三级医院评审准备工作方案

◎
二、知识准备：
1---《评审标准》与医院管理：(1-2)
实行PDCA循环达到持续性改进 是科学的管理方法。 PDCA循环遵循“计划(plan )-实施 (du) 检查 (check)- 处理 (action)” 这一 科学程序，形成一个闭合的环路， 不断的发现问题、解决问题。
◎
二、知识准备：
◎规定了各级标准的达到率：
二、知识准备：2--- 《标准》的特点： (2-3)
项目 类别
甲等
第一至六章基本标准 其中48 项核心条款
C
≥90%
B
≥60%
A
≥20%
C
≥100%
B
≥70%
A
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥100%
≥60%
≥10%
二、知识准备：
2--- 《评审标准》的特点： (2-4)
◆
保证信息采集与整合的畅通快速有效
建立畅通的沟通平台
二、知识准备：
1---《评审标准》与医院管理：(1-1)
质量与安全是医院管理的永恒主题， 质量管理不应当仅追求“程度”上的 表述，而应是病人安全和财务目标的 实现。 ◎ 质量管理应当改变“行政化” 的粗 放型模式，形成科学化、信息化的精 细化模式。
4---评审的几个重点部位： (4-1)
核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查 ▲是“终止条款” ◎关键环节： ▲危重患者管理 ▲ 围手术期管理 ▲输血和药不良反应 ▲有创诊疗操作
◎
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-2)
◎
重点部门的管理：
▲急诊科 ▲重症病房 ▲新生儿病房 ▲手术室 ▲产房 ▲内镜检查室

起草。 人事科---《细则》中所有“设置与建设类标准、 指南”，列出条目，购买。核查所有这类 科室。 门办----所有涉及门诊、急诊的“方案、流程 预案”类， “督导监测”类的列出条目， 起草。
医务科----所有涉及住院诊疗的“方案、流程、预
案”类，涉及“督导监测”类的列 出条 目，起草。“诊疗指南规范类”整理。 信息中心----《细则》第七章中， 住院重点疾病18 种（总例数、死亡例数、2周与1
月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用）
重要手术18种(32个)（总例数、死亡例数、术后非
预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）
统计前三年的。
护理部----《标准细则》第五章内容。
党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
《标准》从 67 个方面叙述了 6 大项内容 （67节342条636款），又以6个方面36条监 测指标作为追踪考查的抓手，覆盖了医院 运行与发展的全部。 ◎因此： --- 准备的过程既是创建的过程又是奠定 与完善我们管理思路、方法的过程。 ---也可以说是在某些方面、某种程度上 补上了科学管理这一课。
性准备的氛围：为此
有医院层面的笼统或宏观的安排部署。 职能部门需完成属于自身的准备工作内容。 职能部门还需以各自的主管职能对临床做具体的安 排部署。 职能部门也要进行对口督导和联络。 临床和医技科室各自完成自身的准备工作。 临床与医技科室可向职能部门咨询或寻求帮助。 准备中难以自决的问题可直接反映到“评审办”， 或通过对口联络的职能部门反映。
（四）具体分工：
1-《细则》第四章所列“独立责任科室”： 1)-独立责任科室包括：麻醉科、急诊科、重
症医学科(ICU)、感染性疾病科、中医(中西结 合)科、康复科、疼痛科、药剂科、检验科、 病理科、医学影像科、输血科、医院感染管 理科、血液净化科、营养科、放疗科与伽马 刀、病案管理科、介入诊疗相关科室、核医 学及其它特殊诊疗科室。 共19个科室或部门。
条款的设置：规定型模式、续进型 模式。 ▲规定型：
◎
规定 任务
组织 目标
人员 设备
制度 流程
启动 考评
二、知识准备：
2--- 《评审标准》的特点： (2-5)
◎
续进型模式：
措施 改进
方案 流程
规定 目标
具体 实施
找出 问题
总结 分析
二、知识准备：
2--- 《评审标准》的特点： (2-6)
2--- 《评审标准》的特点： (2-2)
评审判断表述不以分数记，是分档 表述。 C为合格，C+B为良好 A-优秀 C+B+A为优秀。 B-良好
◎
C-合格
二、知识准备：2--- 《评审标准》的特点： (2-2) 标准条款的性质结果 A级 结果 优秀 B级 良好 C级 合格 D级 不合格
有持续改 有监管有 有机制且 仅有制度 进，成效 结果 能有效执 或规章或 流程，未 行 程度 良好 执行 描述 PDCA PDC PD 仅Ｐ或 全无
◎
二、知识准备：
2--- 《评审标准》的特点： (2-1)
强调医院管理的内涵： 要求运用质量管理PDCA的原理及 “相关工具”达到持续改进。 如对手术并发症预防管理过程的要求 为：“制度和程序--措施与操作--评价 与监测--改进”形成环路。同时有“文 件、病历、评价和监测记录”等文档。
◎
二、知识准备：
三级医院评审的 准备工作
时振富
2012-3-26
为什么做应审准备：
-----是因为要参加并通过评审。 -----是因为现状还不能达到标准， 或还没有按标准去做。 应该做什么样的准备： -----组织的准备 -----知识的准备 -----实务性准备
准备工作的目标：
-----建立科学的管理理念。 -----认真利用科学的管理方法。 -----实行科学化管理。 实现质量、效率、待遇三提高。
患者安全
章 项 目 · 构成方面 二知识准备 《评审标准》与医院管理： (1-9) 管理组织、质量安全改进、技术、临床路径 医疗质量 与病种、住院诊疗、手术、麻醉、急诊、重 四 和医疗安 症医学、感染性疾病、中医、康复、疼痛、 全管理 精神、药事、检验、病理、影像、输血、感 染管理、介入、血液净化、营养、医用氧舱、 放疗、其他特殊诊疗、病历等27个方面。
二、知识准备：
1---《评审标准》与医院管理： (1-7)
从《评审标准》的框架结构上看， 表述了医院管理的内容。
◎
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
一 二 三
章
项 目
构
成
方
面
医院的 公益性 医院服务
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。 预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。 查对与身份识别、特殊下有效沟通、手 术核查、手卫生、安全用药、危急值报 告、防跌床坠床、防止压疮、妥善处理 不良事件、患者参与安全管理10各方面。
教学办
科研科 工会
耳鼻喉科 口腔科
脑内科 能部门联系科室：
团委 后勤办 病案科 网络 老干部科 放疗科 后勤各科室 急诊和重症（ICU）科 麻醉科 病理科 检验科
（三）涉及到全院层面内容的职能部门分工：
院办----《细则》中所涉及的“制度”，列出条目，
根据《标准》的特点，可以确定准 备工作的着眼点： ▲重在管理内容 ▲做好C类的基本标准 ▲按照PDCA原理
◎
二、知识准备：
3--- 评审人员怎样使用《标准》： (3-1)
追踪检查的方式：评审员采用“从 某个事物的现况开始，对其形成的过程 进行系统回顾追踪，牵扯到哪（检验、 影像 等）审查哪，从中考察对《标准》 适应性和符合程度”的方法。 ◎ 按点扩展延伸考察的方式：可涉及 全系统各环节，并多学科交叉。
2)-本科室特有的“制度、计划、工作方
案、应对预案、工作流程、专业技能培 训、岗位职责、质控内容和指标、法律 法规、各类记录登记”等，逐条查找， 自行完善、逐项落实。 3)-各科室要厘清：(4月20日前报评审办) C项标准、B标准、A标准各自数目，可 达标或不能达标数目，原因是什么？ 都有哪些统计指标，统计结果与分析。
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二、知识准备：
3--- 评审人员怎样使用《标准》： (3-2)
进行当面访谈的方式：通过访谈了 解“知晓程度”，掌握常态管理理念和 对应的标准条款达标情况。 ◎现场考察 ：主要观察流程的运行， 特别是关键流程环节间的高效衔接。 因此，应审准备（新建的、完善的）都 要按照这个思路去做。
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二、知识准备：
组织的准备： 知识的准备：
---《评审标准》与医院管理 ---《评审标准》的特点 ---评审人员怎样使用《标准》 ---评审的几个重点部位
实务性准备：
---针对《标准细则》的分工 ---评审准备要求与方法
一、组织准备： ○ ◎ ◎ ◎ ◎ ◆ ▲ ● ■
医院领导要高度重视：
建立专门的领导组织 ◆成立具体的工作部门 ◆制订恰当的应审方案 ◆关注任务进度解决实际问题
医务科 质管办 感染科 呼吸科 营养科 消化科 肾内科
党办
院办 门办
血内科 心脏科 药剂科
普外科 胸外科 除痛科 骨科
护理部
感染管科 预防保健科
肛肠科 心外科 供应室
泌尿科 尿石科 放射科 输血科
各职能部门联系科室：
人事科 财务科 纠风办 保卫科 血透科 中医科 妇科 产科 计生科 儿科 新生儿科 眼科
PDCA 要讲究一个完整的循环才会 达到理想的效果。 P -----理想家、只说不做。 PD----粗放型的过程与结果。 PDC– 有监测经过检验的结果。 A-PDC改进、提升的结果。