免疫调节、营养支持以及积极抗感染等，治疗方法比较局限，而且效果不佳。
近些年，中医药治疗得到较好的效果，包含中医药内治法与针灸、穴位贴敷等外治法，下面我们具体了解下脓毒症胃肠功能障碍的中医药治疗。
一、中药内治法1、单味中药。
单味中药的使用临床多选择大黄，大黄性味苦寒，归于大肠经、胃经与心包经，主要功效可清热、泻下通便，还可凉血、活血。
大黄中包含大黄粉、大黄素、番泻苷以及大黄多糖等。
有研究发现大黄及其有效成分具有抗炎抑菌的功效，保护胃肠道黏膜健康，还可改善微循环促进胃肠蠕动，同时还具有抗氧化、抗病原微生物等作用。
大黄取材较容易，价格更经济。
有学者对此进行研究发现，重症脓毒症患者在未出现胃肠功能障碍前使用大黄，可有效降低多器官功能障碍以及应激性溃疡的发生，缩短胃肠功能障碍衰竭的时间，降低病死率。
脓毒症胃肠功能障碍患者使用大黄治疗，有助于消化道出血的恢复，缓解腹胀等不适症状。
2、泻下通腑法。
方剂代表为大承气汤，药方组成主要有枳实、大黄、厚朴与芒硝。
其中枳实的作用是消积导致，缓解腹部胀满气滞之症。
有学者研究发现使用大承气汤治疗的患者，排气得到明显改善，排便更加顺畅，腹胀、腹痛以及肠鸣音症状都得到有效缓解，缩短了住院时间，同时降低MODS患者血清炎症水平，降低病死率。
中药灌肠，最早出现在《伤寒论》中，该方法容易操作，吸收效果更好，而且作用效果更直接，特别适用于禁食患者或者不能口服用药的胃肠功能障碍患者。
MODS的监护与治疗---精品资料
尿比重 持续在 l.010, 尿钠、 血 血肌酐 增多
防治肾缺血-纠正低血容量、 增加心排量、 防治肾中毒-及时清除坏死组 织（挤压伤综合征）、避免 应用肾毒性药物， 应用利尿剂(呋塞米、托拉塞 米) 血液净化治疗（HD CRRT）
初 步 诊 断
临床表 现 进展时 呈黄疸 ，神志 失常/表 现为肝 功能改 变、黄 疸、肝 昏迷、 肝性脑 病
内环境稳定(homeostasis)
13
全身炎症反应综合征
14
代偿性抗炎反应综合征
15
免疫功能紊乱期
过度免疫抑制期
严重全身反应期
全身炎症反应始动期
局 部 反 应 期
16
SIRS 诊断标准
1
2
3
4
T
＞38℃ 或 ＜36℃
R
＞ 20 次/分 PaCO2＜32mmHg
HR
＞90次/分
WBC
＞12×109/L ＜4×109/L或 未成熟粒细胞 ＞0.10
Hale Waihona Puke 21 过度的炎症反应 全身持续高代谢 高动力循环状态
22
持续性高代谢：表现为基础代谢率增高---高耗氧量、通气量增加； 耗能途径异常：糖利用受限、脂代谢紊乱、 蛋白分解加速----肌肉萎缩、低蛋白血症、 呼吸无力、机械通气依赖； 对外源性营养供给的反应性差：自身消耗持 续----“自噬代谢”
肝功
总胆红素 、直/间 接胆红素 、转氨酶 、乳酸脱 氢酶等及 是否低蛋 白
化验肝功 能失常， 血胆红素 增多
肝细胞损伤时给予 保肝药物 肝损伤导致凝血障 碍时给予维生素K 、新鲜血浆 血胆红素明显升高 （黄疸）时给予思 美泰 体外生物人工肝支 持系统 禁用损害肝脏药物
脓毒症的诊断与治疗(专家讲课)
5
脓毒症与其它严重病症的比较
脓毒症的发生率
300
250,000 200,000
221000 219000
脓毒症的病死率
Cases/100,000
250 200 150 100
73 220
300
Deaths/Year
150,000 100,000 50,000
13426 41200
50 0
38
18
0
29
(三）Knaus的MOF标准
心血管系统衰竭（一项或几项）： （1）HR≤54次/min； （2）MAP≤6.53kPa（49mmHg）； （3）发生心动过速和/或心室纤颤； （4）血pH≤7.24PaCO2≥6.54kPa（49.49mmHg）。 呼吸系统衰竭： （1）R≤5次/min，或≥49次/min； （2）PaCO2≥6.67kPa（50mmHg）； （3）A-aDO2≥46.7kPa（350mmHg）； （4）连续4天依赖呼吸机。
Knaus标准
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（一）Fry的MOF诊断标准
肺衰竭：需应用呼吸机持续5天以上
肝衰竭：血清胆红素>34.2μmol/L (20mg/dl)， GOT、LDH增高至正常1倍以上 胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或 24小时内需输血600ml以上 肾衰竭：血清肌酐持续>166.7μmol/L(20mg/dl)
AIDS* Colon Breast Cancer§ § Cancer
CHF†
Severe Sepsis‡
AIDS*
Breast AMI† Cancer§
Severe Sepsis‡
6
†National
Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.
多器官功能障碍综合征病因、诊断与治疗
病因----
任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生MODS
外科疾病常见于： 1．各种外科感染引起的脓毒症； 2．严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水； 3．各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后； 4．各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺
血再灌注损伤； 5．合并脏器坏死或感染的急腹症； 6．输血、输液、药物或机械通气； 7．某些疾病的病人更易发生MODS，
治疗难以奏效，死亡率高； 6. 可以逆转，一旦治愈，不留后遗,
不会转入慢性阶段。
多器官功能障碍综合征病因、诊断 和治疗
急性肾衰竭 [ARF ]
多器官功能障碍综合征病因、诊断 和治疗
急性肾衰竭
------ 由各种原因引起的肾功能损害，在短时间(几小时至
几日)内出现血中氮质代谢产物 积聚，水电解质 和 酸碱平衡
多器官功能障碍综合征病因、诊断 和治疗
MODS死亡率
在高危人群中的发病率约6%~7%，发病急，进展 快，死亡率高，从30%~100%不等，平均约70%
呼衰和肾衰对死亡率的影响较大 死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。
单个器官衰竭的死亡率为15%~30% 2个器官衰竭的死亡率为45%~55% 3个器官衰竭的死亡率为＞80% 4个以上器官衰竭很少存活
发病机制 ARF的发病机制十分复杂，涉及因素甚多,
目前仍未完全阐明，但主要是涉及肾血流 动力学改变、肾小管功能障碍。 1．肾血流动力学改变 2．肾小管功能障碍 3．肾缺血再灌注损伤 4．非少尿型急性肾衰竭
发生机制--目前一般认为，各种炎症介质、细胞因子的
参与加剧了SIRS并导致MODS的发生。
全身性炎症反应失控 1.全身炎症反应综合征（SIRS） 促炎介质占优势 指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难
脓毒症患者器官功能衰竭的机制和治疗方法
脓毒症患者器官功能衰竭的机制和治疗方法脓毒症是宿主对感染的反应失调产生威胁生命的组织损伤和器官功能障碍。
事实上，当危重患者出现不明原因的器官功能障碍时就应该怀疑是否存在脓毒症并积极完善相关检查。
脓毒症是一种严重的疾病，相关死亡率为15-20％，并伴有相关的短期和长期发病率。
脓毒症的发生发展是宿主对感染的复杂反应失调导致的，其不仅表现为炎症增加，还表现为免疫抑制。
这种不适当的感染反应的影响导致细胞功能障碍，最终导致器官衰竭。
理解与脓毒症相关的器官衰竭的病理生理学可能有助于优化患者的管理，为新的治疗方法开发提供有价值的目标。
微循环在脓毒症性器官功能障碍中的作用变得越来越明显。
包括线粒体功能障碍在内的细胞功能受损和细胞死亡机制的改变（例如，细胞凋亡、细胞程序性死亡和细胞焦忘）对器官功能障碍发展的影响也开始被揭开，肠道功能障碍和肠道微生物在与之相关的器官功能障碍中所扮演的角色也越来越受到认可。
1、脓毒症相关器官具体功能障碍尽管任何器官都可能在脓毒症中受到影响，但在临床中主要与器官功能的可评估性有关，6个器官系统通常在临床实践中得到评估，并且是广泛的研究对象：心血管、呼吸系统、肾脏、神经系统、血液和肝脏系统。
每个器官系统的改变可以从轻度功能障碍到完全器官衰竭。
重要的是，任何器官都可能衰竭，但使用“衰竭”一词并不意味着改变的功能是不可逆转的。
出于这个原因，关于使用术语“急性肾损伤”（AKI）作为“急性肾衰竭”的替代方案存在争议，许多临床医生倾向于在较轻的病例中使用术语“肾功能不全”，而在更严重的病例中使用术语“肾功能衰竭”。
重要的是，单一器官的功能障碍很少见，部分原因是存在'器官- 串扰'或器官间串扰，使得一个器官的衰竭导致另一个器官的功能障碍。
因此，几个器官系统的功能通常会同时中断。
器官衰竭的模式可以影响结果，受影响器官的数量越多，死亡率越高。
如果需要对器官功能障碍进行客观量化（例如，用于研究目的），则可以使用顺序器官衰竭评估（SOFA）评分。
多器官功能障碍(MODS)
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1.水电解质和酸碱平衡失调 (1)水中毒： 体内水分大量积蓄，导致高血压、心力衰竭、 肺水肿及脑水肿，出现恶心、呕吐、头晕、心悸、 呼吸困难、浮肿、嗜睡以至昏迷等症状。若不严 格限制水分和钠的摄人，极易加重。
30
（2）高钾血症(hyperkalemia)： 钾离子排出受限，特别是有严重挤压伤、烧伤 或感染时，组织分解代谢增加，钾由细胞内释放到 细胞外液，血钾可迅速升高达危险水平。 高钾血症是少尿期最重要的电解质紊乱 ，是 ARF死亡的常见原因之一。
41
二、非少尿型急性肾衰竭：
1. 没 有 少 尿 或 无 尿 的 表 现 ， 每 日 尿 量 常 超 过 800mL； 2.血CRE呈进行性升高，与少尿型相比，其升高 幅度低； 3.临床表现轻，进程缓慢。严重的水、电解质和 酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状少见；
42
4.感染发生率亦较低； 5.需要透析者少，预后相对为好。 6.临床上不可忽视此型肾衰竭。
17பைடு நூலகம்
5．保护肠粘膜的屏障作用： 有效纠正休克、改善肠粘膜的灌注，能维护 肠粘膜的屏障功能。 尽可能采用肠内营养，可防止肠道细菌的 移位。合并应用谷胺酰胺和生长激素，包含有精 氨酸、核苷酸和ω-3多不饱和脂肪酸的肠内营养 剂等，可增强免疫功能、减少感染性并发症的发 生。
18
6．早期治疗首先发生功能障碍的器官： MODS多从一个器官功能障碍开始，连锁 反应导致更多器官的功能障碍。治疗单个器官 功能障碍的效果胜过治疗MODS。 只有早期诊断器官功能障碍，才能及早进 行治疗干预，阻断MODS的发展。
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（2）当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可
出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。
此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。
多器官功能障碍综合征(MODS)概念与诊断
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急性肾功能衰竭
(ARF)
多器官功能障碍综合征 (MODS)概念和诊断
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概述
★ARF:是指由各种原因引起的急性肾功能 损害,在短时间（几小时至几日）内,出现血 中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平
衡失调等一组临床综合征。
多器官功能障碍综合征 (MODS)概念和诊断
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★三大临床表现
尿量明显减少 血肌酐,尿素氮急剧升高 水电解质、酸碱平衡失调
肾后因素 肾后性急性肾功能衰竭
多器官功能障碍综合征 (MODS)概念和诊断
(一) 肾前性急性肾功能衰竭
有效循环血量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓
GFR↓
肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)
多器官功能障碍综合征 (MODS)概念和诊断
(二) 肾性急性肾功能衰竭
肾小管坏死 肾小球损伤 肾间质疾患
肾实质损害
PMN
TNF
溶酶体酶
PAF LTS PGS
氧自由基
IL-1
单核吞噬细胞
多器官功能障碍综合征 (MODS)概念和诊断
内皮细胞 靶细胞
㈡肠屏障功能损伤及肠道细菌移位
创伤 失血 休克
肠粘膜屏障功能↓
细菌、内毒素吸收↑
肝血供↓ Kupffer功能受抑 清除细菌,内毒素↓
大量使用广谱抗生素 肠道菌群失调 G-及ET产生↑
多器官功能障碍综合征
(MODS)概念和诊断
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肾缺血
• 肾灌注压降低： BP 80~180 mmHg，肾血管舒
张，GFR不变， BP<80 mmHg， GFR降低
• 肾血管收缩：儿茶酚胺↑，肾素-血管紧张素 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ统激活，前列腺素↓
关于脓毒症脓毒性休克和多器官功能障碍综合征的几个观点
和血管的舒缩反应，预防肾上腺素能受体密 度增加时β受体脱敏，可改善５天死亡率 在血压不能保持正常或脉压差缩小５０％， 尿量明显减少持续２h后应积极大量使用肾上 腺素
脓毒症的临床处理
６ 扩容： 血压变化初始，扩容可以保证循环灌注．首
选晶体夜２／３－等张，其次可选用胶体液， 在休克期毛细血管渗漏出现之后，晶体液扩 容效果比胶体液好
SIRS的实质是机体过多释放的多种炎症介质 和细胞因子,使许多生理生化及免疫通路被激 活,引起炎症免疫失控和免疫紊乱
SIRS的发生发展取决于:刺激的大小和机体反 应的强弱
发病机制
SIRS是机体对各种刺激失控反应;机体在启动 炎症反应的同时,抗炎症反应也同时发生.正常 的炎症反应可防止组织损伤扩大,促进组织修 复;但过度炎症反应对人体有害
脓毒症的临床处理
７ 血管活性药物的应用： Ａ 美国胸科医师学会和危重病医学会（ＡＣＣＭ
／ＳＣＣＭ６）扩指容定： 的指南：脓毒症休克时多巴胺常 作为首选升血压压变药化．初始如，选扩容用可去以保甲证循肾环上灌注腺．素首 改善氧运输
选晶体夜２／３－等张，其次可选用胶体液，
和组织灌注在，休克必期须毛细同血时管渗给漏予出现多之后巴，酚晶体丁液胺扩 ．在容量负 荷充足即Ｃ容Ｖ效果Ｐ比正胶体常液，好 有一定尿量时可选用多巴胺 5-10ug/kg.min持续滴注，此剂量使重要脏器（心， 肾，脑，肝）的中，小动脉维持扩张，保证这些脏 器的灌注
B血浆置换:去除炎症因 子和细胞因子的作用差,但可补充一部分凝血因子和抗体
脓毒症的临床处理
4 抑制炎症介质和细胞因子A 非甾体类药物:可降温,也
可部分抑制炎症因子.常用布洛芬0.5ml/kg,qid或ASP B 肾上腺皮质激素:小剂量DEX0.2-
多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征第一节概述患者在严重创伤、感染、大手术、休克复苏过程或复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上系统、器官功能障碍，抢救不及时，患者病情进一步加重，最终发展为多个器官的衰竭导致病人死亡。
临床上出现的这种急性危重的并发症称为多器官功能障碍综合征（multi ple organ dysfunction syndrome, MODS）或者多系统器官衰竭（mul tiple system organ falure , MSOF）。
一、概念在严重创伤、感染、大手术、休克复苏过程或复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上系统、器官功能障碍，不能维持机体内环境稳定，称为多器官功能障碍综合征（ multiple organ dysf unction syndrome, MODS ）。
二、病因在 MODS 发生，也可有多个因素同时或相继发挥作用。
1．严重感染严重感染及其引起的脓毒症是MODS的主要原因。
约70%的MODS系由感染所致。
引起感染的病原菌主要是大肠杆菌和绿脓杆菌。
当然，不同年龄患者感染原因也有不同。
但在临床上约半数的MODS患者并无明确的感染灶。
2．大手术和严重创伤严重创伤如大面积组织损伤、多处骨折者，在无感染存在的情况下也可发生 MODS 。
外科大手术是MODS的常见原因之一。
3．休克休克尤其是休克晚期的常见并发症是 MODS，合并DIC时 MODS 的发生率更高。
严重感染和创伤引起MODS也常有休克的参与。
三、发病过程与分型1．原发型MODS（单相速发型、rapid single-phase、 MOF）指由原始病因直接引起两个以上器官功能障碍的 MSOF 。
例如，患者在休克复苏后12-36小时内发生呼吸衰竭,继之发生肝、肾或凝血等器官或系统的功能障碍,病变的进程只有一个时相 , 故又称其为单相速发型（r apid single-phase）MOF 。
2．继发型MODS（双相迟发型、delayed two-phase、MOF）患者在原始病因作用后，经治疗病情得到缓解，并相对稳定，但在数天后继发严重感染，即遭受“第二次打击”（double hit）,在此基础上发生MODS。
多器官功能障碍综合征(MODS)
代谢
一期：高糖血症 二期：严重分解代谢 三期：代酸、难以纠正高糖血症 四期 ：肌肉耗损、乳酸酸中毒
血液系统
一期：正常 二期：血小板降低、白细胞降低或增加 三期：凝血障碍 四期 ：难以纠正的凝血障碍
DIC诊断标准
存在基础疾病
有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向、 不易解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管 栓塞症状和体征、抗凝治疗有效
(DO2crit) 超正常标准复苏未得到随机试验的支持
细胞凋亡的失控
通过细胞激活内在的程序引起有控制的 细胞死亡
细胞凋亡过度表达：淋巴细胞和肠上皮 细胞凋亡增加
微血管的凝血病
血小板、炎性细胞在微血管壁上凝集 微血管内异常凝血
各器官病理生理
全身炎性反应在不同器官的表现，脏器功能障碍是最严 重的后果
最常见病因为脓毒症，>50％
胃肠道功能障碍－始动部位
肠道屏障功能障碍和细菌易位 肠粘膜上皮缺血脱落，介导细胞免疫抗体下降 单核巨 噬细胞系统抑制，引起调理素和纤连
蛋白缺失，伴有低蛋白血症和毛细血管渗漏综 合征，增加肠壁水肿和蠕动失常 禁食所致 肠道废用 不合理应用广谱抗生素
肝功能障碍
2500ml，23日临床死亡
二、MODS病因及发病机制
危险因素
ICU发生脓毒症和感染 年龄>65岁 循环休克后，仍持续供氧不足 存在坏死或损伤病灶 严重创伤或重大手术 肝功能衰竭末期 心跳骤停复苏后
MODS病因
Ozawa: 感染
休克
缺氧
麻醉
原因不明
50％ 35％ 5％ 5％ 5％
实验室检查有三项异常：血小板进行性下降、 纤维蛋白原进行性下降或<1.5g/L、 FDP>200mg/L,PT缩短或延长3s以上，APTT缩 短或延长10S以上，或动态变化
脓毒症诊断与治疗规范
一、定义脓毒症：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。
二、诊断脓毒症诊断标准：同时满足确诊感染或疑似感染，且SOFA 评分较基线增加≥2 分。
脓毒性休克诊断标准：同时满足脓毒症诊断成立，充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。
qSOFA≥2 分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。
病因诊断：明确感染部位：根据症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。
如咳嗽、咳脓痰等提示呼吸系统感染；CT、X 线等影像学检查协助明确感染部位；某些致病微生物可提示特定部位感染可能。
明确致病微生物类型：脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，应尽快取得临床标本进行微生物检测，常见微生物与检测方法见表格。
三、鉴别诊断脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别。
其他原因引起的休克包括严重创伤、大面积烧伤、大手术后；噬血细胞综合征；系统性红斑狼疮活动期；热射病；急性中毒等。
休克的诊断标准为符合特定条件，休克分为心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克、分布性休克（包括过敏性休克和神经源性休克）等类型，各类型的定义、常见病因和血流动力学特征见表格。
四、治疗治疗原则：分为病因治疗及支持治疗，包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物，以及早期液体复苏及器官支持治疗等。
五、感染源控制：快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流，如皮肤软组织坏死感染应行清创术，化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除，脓肿或感染性积液应充分引流等。
急救护理学,知识点讲义,第十四章 多器官功能障碍综合征的救护
第十四章多器官功能障碍综合征的救护第一节概述学习目标：掌握：多器官功能障碍综合征的概念理解：机体遭受严重损伤后的典型的表现过程多器官功能障碍综合征（MODS）：是指机体遭受严重创伤，休克，感染等急性损伤24小时后同时或序惯性的出现两个以上系统或器官的功能障碍和衰竭，即急性病人因多个器官功能障碍而无法维持内环境稳定的临床综合征。
MODS是全身性炎症反应综合征和脓毒症继续发展，所形成的严重并发症。
其发病急、进展快，死亡率高。
机体遭受严重损伤后经典的过程：表现为损伤→全身性炎症反应综合征→脓毒症→严重脓毒症→脓毒性休克→多器官功能障碍→多器官功能衰竭。
第二节全身炎症反应综合征学习目标：掌握：全身炎症反应综合征的概念理解：SIRS到多器官功能衰竭的发展过程综合应用：SIRS的急救与护理的关键措施全身炎症反应综合症（SIRS）：是指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。
一、病因与发病机制多器官功能衰竭的发生发展过程可分为五期1.局部炎症反应期2.有限的全身炎症反应期,炎症和抗炎症反应形成全身反应,但仍能保持平衡3.失控的全身炎症反应期炎症和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS。
4.过度免疫抑制期，形成代偿性抗炎反应，综合征。
免疫功能广泛抑制引发持续和严重的全身感染5.免疫失衡期，即混合性结抗反应综合征二、病情评估（一）原发病和诱发因素：感染、外伤、中毒、窒息、低氧血症、低灌注、再灌注损伤（二）临床表现a、呼吸和心率加快b、体温与外周白细胞总数分类异常c、高氧耗、高血糖、蛋白质分解加快和负氮平衡的高代谢状态；高心排量和第外周阻力的高动力循环状态；低氧血症、急性神志改变如：兴奋、烦躁或嗜睡、少尿、高乳酸血症等脏器低灌注状态d、肿瘤坏死因子、白细胞介素1L-1、1L-6和1L-8升高，内源性一氧化氮、C反应蛋白明显增高（三）器官功能监测指标了解呼吸、循环、肾功能以及血电解质与酸碱平衡等内环境的功能监测指标三、急救与护理（一）急救1.原发病救治：是治疗SIRS病人的关键。
急危重症护学——MODS
评分 1
2
20ml/h<尿量 尿量<40ml/h;肢端冷或暖 无意识障碍。 肢端冷或暖;无意识障碍。 尿量 肢端冷或暖 无意识障碍 无血容量不足： 无血容量不足：MAP<50mmHg; 尿量<20ml/h;肢端湿冷或暖 多有意识恍惚。 肢端湿冷或暖;多有意识恍惚 尿量 肢端湿冷或暖 多有意识恍惚。 3
第五节 多器官功能障碍综合征
概 述 多脏器功能衰竭(MOF)或多脏器功能障碍综合征 MODS)指 或多脏器功能障碍综合征( 多脏器功能衰竭 或多脏器功能障碍综合征 指 在严重感染、脓毒症、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、 在严重感染、脓毒症、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、 长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的 小时后出现的2个或 长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病 小时后出现的 个或 个以上系统、 者2个以上系统、器官衰竭或功能障碍的综合征。但不包括上述 个以上系统 器官衰竭或功能障碍的综合征。 疾病发病24小时内死亡者 这类患者属于复苏失败。 小时内死亡者， 疾病发病 小时内死亡者，这类患者属于复苏失败。 多个名称通用： 多个名称通用：MODS =MOF=MSOF（多系统器官衰竭） （ MSOF：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损 ： 发展到严重阶段， 发展到严重阶段 以致衰竭的综合征。 以致衰竭的综合征。
（二）发病机制： 发病机制：
目前机制尚不十分清楚 • 全身炎症反应综合症（SIRS）——最主要 全身炎症反应综合症（SIRS） 最主要 严重的损害因子 机体剧烈的防御性反 体液内出现大量细胞因子、 应 体液内出现大量细胞因子、炎症介 质及其它病理性产物 细胞组织起各种 损害作用 MODS MOF
全身炎症反应综 合征： 合征：指感染或
多脏器功能衰竭综合征
任成山等回顾性总结了1909例危重病患者的死亡率,其中符合2项或2项以上SIRS标准者1292例 67.7% ,其中符合 2项者467例,死亡33例 7.1% ; 3项者526例,死亡57例 10.8% ; 4项者299例,死亡59例 19.7% ; 总死亡率为11.5%,全部死于MOF。 即随着病情进展与SIRS的项数增多,SIRS发展成MOF的例数增加,死亡数也增加。
1、概念： SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。在临床上,SIRS包括两种情况： 一种是由细菌感染引起的SIRS,即脓毒血症 sepsis ； 另一种是由非感染性病因,如多发性创伤、细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。 故感染和非感染因素均可引发SIRS。
二 DIC及纤溶： 内毒素、TNFα、白介素-1、PAF及血管通透因子、巨噬细胞源前凝血质及炎症细胞素等均可直接激活凝血系统； 内皮损伤, 胶元暴露,亦激活凝血系统; 凝血系统激活可使凝血酶和纤维蛋白生成增加,因子Ⅷ及Ⅷ水平增高,而降解却受到抑制; 中性粒细胞呼吸暴发释出之弹性酶可降解抗凝血酶Ⅲ； 白介素-1可抑制肝脏合成蛋白C；TNFα可抑制内皮细胞产生血栓调节素。
六 花生四烯酸 AA 的衍生物：
AA 活化磷脂酶A2 非活化磷脂酶A2 游离AA 进入胞浆 PGG2 LTA4 5-NPETE 环氧化酶 COX1,2 PGH2 LTB4 LTC4 5-HETE TXA2 PGI2 PGE2 LTD4 PGF2 PGD2 LTE4 PG：前列腺素；LT：白三烯；HPETE：过氧化氢花生四烯酸；HETE：羟20碳四烯酸；TXA2：血栓素；PGI2：前列环素 图 花生四烯酸代谢形成的介质
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35 30 25 20
HLA-DR表达率（%）
500 400 300
15 200 100 0 3 7 18 伤后时间（d） 21 28 10 5 0
烧伤脓毒症病人IL-6、IL-10、HLA-DR的变化
淋巴细胞凋亡
近年的研究证明，导致免疫麻痹的根本原因是由于 行使特异性免疫功能的免疫细胞，如B淋巴细胞、 CD4细胞、树突状细胞加速凋亡所致。因此，免疫 麻痹是特异性免疫功能抑制。
13
10 15 10
烧伤分度按1970年全国烧伤会议标准
100
HLA-DR表达率（%）
80 60 40 20 0
33 7
特重烧伤 中度烧伤
重度烧伤 轻度烧伤
7
14
1428
28 49
49
伤后时间（d）
烧伤后外周血单核细胞HLA-DR表达率
400 Il-6
浓度(pg/ml)
IL-10
300 200 100 0
* 一般指标：体温升高或低体温、心率增快、呼 吸增快、 白细胞数异常 * 炎症指标：血清C反应蛋白或前降钙素升高>正常值2SD * 血流动力学指标：高心排量、低末梢阻力、氧 摄取率低下 * 代谢指标：胰岛素需要量提高 * 组织灌流变化：皮肤灌流差；尿量降低 * 器官功能障碍：例如尿素氮和肌酐升高、血小 板数减少或其他凝血异常，高 胆红素血症
脓毒症和多器官功能障碍
综合征的发病机制及治疗
盛 志勇
全军烧伤研究所 解放军三零四医院
脓毒症是由于
微生物侵入人体而引致的具有
损伤性的激烈全身反应
的一组临床症状
严重脓毒症
脓毒性休克
MODS
MSOF
美国统计
每年计有约750,000例脓毒症（每1000 人有3例）;死亡率为28.6%。占1995年的 全部死亡率的9.3%；每例治疗费用为＄ 21000，年治疗费为167亿美元。 每年估计200,000人死于脓毒症
时间 (分) 时间（分）
烧伤病人与正常人PMN化学发光强度比较
脓毒症
无脓毒症 无脓毒症
发生和不发生脓毒症病人PMN化学发光强度比较
机体在感染和创伤刺激下，不仅 释放促炎介质，同时也反馈性释放内 源性抗炎介质（IL-4、IL-10、TGF）
“ 免疫抑制 ”
IL-10
CD14+ 单核细胞 HLA-DR
File: Lym Ia-2h-d.004 Gated Events: 9875
Acqui si tion Date: 19-Jun-03 Total Events: 28920
Quad Events % Gated % Total X Mean Y Mean UL 32 0.32 0.11 7.45 75.94 UR 459 4.65 1.59 573.45 420.22 LL 6569 66.52 22.71 4.05 2.29 LR 2815 28.51 9.73 117.79 2.44
白髓萎缩
MOF病例脾脏
巨噬细胞增生
淋巴细胞减少
胸 腺
光镜：皮质淋巴细胞明显减少，巨噬细胞明 显增多，而髓质淋巴细胞无明显减少，形成 髓质淋巴细胞比皮质淋巴细胞数量多的现象， 即所谓“皮髓倒置”； 电镜：皮质淋巴细胞大量凋亡，形成较多的 凋亡小体。 TUNEL标记：显示凋亡细胞数目明显增多。
免疫抑制，继发感染
炎症与免疫抑制反复交叉表现
最近研究认为对治疗脓毒症 具有重大影响的病生变化
先天性免疫系统功能紊乱 血管内皮细胞反应失常
先天性免疫系统
中性粒细胞 巨噬单核细胞 淋巴细胞
功能紊乱的证据
中性粒细胞凋亡降低 ↓ 持续炎症
C5a大量产生 ↓ 中性粒细胞功能↓
A：35%～96%TBSA（N=11） B：7%～30%TBSA（N=22） C：正常对照（N=22）
大鼠酵母多糖模型胸腺
皮质淋巴细胞凋亡，数减少。
小鼠酵母多糖模型胸腺
淋巴细胞凋亡，数↓
大鼠MOF早期胸腺TUNEL
大鼠酵母多糖模型胸腺
电镜：巨噬细胞吞噬凋亡小体
脾 脏
光镜：脾窦充血、巨噬细胞增生、中性白细 胞浸润；白髓淋巴细胞减少，脾小体萎缩； 电镜：见白髓淋巴细胞变性凋亡，多见凋亡 小体，同时见增生的巨噬细胞吞噬大量凋亡 的淋巴细胞。
TUNEL：示白髓及脾窦内有较多着棕黄色 的凋亡细胞。
大鼠酵母多糖模型脾脏
淋巴细胞减少，巨噬细胞增多，溢出现象。∴ 功能↓
大鼠酵母多糖脾脏TUNEL
小鼠酵母多糖模型脾脏
吞噬凋亡小体
小鼠烧伤脓毒症脾脏
巨噬细胞吞噬凋亡小体 淋巴细胞凋亡
兔肠部分缺血再灌注损伤
外周血淋巴细胞凋亡
File: Lym Z-d.002 Gated Events: 9855
持续时间>5天 死亡率 81% 58% 19% Volk HD, 1996
持续2天
无或短时间存在
观察病例分组
组别 特重烧伤组 烧伤面积 51%－95%(IIIº >20%) 病例数 16
重度烧伤组
中度烧伤组 轻度烧伤组 正常对照组
31%－50%(11%<IIIº <20%)
11%－30%( IIIº <10%) ＜10% (IIIº =0) 0
（HMGB-1抑制剂） 降低动物脓毒症1-6天的死亡率
由于发现众多促炎细胞因子，
兴起寻觅和合成中和或消除细胞
因子拮抗剂的研究。 但是动物实验有效，临床试 用均告失败。
已试用的治疗方法大致分类
★细菌产物调节剂 —抗内毒素，杀菌／通透性增强蛋白(BPI) ★抗细胞因子 —IL-1ra，抗TNF，sTNFr等 ★抗炎症药物 —糖皮质激素，非甾类抗炎药、粘附分子抑制剂 ★抗凝血剂 —重组人活化蛋白C，ATⅢ，尿激酶，肝素 重组人组织型纤维溶酶原激活剂 ★其他 —NO合成酶抑制剂，抗氧化剂，血栓烷拮抗剂，缓激酶 受体拮抗剂等等。
（ CARS ）
强烈的抗炎性介质释放所造成 的全身反应
混合性抗炎反应综合征
MIXED ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME
(MARS)
促炎和抗炎介质二者均大量地 释放而引发的全身反应，但二者之
间不能取得平衡。
免疫失协调
IMMUNOLOGIC DISSONANCE 促炎与抗炎介质之间失去平衡 持续的剧烈的炎症反应
死亡
细菌内毒素与外毒素 有很强的协同作用 可使各自的致死量降低 100倍
动物实验：
严重烫伤、腹腔感染后6-24小时 肝、肺小肠组织HMGB-1表达↑ 持续至伤后72小时 局部组织HMGB-1诱生与LPS介导器 官功能损害关系密切
小鼠腹腔注射重组
HMGB-1→脓毒症表现 大剂量攻击→死亡
严重腹腔感染后给予正丁酸钠
免疫功能
感染易感性
Thierry Fumeaux，2002
单核细胞HLA-DR的意义
吞噬
细 菌 抗原处理 抗原提呈 单核细胞/巨噬细胞
HLA-DR
抗原多肽 TCR
B细胞 T细胞 活 化
THC
单核/巨噬细胞
“ Immune Suppression ”
CD14+单核细胞 HLA-DR < 30%
CD14+单核细胞HLA-DR<30%
丝裂原活化蛋白激酶 (MAPK)
信号转导和转录激活子 (STAT) NF-κ B 复合物
P65
P50 Iκ B
炎症介质和细胞因子转录激活
LPS
IL-6 IL-8 IL-18
TNFα
IL-1β
SEB
IFN-
T细胞
Mon/M
肽聚糖 磷壁酸
IFN-、 TNF-、NO等
炎症反应失控
休克、 MODS
3
7
14 伤后时间(d)
28
49
特重烧伤后外周血IL-6、IL-10水平变化
300
浓度（pg/ml）
250 200 150 100 50 0 3 7 伤后时间(d)
IL-6
Il-10
14
重度烧伤后外周血IL-6、IL-10水平变化
600
IL-6,IL-10浓度（pg/ml）
IL-6
IL-10
HLA-DR
欧洲
每年估计150,000死于脓毒症
脓毒症与其它严重病症的比较
脓毒症的发生率
300 250
Mortality of Severe Sepsis
250,000 200,000
Cases/100,000
Deaths/Year
200 150 100 50
17 50 110 130
300
150,000 100,000 50,000 0
我国缺乏统计
由于人口较美国高5倍 推算每年可能有300万例脓毒症
病死率39%~50%
严重脓毒症、MODS
是人类健康和经济的重大挑战 已成为非心脏病死亡的主要原因
2002年巴塞罗那会议呼吁
全社会要象当年重视急性心 肌梗死和中风那样，重视对脓毒
症的研究和治疗，争取把脓毒症
的发生率和死亡率降低到可接受 的水平。
上世纪90年代初后陆续发现 抗炎症细胞因子
IL－４，IL－10，IL－13，
TGFβ 可溶性受体
Bone假说示意图
促炎机制 抗炎机制 正常状态
SIRS状态
CARS状态
MARS状态
脓毒症
代偿性抗炎反应综合征
COMPENSATORY ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME
由于1991年所商订的诊断指标过于 “敏感”，特异性太差。2001年在华盛顿 召开一次会议重订脓毒症的定义，共有代 表欧美各学会29名代表参加。目标为： 1、商讨当时脓毒症及有关病情定义 的不足之处 2、商讨如何改进脓毒症的诊断指标 3、寻讨促进脓毒症诊断的准确性、 可靠性以及临床实用性