高血压患者健康管理绩效评价指标体系
高血压管理方案评分标准
高血压管理方案评分标准概述高血压是一种常见的慢性疾病，它需要长期管理和控制。
为了帮助医生和患者评估高血压管理方案的有效性，下面提供了一些评分标准供参考。
评分标准1. 血压控制率（30分）- 血压控制率是评估高血压管理方案有效性的一个重要指标。
- 如果患者的血压在目标范围内（例如收缩压小于140mmHg，舒张压小于90mmHg），得5分；如果血压在目标范围的一半时间内，得3分；如果血压超出目标范围，得1分。
2. 药物依从性（20分）- 药物依从性是患者按时服用高血压药物的程度。
- 如果患者按医嘱按时服药，得满分；如果患者偶尔忘记服药，得一半分数；如果患者频繁忘记或拒绝服药，得较低分数。
3. 饮食和生活方式改变（20分）- 饮食和生活方式的改变对高血压管理非常重要。
- 如果患者积极改变饮食和生活方式，如减盐、戒烟、控制体重、增加运动等，得满分；如果患者在某些方面有改变但还不够全面，得一半分数；如果患者没有改变或改变很少，得较低分数。
4. 并发症管理（15分）- 并发症是高血压患者常见的问题，如心脏病、肾脏疾病等。
- 如果患者积极管理并发症，并按医嘱定期进行相关检查和治疗，得满分；如果患者在某些方面有管理措施但还不够全面，得一半分数；如果患者没有管理措施或管理不当，得较低分数。
5. 医生和患者沟通（15分）- 医生和患者之间的有效沟通对高血压管理至关重要。
- 如果医生和患者之间有良好的沟通，包括定期随访、解答疑问等，得满分；如果沟通存在一定问题，得一半分数；如果沟通非常困难或几乎没有沟通，得较低分数。
总分将根据上述评分标准进行计算，评估高血压管理方案的综合效果。
注意事项- 评分标准的分数可以根据具体需求进行调整和修改。
- 评分标准的权重可以根据实际情况进行调整，以反映各项指标的重要性。
- 高血压管理方案应该是个性化的，需要根据患者的具体情况进行调整和优化。
参考资料- XXXX- XXXX- XXXX。
慢病(高血压糖尿病)健康管理服务绩效评价指标体系
慢病随访率
≥100%
按规定时间及规定内容进行随访，并做好随访记录。
查看程序，未随访人数▁▁人，总人数▁▁人，随访率▁▁%每下降5%扣▁▁分
慢病随访记录表（纸质档案）
无逻辑错误，无缺项等
严格按要求填写随访记录表
高血压糖尿病发现率
≥10%
积极进行筛查，对于新发现的慢病要及时纳入慢病管理。
计算当地高血压发病率，即发现慢病人数／总人数，发病率▁▁%低于5%不得分，5%—8%得▁▁分8%—10%得▁▁分
慢病管理人群血压控制率
≥60%
≤140／90mmHg
随机抽10名慢病患者，查看记录，抽查▁▁人，血压控制在≤140／90mmHg▁▁人，控制率▁▁人
随机抽10名慢病人数，查看记录表册填写，逻辑错误扣▁▁分缺项扣▁▁分，其他扣▁▁分
慢病随访（电子档案）录入率
无逻辑错误，无缺项等录入率100%
电子看电子档案录入情况逻辑错误扣▁▁分缺项扣▁▁分，其他扣▁▁分
慢病随访纸质档案与电子档案录入一致性
须一致
随机抽10名慢病人数，查看纸质档案与电子档案录入一致性，不一致扣▁▁分
盐镇乡慢病（高血压糖尿病）管理服务绩效评价指标体系
指标
指标及要求
服务内容与标准
考核方法
分值
扣分记录
得分
召开村医例会签到及会议记录
有
查看例会记录签到底册
5
慢病标识
有
对高血压糖尿病进行标识
无标识扣▁▁分
高血压糖尿病健康管理率
≥100%
在辖区内进行高血压糖尿病患者筛查，实行35岁以上人群首诊测血压，对筛查出来的慢病进行系统管理。
高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求
服务流程规范性
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
总结词
服务流程规范性是保障 高血压患者健康管理质 量的必要条件。
详细描述
医疗机构应制定高血压 患者健康管理的服务流 程和规范，确保服务过 程的有序、规范和科学 。同时，应加强内部管 理和监督，确保服务流
程的执行和落实。
总结词
提高服务流程规范性的 关键在于加强培训和监
团队职责
为高血压患者提供全面的健康管理服务，包括疾 病诊断、治疗、随访和健康教育等。
3
团队协作
各专业人员之间应密切协作，共同制定个性化的 高血压管理方案，确保患者得到全面、专业的照 顾。
社区资源整合
社区医疗机构
01
整合社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构资源，为
高血压患者提供便捷、连续的健康管理服务。
社区健康教育
02
开展高血压防治知识宣传教育活动，提高居民对高血压的认识
和自我管理能力。
社区随访管理
03
建立高血压患者随访管理制度，定期对患者的病情状况和自身
认知情况进行了解和评估。
政策支持与保障
政策制定
制定高血压患者健康管理相关政策，明确各级医疗卫生机构职责 和工作要求。
资金保障
为高血压患者健康管理提供必要的资金保障，确保各项服务能够 顺利开展。
记录血压情况
01
记录测量结果
高血压患者应将每次测量的血压 值记录下来，以便追踪血压变化 趋势。
02
03
分析血压数据
及时就医
患者应对自己的血压数据进行整 理和分析，找出可能的影响因素 和规律。
如发现血压异常升高或波动较大， 应及时就医并告知医生自己的血 压情况。
高血压健康管理评估的主要内容包括什么
血压水平的判断标准
临界高血压：收缩压120139mmHg，舒张压8089mmHg
高血压：收缩压≥140mmHg， 舒张压≥90mmHg
极高血压：收缩压 ≥180mmHg，舒张压
≥120mmHg
正常血压：收缩压 <120mmHg，舒张压 <80mmHg
低血压：收缩压<90mmHg， 舒张压<60mmHg
评估心血管风险
心血管疾病的风险因素
高血压：高血压 是心血管疾病的 主要风险因素之 一，长期高血压 可能导致心脏、 血管和肾脏的损
伤。
血脂异常：血脂 异常，如高胆固 醇、高甘油三酯 等，可能导致动 脉粥样硬化，增 加心血管疾病的
风险。
糖尿病：糖尿 病患者心血管 疾病的风险增 加，主要是由 于血糖控制不 佳导致的血管
心理状况：了解患者的心 理状况，评估对血糖和血 压的影响
高血压合并高血脂的评估
评估高血压和高 血脂的严重程度
评估高估高血压和高 血脂对患者心血
管风险的影响
评估高血压和高 血脂对患者其他
疾病的影响
评估高血压和高 血脂对患者心理
状态的影响
评估高血压和高 血脂对患者社会
损伤。
吸烟：吸烟是 心血管疾病的 重要风险因素， 吸烟者患心血 管疾病的风险 比不吸烟者高。
肥胖：肥胖是 心血管疾病的 重要风险因素， 肥胖者患心血 管疾病的风险 比正常体重者
高。
缺乏运动：缺 乏运动可能导 致心血管疾病 的风险增加， 适当运动有助 于降低心血管 疾病的风险。
评估心血管风险的工具
血压测量：通过血压计测量血压，了解血压水平 血脂检测：通过血液检测，了解血脂水平 血糖检测：通过血液检测，了解血糖水平 心电图检查：通过心电图检查，了解心脏功能 运动负荷试验：通过运动负荷试验，了解心脏功能 超声心动图检查：通过超声心动图检查，了解心脏结构和功能
高血压患者健康管理绩效评价指标体系
14
考核项目实施所产生的社会综合效益，并与立项计划社会绩效目标相对比，评价其实现程度
高血压患者血压控制率达到预期的90%以上（14分），70-90%（10分），50-70%（6分），50%以下（4分）
环境效益
2
考核项目实施对区域环境是否起到持续改善作用
医疗机构服务环境改善程度达到预期的80%以上（6分），50-80%（4分），50%以下（0分）
决策程序
1
制定或转发本地区基本公共卫生服务项目绩效考核办法
绩效考核方案明确服务考核指标、质量和数量考核标准（4分），并明确与资金分配挂钩的结果应用（2分）
针对问题、需求
2
针对问题、需求
2
考核项目针对的实际问题或需求
项目针对的实际问题或需求具体真实（2分）
受益对象
2
项目受益对象明确
2
考核项目有无明确的受益对象
项目可持续性
4
项目管理机构、人力资源、技术满足项目持续运行的情况
4
考核项目的运行管理机构的设置、人力资源、技术能否满足项目持续运行的需要
运行管理机构设置合理（2分），管理团队分工明确，专业性强，技术满足项目持续运行（2分）
4
保证项目运行的政策、制度持续实施情况
4
项目运行所依赖的政策、制度能否得到持续的实施
一级 指标
分值
二级指标
分值
三级指标
分值
指标解释
评价标准
项目经济内部收益率
2
项目收益、项目经济内部收益率与目标对比，评价完成程度
内部收益率或项目收益达到预期的80%以上（2分），80%以下（1分），项目亏损（0分）
项目效果
18
高血压患者健康管理工作的指标是
目录
01.
02.
03.
04.
05.
06.
体重指数：评估体重是否超 标，判断高血压风险
肾功能检查：了解肾脏功能， 评估高血压对肾脏的影响
血糖检测：了解血糖水平， 评估糖尿病风险
生活习惯评估：了解患者的生 活习惯，评估高血压风险因素
血压测量：定期测量血压， 了解血压变化情况
血脂检测：了解血脂水平， 评估心血管疾病风险
控制血压：保持血压稳定， 避免血压波动过大
适量运动：坚持锻炼，提高 心肺功能
戒烟限酒：戒烟有助于降低中 风风险，适量饮酒有助于预防
中风
介绍高血压的定 义、病因和危害
讲解高血压的预 防和治疗方法
提供高血压患者 自我管理的建议
提高患者对高血 压的警惕性和重 视程度
保持健康的生活方式：合理 饮食，适量运动，戒烟限酒
控制血压：保持血压稳定，避免血压波 动过大
控制血糖：保持血糖稳定，避免血糖波 动过大
控制血脂：保持血脂稳定，避免血脂波 动过大
控制体重：保持体重稳定，避免体重波 动过大
控制饮食：保持饮食健康，避免高盐、 高糖、高脂饮食
定期检查：定期进行肾功能检查，及时 发现并治疗肾功能损害
健康饮食：多吃蔬菜水果， 少吃高盐、高脂肪食物
定期测量血压：每天早晚各 一次，记录血压值
遵医嘱服药：按时按量服药， 不擅自停药或更改剂量
保持良好的心理状态：避免焦 虑、紧张等不良情绪，保持心
情愉悦
提高患者对高血压的认识，了解其危害和预防措施 提供健康教育资料，包括饮食、运动、药物等方面的建议 定期组织健康讲座和活动，提高患者的健康意识和参与度
家族病史：了 解患者家族中 是否有高血压 病史，以及患 病年龄和病情 严重程度
高血压患者健康管理的指标有哪些
糖尿病：通过监测血糖、糖化血红蛋白等指标，评估糖尿 病风险
血脂异常：通过监测血脂、胆固醇等指标，评估血脂异常 风险
肥胖：通过监测体重、腰围等指标，评估肥胖风险
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汇报人：模板儿
06
并发症预防指标
脑血管病预防指标
血压控制：保持血压 稳定，避免波动过大
血脂控制：降低胆固 醇和甘油三酯水平
血糖控制：保持血糖 稳定，避免波动过大
体重控制：保持正常 体重，避免肥胖
运动锻炼：坚持运动， 提高心肺功能
饮食控制：保持饮食 均衡，避免高盐、高
糖、高脂饮食
戒烟限酒：戒烟限酒， 减少对血管的损害
舒张压 <60mmHg
血压波动情况
血压波动幅度：正常范围为20-30mmHg 血压波动频率：正常范围为每天2-3次 血压波动时间：正常范围为白天和夜间 血压波动原因：情绪、饮食、运动等因素影响
动态血压监测指标
动态血压监测：通过连续24小时监测血压，了解血压波动情况 监测频率：每15-30分钟测量一次 监测时间：全天24小时 监测结果分析：根据监测结果，评估高血压患者的血压控制情况，调整治疗方案。
血管：评估高血 压对血管的损害， 如动脉硬化、血 管狭窄等
临床并发症评估
血压：高血压是心血管疾病的主要风险 因素之一，需要定期监测和控制
体重：超重和肥胖是心血管疾病的重 要风险因素，需要定期监测和控制
血脂：血脂异常是心血管疾病的重要 风险因素，需要定期监测和控制
吸烟：吸烟是心血管疾病的重要风险 因素，需要戒烟或减少吸烟量
心血管疾病风险评
03
估指标
高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求
以患者为中心，提供全面、连续、主动的健康管理服务；注重个体化，根据患 者的具体情况制定个性化的健康管理计划；预防为主，注重高血压的一级预防 和二级预防。
适用范围及对象
适用范围
适用于各级医疗卫生机构开展高血压 患者健康管理工作。
服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 ，尤其是高危和很高危患者；同时， 对辖区内居民进行高血压筛查，及早 发现高血压患者并纳入健康管理。
高血压患者健康管理服务规范及绩 效考核要求
目录
• 服务规范概述 • 健康管理服务内容 • 绩效考核指标体系构建 • 绩效考核实施流程与监督机制 • 挑战与应对策略 • 总结与展望
01 服务规范概述
高血压患者健康管理重要性
预防和控制高血压
01
高血压是心血管疾病的主要危险因素，通过健康管理可以有效
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
考核周期及频次安排
考核周期
设定年度、季度、月度等不同的考核 周期，以适应不同层级和类型的高血 压患者健康管理服务需求。
频次安排
根据实际需要，合理安排考核频次， 确保考核工作的及时性和有效性。同 时，避免过度考核给患者和医务人员 带来不必要的负担。
04 绩效考核实施流程与监督 机制
制定详细考核计划
通过问卷调查、患者反馈、服务记录等多种途径 采集相关数据。
数据整理方法
对采集到的数据进行分类、筛选、归纳和整理， 确保数据的真实性和有效性。
数据分析工具
运用专业的数据分析工具和方法，对数据进行深 入挖掘和分析，为绩效评估提供有力支持。
绩效评估结果反馈途径
反馈对象
将绩效评估结果及时反馈给相关服务提供人员和管理人员，以便 其了解自身工作表现和改进方向。
高血压患者健康管理服务规范与考核评估指标
三、时间分布
• 1959年、1979年、1991年和2002年四次大规模高血压 抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、 13.58%、17.65%，高血压患病率增速惊人；
• 同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。
b、高危人群筛查:有条件的社区,可选择在35岁及以上成 人中开展筛查,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。
（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检, 单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无 症状高血压患者。
（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血 压测量和询问,发现高血压患者。
（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等 机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。
低危层：高血压1级、无其他危险因素者。
中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。
高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患 糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。
很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害， 或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
高血压的病因
二、人群分布
• 高血压患病率与年龄呈正比； • 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； • 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压
水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； • 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动
水平呈负相关； • 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生
• 确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。
高血压的诊断
1
2
一般情况下，每 次来访至少测量 2次血压，随访 2-3次
高血压患者健康管理绩效评价指标体系.docx
一级 二级指标分值三级指标分值指标解释分值指标考核项目总体目标项目目标8目标内容8是否明确、 目标指标是否量化可衡量制定或转发本地区决策依据1基本公共卫生服务项目实施方案和服务规范项 决策依据2目 14制定或转发本地区决1策决策程序基本公共卫生服务项目绩效考核办法针对问 针对问 2考核项目针对的实题、需求 2际问题或需求题、需求受益对象项目受益 2考核项目有无明确2的受益对象对象明确是否根据需要制定分配方法2相关资金管理办法，并在管理办法中明确资金分配方法资金分配4情况资金分配是否符合分配结果2相关管理办法； 分配项结果是否合理目 26管理考核项目资金到达资金 2实际项目执行单位到位率数额的状况： 实际到资金落实4位 / 计划到位 *100%情况考核项目资金到达资金到位2实际项目执行单位 及时性的时间情况评价标准项目总体目标明确 （ 1 分）、目标指标量化可衡量（ 1 分）实施方案和服务规范明确专业公共卫生机构和医疗机构职责分工（ 2 分）绩效考核方案明确服务考核指标、质量和数量考核标准 （ 4 分），并明确与资金分配挂钩的结果应用（ 2 分）项目针对的实际问题或需求具体真实（ 2 分）项目有明确的受益对象（ 2 分）有明确的资金管理办法（ 2 分）是否存在将项目资金安排用于与基本公共卫生服务无关用途。
分配结果合理 （ 2 分）、不合理分配比例≥ 5% （ 0 分）到位率 100%（ 2 分），80%-99%（ 1 分），低于 80%得 0 分指标文日期一个月内到账 2 分，1-2 月内到账 1 分，2 个月以上 0 分。
级分值二级指标分值三级指标分值指标解释指标考核项目资金是否存在支出依据不合资金使用规、虚列项目支出的7情况；是否存在截情况留、挤占、挪用项目资金管理10资金情况；是否存在情况超标准开支情况考核项目资金管理、费用支出等制度是财务管理3否健全，是否严格执行；会计核算是否规范考核项目实施管理组织机构2机构是否健全、分工组织管理是否明确4情况考核项目管理制度管理水平2是否健全，项目管理严格按照管理制度执行考核项目是否按计项目进度2划的时间周期实施并完工项目实施4卫生行政部门组织情况安排有关机构或专完成验收2家对基层医疗卫生情况机构开展日常工作检查将评价的实际产出量与项目立项时计产出数量12划应该完成的产出量进行对比，评价完项成程度目60项目产出22根据国家、行业有关绩效质量指标以及项目产出质量8立项时的质量目标与评价的实际工程质量状况对比，评价其完成程度评价标准未虚列（套取）资金（2 分），未截取、挤占、挪用资金（ 3 分），支出依据合理（ 1 分），未超标开支（ 1 分）财务制度健全（1 分），严格执行制度（1 分）、会计核算规范（ 1 分）明确专 / 兼职管理机构和人员设置（ 1 分），专/ 兼职管理机构和人员工作记录（ 1 分）有培训记录或培训材料（ 1 分），有绩效考核报告（ 1 分）是否完成实施方案规定的内容（ 2 分）有督导记录或督导报告（ 2 分）高血压患者健康管理档案按计划完成100%（12 分）， 75%-99%（8 分），50%-74%（ 6分），50%以下（ 4 分）档案合格率100* （ 8分），合格率 75%-99% （ 6 分），合格率50%-74%（ 4 分），合格率 50%一下（ 2 分）级分值二级指标分值三级指标分值指标解释指标项目经济项目收益、项目经济内部收益2内部收益率与目标率对比，评价完成程度考核项目实施对区经济效益2域经济短期和长期的促进作用考核项目实施所产生的社会综合效益，项目效果18社会效益14并与立项计划社会绩效目标相对比，评价其实现程度考核项目实施对区环境效益2域环境是否起到持续改善作用项目管理机构、人考核项目的运行管力资源、理机构的设置、人力4技术满足4资源、技术能否满足项目持续项目持续运行的需运行的情要况保证项目项目可持运行的政项目运行所依赖的策、制度4政策、制度能否得到4续性持续实施持续的实施情况项目产出考核项目产出能否11得到的持续的提供、的持续性维护、利用项目财务考核项目财务是否1可持续情1可持续况评价标准内部收益率或项目收益达到预期的 80%以上（ 2 分）， 80%以下（ 1 分），项目亏损（ 0 分）医疗卫生机构收入增长达到预期的 80%以上（ 2 分）， 50-80% （ 1 分），50%以下（ 0 分）高血压患者血压控制率达到预期的 90%以上（ 14 分）， 70-90%（10 分），50-70%（ 6分），50%以下（ 4 分）医疗机构服务环境改善程度达到预期的80%以上（ 6 分），50-80%（ 4 分）， 50% 以下（ 0 分）运行管理机构设置合理（ 2 分），管理团队分工明确，专业性强，技术满足项目持续运行（ 2 分）项目运行所依赖的政策、制度能得到持续的实施（ 4 分）根据相关的持续产出水平指标评分根据相关财务指标评分（经费保障水平、项目净收益持续情况、项目维护成本等）一级 分值 二级指标分值三级指标分值指标解释评价标准指标项目直接调查对象满意度 85%考核项目直接受益 以上（ 7 分），70%-85%7受益人满 7（ 5 分），50%-69%（ 3足度人满意程度项目满意分），50%以下（ 1 分）度调查项目基层调查对象满意度 85%考核项目基层实施 以上（ 3 分）,60%-85%3实施人员 3（ 2 分），60%以下（ 1满意度人员满意程度分）。
高血压管理的操作及评分标准
高血压管理的操作及评分标准简介高血压是一种常见的慢性病，其管理非常重要。
本文档旨在介绍高血压的管理操作和评分标准，为医生和患者提供指导。
高血压管理的操作高血压管理包括以下几个方面的操作：1. 定期测量血压：建议患者每日测量血压，并记录在血压监测表上。
医生可根据血压监测结果调整治疗计划。
2. 饮食控制：建议患者限制钠盐的摄入，减少高盐食物的摄入量。
此外，建议患者适量增加蔬果、坚果和全谷物的摄入。
3. 运动锻炼：建议患者进行适量的有氧运动，如快走、游泳等。
每周至少进行150分钟的中等强度运动。
4. 药物治疗：根据患者的血压水平和个体情况，医生会根据指南推荐的治疗方案进行药物治疗。
评分标准为了评估高血压管理的效果，可以根据以下评分标准进行评估：1. 目标血压达标率：评估将血压控制在正常范围内的患者比例。
2. 平均降压幅度：评估患者血压在治疗后的平均降低程度。
3. 合并症发生率：评估患者出现高血压相关并发症的情况。
4. 患者满意度：评估患者对于治疗方案和医疗服务的满意程度。
以上评分标准可以作为高血压管理效果的参考指标，帮助医生和患者了解治疗效果并进行调整。
总结高血压管理是一项重要的任务，需要医生和患者共同努力。
通过定期监测血压、饮食控制、运动锻炼和药物治疗，可以有效控制和管理高血压。
评估高血压管理效果时，需要考虑目标血压达标率、平均降压幅度、合并症发生率和患者满意度等评分标准。
这些操作和评分标准将为高血压患者的治疗提供指导和参考。
注意：本文中的内容仅供参考，具体治疗方案应根据医生的建议进行。
高血压患者健康管理的效果评价方法
分析结果还可以为高血压患者健康管理的实施提供参考，指导 我们制定更有效的管理方案。
评价方法：采用问卷调查、访谈、体检等方式进行评价 评价结果：高血压患者健康管理效果显著，血压控制率提高，并发症减少 建议：加强患者教育，提高患者自我管理能力；加强医生培训，提高医生诊疗水平；加强社区卫生服务，提高患者就诊便利性。
有效性、安全性、经济性等
血压控制效果： 血压降低程度、
达标率等
药物副作用： 药物不良反应 发生率、严重
程度等
生活方式改善： 饮食、运动、 睡眠等生活习
惯改善程度
患者满意度： 患者对健康管 理方案的满意 度、接受程度
等
医疗费用：健 康管理方案实 施前后的医疗
费用变化等
血压控制：降低血压，减少并发症 生活质量：提高生活质量，改善健康状态 心理状态：减轻心理压力，提高心理健康水平 社会适应能力：提高社会适应能力，促进社会参与
药物副作用：药物副作用的发生率和严重 程度
生活质量：患者生活质量的改善程度
并发症：并发症的发生率和严重程度
医疗费用：健康管理前后医疗费用的变化
患者满意度：患者对健康管理的满意度和 认可度
了解患者对健康管理的满意度 评估健康管理的效果 发现存在的问题和不足 改进和优化健康管理方案
患者对健康管理服务的满意度 患者对健康管理效果的评价 患者对健康管理人员的评价
观察法：观察患者在接 受健康管理前后的行为 、情绪等方面的变化， 评估健康管理效果
添加项标题
高血压患者健康管理的效果与患者满意度呈正相关关系，即健 康管理效果越好，患者满意度越高。
添加项标题
患者满意度是衡量健康管理效果的重要指标，可以反映患者对 健康管理的认可度和接受程度。
1.现场考核指标(高血压患者健康管理)
抽查的血压控制率≥4;40%，
得分=抽查的患者血压控制率/40%×20分；
血压控制达标值<140/90mmHg。
4.高血压与食盐摄入量相关因素调查
5
高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率=调查人数/辖区内常住居民数×100％
高血压患者健康管理率≥35%得30分，高血压患者健康管理率<35%，得分＝（高血压患者健康管理率/35％）×30分
现场查看高血压患者健康管理资料，核对辖区患者总数、实际管理人数，并记录、打分。
2.高血压患者规范管理率
60
抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的已管理高血压患者人数×100%
随机抽查高血压患者健康管理档案，核查2013年服务记录。 考核的每个机构随机抽查高血压患者健康管理档案，抽查档案数应满足至少10份不失访档案（不足10份全部抽取，剩余份数随机抽查2014年档案补足）。核查档案完整性和动态使用情况。
（1）电话回访核实档案真实性；
（2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案填写是否符合2011年版国家规范要求；
山东省基本公共卫生服务项目绩效现场考核指标体系
（高血压患者健康管理）
考核对象：基层医疗卫生机构
一级指标
二级
指标
分值
指标内容
量化指标和考核方式
评分办法
高血压患者健康管理
1.高血压患者健康管理率
30
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％
（各地市提供的患病率需获得国家认可或有批文）
高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率≥20%得5分；高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率<20%得分=（高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率/20%)×5分
国家基本公共卫生高血压健康管理的工作指标
血糖控制：空 腹血糖
<7.0mmol/L， 餐后2小时血糖 <11.1mmol/
L
体重控制：体重 指数（BMI） <24kg/m2， 腰围<90cm
（男性），腰围 <85cm（女性）
吸烟控制：戒 烟或减少吸烟
量
饮酒控制：适 量饮酒，避免
过量饮酒
达标率计算方法
计算公式：达标率=（达标人数/总人数）*100%
医疗资源：增加医疗资源投入，提高医疗服务质量，降低患者就诊难度
政策支持：加强政策支持，提高高血压患者规范管理率，降低高血压发病率
血压控制标准：指高血压患者在治 疗过程中，血压水平达到或低于目 标值的比例。
血压控制标准定义
血压控制率：高血压患者达到目标 值的比例，通常以百分比表示。
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汇报人：
影响因素及改进措施
健康教育：提高公众对高血压防治知识的了解 媒体宣传：通过媒体宣传，提高公众对高血压防治知识的关注度 社区活动：开展社区活动，提高公众对高血压防治知识的参与度 政策支持：政府出台相关政策，支持高血压防治知识的普及和推广
危险因素定义及分类
危险因素定义： 可能导致高血 压发生的因素， 包括遗传、环 境、生活方式 等
数）×100%
指标含义：反 映高血压患者 接受健康管理
的比例
计算方法：根 据高血压患者 接受健康管理 的人数和总人 数，计算健康
管理率
计算注意事项： 注意区分不同地 区的高血压患者 数量和接受健康 管理的人数，避
免数据误差
影响因素及改进措施
患者依从性：提高患者对高血压的认识，加强患者自我管理能力 医生服务质量：提高医生服务质量，加强医生与患者的沟通 医疗资源分配：优化医疗资源分配，提高基层医疗卫生服务水平 政策支持：加强政策支持，提高高血压健康管理的投入和保障力度
国家考核高血压管理率指标要求
国家考核高血压管理率指标要求
国家考核高血压管理率指标要求包括以下几个方面：
1. 高血压患者健康管理率：这一指标要求医疗机构对辖区内高血压患者进行全面筛查，并建立健康档案，确保对患者的健康管理。
具体而言，健康管理率要达到70%以上，意味着医疗机构应至少覆盖到70%的高血压患者，并为其提供全面的健康管理服务。
2. 高血压患者规范管理率：这一指标衡量医疗机构对高血压患者管理的规范程度。
规范管理率应达到60%以上，意味着医疗机构应按照相关规范要求，对至少60%的高血压患者进行规范的管理，包括定期评估、随访、指导和干预等。
3. 高血压患者血压控制率：这一指标反映医疗机构对高血压患者的血压控制效果。
血压控制率应达到50%以上，意味着医疗机构应确保至少50%的高血压患者的血压得到有效控制，保持在理想范围内。
以上是高血压管理率的主要考核指标，医疗机构应该加强高血压的预防与控制工作，提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率，为患者的健康提供有力保障。
高血压患者健康管理工作的指标
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汇报人：
目录
CONTENTS
01 添加目录标题 02 健康管理工作的目标 03 健康管理工作的内容 04 健康管理工作的效果评估 05 健康管理工作的问题与挑战
06 健康管理工作的改进与发展方向
单击添加章节标题
面临的挑战
患者依从性差：患 者难以坚持长期服 药和健康生活方式
医疗资源不足：医 疗资源紧张，难以 满足患者需求
患者教育不足：患 者缺乏高血压相关 知识，难以进行自 我管理
社会支持不足：患 者缺乏家庭和社会 支持，难以坚持健 康管理
问题的解决与挑战的应对
解决：加强健康教育，提高 患者对高血压的认识和自我
预防肾脏疾病：通过控制血压、尿蛋白 等指标，降低肾脏疾病的发生率
预防糖尿病：通过控制血糖、血脂等指 标，降低糖尿病的发生率
提高生活质量：通过健康管理，提高高 血压患者的生活质量，减少并发症带来 的痛苦和负担。
健康管理工作的内容
第三章
建立健康档案
收集患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、职业等 记录患者的病史、家族史、生活习惯等 记录患者的血压、血糖、血脂等指标 定期更新健康档案，以便跟踪患者的健康状况
第一章
健康管理工作的目标
第二章
降低高血压患者的发病率
提高高血压患者的健康意 识
加强高血压患者的自我管 理能力
改善高血压患者的生活方 式
提高高血压患者的治疗效 果和依从性
提高高血压患者的知晓率
提高高血压患者的自我管理能 力
提高高血压患者的健康意识
提高高血压患者的治疗依从性
提高高血压患者的生活质量
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7
考核项目资金是否存在支出依据不合规、虚列项目支出的情况；是否存在截留、挤占、挪用项目资金情况；是否存在超标准开支情况
未虚列（套取）资金（2分），未截取、挤占、挪用资金（3分），支出依据合理（1分），未超标开支（1分）
财务管理
3
考核项目资金管理、费用支出等制度是否健全，是否严格执行；会计核算是否规范
项目可持续性
4
项目管理机构、人力资源、技术满足项目持续运行的情况
4
考核项目的运行管理机构的设置、人力资源、技术能否满足项目持续运行的需要
运行管理机构设置合理（2分），管理团队分工明确，专业性强，技术满足项目持续运行（2分）
4
保证项目运行的政策、制度持续实施情况
4
项目运行所依赖的政策、制度能否得到持续的实施
调查对象满意度85%以上（7分），70%-85%（5分），50%-69%（3分），50%以下（1分）
3
项目基层实施人员满意度
3
考核项目基层实施人员满意程度
调查对象满意度85%以上（3分）,60%-85%（2分），60%以下（1分）
财务制度健全（1分），严格执行制度（1分）、会计核算规范（1分）
组织管理情况
4
组织机构
2
考核项目实施管理机构是否健全、分工是否明确
明确专/兼职管理机构和人员设置（1分），专/兼职管理机构和人员工作记录（1分）
管理水平
2
考核项目管理制度是否健全，项目管理严格按照管理制度执行
有培训记录或培训材料（1分），有绩效考核报告（1分）
高血压患者健康管理档案按计划完成100%（12分），75%-99%（8分），50%-74%（6分），50%以下（4分）
产出质量
8
根据国家、行业有关质量指标以及项目立项时的质量目标与评价的实际工程质量状况对比，评价其完成程度
档案合格率100*（8分），合格率75%-99%（6分），合格率50%-74%（4分），合格率50%一下（2分）
项目运行所依赖的政策、制度能得到持续的实施（4分）
1
项目产出的持续性
1
考核项目产出能否得到的持续的提供、维护、利用
根据相关的持续产出水平指标评分
1
项目财务可持续情况
1
考核项目财务是否可持续
根据相关财务指标评分（经费保障水平、项目净收益持续
项目直接受益人满足度
7
考核项目直接受益人满意程度
项目实施情况
4
项目进度
2
考核项目是否按计划的时间周期实施并完工
是否完成实施方案规定的内容（2分）
完成验收情况
2
卫生行政部门组织安排有关机构或专家对基层医疗卫生机构开展日常工作检查
有督导记录或督导报告（2分）
项目绩效
60
项目产出
22
产出数量
12
将评价的实际产出量与项目立项时计划应该完成的产出量进行对比，评价完成程度
项目经济内部收益率
2
项目收益、项目经济内部收益率与目标对比，评价完成程度
内部收益率或项目收益达到预期的80%以上（2分），80%以下（1分），项目亏损（0分）
项目效果
18
经济效益
2
考核项目实施对区域经济短期和长期的促进作用
医疗卫生机构收入增长达到预期的80%以上（2分），50-80%（1分），50%以下（0分）
项目有明确的受益对象（2分）
项目管理
26
资金分配情况
4
分配方法
2
是否根据需要制定相关资金管理办法，并在管理办法中明确资金分配方法
有明确的资金管理办法（2分）
分配结果
2
资金分配是否符合相关管理办法；分配结果是否合理
是否存在将项目资金安排用于与基本公共卫生服务无关用途。分配结果合理（2分）、不合理分配比例≥5%（0分）
资金落实情况
4
资金 到位率
2
考核项目资金到达实际项目执行单位数额的状况：实际到位/计划到位*100%
到位率100%（2分），80%-99%（1分），低于80%得0分
资金到位及时性
2
考核项目资金到达实际项目执行单位的时间情况
指标文日期一个月内到账2分，1-2月内到账1分，2个月以上0分。
资金管理情况
10
决策程序
1
制定或转发本地区基本公共卫生服务项目绩效考核办法
绩效考核方案明确服务考核指标、质量和数量考核标准（4分），并明确与资金分配挂钩的结果应用（2分）
针对问题、需求
2
针对问题、需求
2
考核项目针对的实际问题或需求
项目针对的实际问题或需求具体真实（2分）
受益对象
2
项目受益对象明确
2
考核项目有无明确的受益对象
社会效益
14
考核项目实施所产生的社会综合效益，并与立项计划社会绩效目标相对比，评价其实现程度
高血压患者血压控制率达到预期的90%以上（14分），70-90%（10分），50-70%（6分），50%以下（4分）
环境效益
2
考核项目实施对区域环境是否起到持续改善作用
医疗机构服务环境改善程度达到预期的80%以上（6分），50-80%（4分），50%以下（0分）
高血压患者健康管理绩效评价指标体系
一级 指标
分值
二级指标
分值
三级指标
分值
指标解释
评价标准
项目决策
14
项目目标
8
目标内容
8
考核项目总体目标是否明确、目标指标是否量化可衡量
项目总体目标明确（1分）、目标指标量化可衡量（1分）
决策依据
2
决策依据
1
制定或转发本地区基本公共卫生服务项目实施方案和服务规范
实施方案和服务规范明确专业公共卫生机构和医疗机构职责分工（2分）