重症肺炎抗生素选择原则
抗生素在肺部感染治疗中的应用指南
抗生素在肺部感染治疗中的应用指南抗生素是一类可以抑制或杀灭细菌的药物，被广泛应用于各种感染性疾病的治疗中。
肺部感染是常见的感染性疾病之一，其早期合理应用抗生素可以有效控制病情并防止严重后果的发生。
本文将为大家介绍抗生素在肺部感染治疗中的应用指南，希望能对医护人员和患者有所帮助。
1. 抗生素的选择在肺部感染的治疗中，抗生素的选择应该根据病原菌的种类、药物的抗菌谱和抗菌药物的耐药性来进行。
常见的病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。
根据患者的病情和病原菌的分布情况，可以选择广谱抗生素，如第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素作为初始治疗。
在获取病原菌培养结果后，可以根据药敏试验结果调整抗生素的选择。
2. 抗生素的剂量和疗程抗生素的剂量应该根据患者的体重、肾功能、年龄等因素来确定。
剂量过低可能无法达到有效浓度，剂量过高则可能增加药物的毒副作用。
疗程的长短应根据患者的病情来决定，通常在感染控制后继续使用24至48小时，以确保病原菌完全清除。
3. 联合治疗对于一些严重的肺部感染疾病，可以考虑联合使用抗生素。
联合治疗可以增加抗菌谱，降低药物耐药性的风险。
常见的联合治疗方案包括β-内酰胺类抗生素加氨基糖苷类抗生素、β-内酰胺类抗生素加喹诺酮类抗生素等。
4. 监测治疗效果在使用抗生素治疗肺部感染时，需要密切监测患者的病情和治疗效果。
定期检测体温、血象、痰常规等指标，及时调整抗生素的种类和剂量。
如果患者的病情恶化或抗生素治疗效果不佳，应该考虑是否存在药物耐药性或其他并发症的发生。
5. 遵守正确的用药原则在使用抗生素治疗肺部感染时，需要遵守正确的用药原则。
按照医嘱规定的剂量和剂型使用抗生素，不得随意更改剂量或停药。
最好在餐后使用，避免影响药物的吸收。
同时，要遵守使用抗生素的时间规定，不得延长或缩短疗程。
总之，抗生素在肺部感染治疗中扮演着重要的角色。
医护人员应根据患者的具体情况选择合适的抗生素，并严格按照用药原则进行治疗。
同时，患者也应积极配合医生的治疗，按照医嘱准确使用抗生素，并定期复查以监测治疗效果。
重症肺炎重症肺炎诊疗原则
重症HAP和VAP与脓毒症旳关系
SevereCAP、HCAP and HAP
16.Jordi Rello, Critical Care 2023, 12(Suppl 6):S2.
小结
PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会 指南•重症肺炎原则、中国医师协会教授共识•重症肺 炎（ICU）原则，是我国目前评估肺炎患者疾病严重 程度旳三大原则
鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(涉及经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治
疗旳患者) 重症感染(APACHE Ⅱ评分达24分)
27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop M1ed5Public Health. 2023 ;42(3):693-703.
重症肺炎诊疗原则（IDSA/ATS）
Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2023[J]. Thorax, 2023, 64 Suppl 3: iii1-55.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2023, 44 Suppl 2: S27-72.
肺炎治疗计划
5．对症处理
(1)退热 世界卫生组织提出的小儿急性呼吸道感染防治规划推荐醋氨酚(扑热息痛)作为解热首选药。用法：每次10～15mg／kg，口服，4～6小时1次，每日可用2～3次。幼儿一次最大剂量不超过250mg。阿司匹林作为解热药不推荐给婴幼儿。小于两个月的婴儿原则上不予解热药，以免因退热而掩盖病情，延误诊断与治疗。温水擦浴有时可作为解热治疗的辅助措施。
2．控制感染
(1)抗生素应用 使用原则：根据病原学及病情轻重选择敏感抗生素，宜早期、足量、联合用药，选择合适的给药途径，疗程要足。
1)CAP：选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。
轻至中度CAP：首选青霉素G或阿莫西林(羟氨苄青霉素)或氨苄西林(氨苄青霉素)，或第一代头孢菌类抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。
10．肺部理疗 肺部湿罗音多或经久不吸收者，可用超短波或红外线照射，每日1次，疗程为5～7日。
(2)扩血管 常用酚妥拉明，每次0.5～1 mg／kg，最大剂量不超过10mg，加入10％葡萄糖溶液20ml，静脉滴注，根据病情每2～6小时给药1次至心力衰竭症状缓解时停用。
(3)利尿 应用强心药前应先用呋塞米利尿以减轻心脏前负荷。
7．腹胀的治疗 伴低钾血症者，按常规补钾。若为中毒性肠麻痹所致应禁食，作胃肠减压，同时联用酚妥拉明每次0.5mg／kg及阿拉明每次0.25mg／kg溶于l0％葡萄糖溶液5～10ml中，静脉滴注，必要时30分钟～1小时后重复使用，每日3～4次。
方案五：重度CAP四个方案之一+克林霉素或甲硝唑。适用于考虑合并厌氧菌感染者。
老年重症肺炎的抗生素选择
降阶梯疗法 （ ｅｅｃｌ ｉｎｔｅａ ｙ ｄ —ｒａ ｔ ｈｒｐ ）策略，即指初期经验 治疗 ａｏ 选 择抗菌谱广 的 、能抑制所有 可能 引起 感染 的病 原菌的抗 生 素 ，可考虑所在医院或当地 以往所检测的病原学的耐药资料进 行选用 ，切勿将广谱抗生素 留作最后的治疗手段，当细菌培养 结果一旦获得 ，尽可能根据 临床情况和病原菌的药敏试验修 改 治疗方案 ，改用针对性 强的 ，甚至窄谱的抗菌药物予以降阶梯 处理 从 临床 资料 的分析中笔者体会Ｎ－要降低重症肺炎的病 ‘ 死率 ，首先要 提高对本病 的认识 ，尽 早明确诊断 ，方能决定是 按一般肺炎处理 ，还是按重症肺 炎给予降阶梯抗 生素 治疗 。 ３ 并发 症 重 症肺 炎患者除肺 部受累外 ，常常合 并有 慢性 阻塞性肺 疾病 、冠心病 、糖尿病 等基础病 ，使得临床表 现 多样化，而 低钠 血症的 临床 症状 ：食 欲不振 ，恶心呕 吐，腹胀 ，疲乏 ， 表情 淡漠 ，肌痉 挛 ，腱 反射减退 ，神智恍 惚等 ，往 往被认为 是重症肺 炎本 身 的症状 ，故易漏 诊 以至于 影响治疗 效果 。重 症肺 炎合并低钠 血症 的机 制可 能是 ：①重症肺 炎多 有胃肠道 功能紊 乱 ，产 生不 同程度 的厌食 、恶心 、呕吐 ，腹胀 、腹泻 等 ，致 摄入钠量 减少 ，丢失量增加 。②低氧 、高碳 酸血 症和 严重肺部 感染，可发 生 “ Ｈ 异常综 合征”血浆 中 Ａ ＡＤ ＤＨ溶 度增 高，使远端 肾小管及 集合管 回吸收增加 导致水钠潴 留， 引起稀释 性低钠血症 。③合 并心力衰竭 时：ａ限制钠盐摄入 ， 反复使用利尿 剂 ，使钠离子排 出增 多；ｂ心排血 量减少 ，有效 血容量减 少刺激 位于大 的肺 静脉 、左心房 、颈 动脉窦及 主动 脉 弓的压 力感 受器 ，促使 ＡＤ 分泌增多 ，造成水 潴 留加重 ， Ｈ 引起稀释 性低钠 血症 。④合 并 中毒 性脑病 时限制钠盐 ，并反 复使用甘 露醇等 高渗性利尿 剂导致 钠排出增加 。⑤呼吸 性酸 中毒时 ，细胞 外的 ２个钠离子及 １个氢离子和细胞 内的 ３个 钾离子交 换 ，使 得细胞外 液的钠离 子 向细胞 内转移 。⑥ 补充 过多 的低张液 体可造成稀释性低 钠血症 。 在 综合 治疗重症 肺炎 的同时 ，要注 意合并 低钠血症 的可 能，因为在合并低钠血症的重症肺炎 治疗过程 中，忽视低钠血此 ，在 治 疗 重 症肺 炎患者时，应常规监测 电解质 以及时发现低钠血症，并及 时纠正，维持内环境稳定 ，提高危重病患抢救成功率 。 参 考 文献
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗指南抗感染治疗是重症肺炎患者的重要治疗手段之一，以下是一份重症肺炎抗感染治疗指南，1200字以上：一、治疗原则：1.早期治疗：早期采取适当的抗菌药物治疗，以防止病情恶化和并发症的发生；2.减轻炎症反应：使用抗生素选药要考虑到对炎症反应的干预效果，以减轻炎症反应导致的组织损伤；3.个体化治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物、剂量和疗程，并进行药物监测。
二、抗菌药物的选择：1.青霉素类药物：青霉素类药物对于肺炎球菌等革兰阳性菌的感染效果明显，可以作为首选药物；2.头孢菌素类药物：头孢菌素类药物对于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等革兰阳性菌和一些革兰阴性菌也具有较好的抗菌活性；3.氨基糖苷类药物：适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药菌引起的感染，并可与其他抗生素联合使用；4.硫胺类药物：适用于肺炎支原体、军团菌等感染；5.喹诺酮类药物：对革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌等耐药菌感染有较好的效果；6.复方磺胺甲硝唑：适用于肺炎链球菌、葡萄球菌等敏感菌引起的感染；7.其他抗菌药物：包括利福平、利奈唑胺等药物，可根据细菌培养和药敏试验结果进行选用。
三、抗菌药物使用的注意事项：1.适当使用联合治疗：对于重症肺炎患者，特别是存在多重耐药菌感染的患者，可以考虑联合应用两种或以上抗菌药物；2.个体化给药：根据患者的肝肾功能、年龄、体重等因素调整剂量，并进行血药浓度的监测；3.定期评估疗效：每日评估患者的临床症状、实验室指标等变化，如果疗效不佳应及时调整治疗方案；4.监测药物不良反应：抗菌药物使用的同时要密切监测患者的肝肾功能、血象、电解质等指标，防止药物不良反应的发生；5.合理使用抗真菌药物：如果存在真菌感染的可能，可以考虑使用适当的抗真菌药物进行治疗。
四、抗感染治疗的疗程和病情评估：1.疗程：对于重症肺炎患者，抗感染治疗的疗程一般为7-14天，具体根据患者的临床情况和病原菌的培养和药敏结果进行判断；2.病情评估：治疗过程中要密切观察患者的体温、呼吸频率、血流动力学指标、血象、痰液培养等指标的变化，评估疗效并及时调整治疗方案。
抗生素在肺炎感染中的应用指南
抗生素在肺炎感染中的应用指南肺炎是一种常见的呼吸系统感染疾病，严重时可能导致死亡。
在治疗肺炎时，抗生素起着至关重要的作用。
然而，过度或不合理使用抗生素可能导致抗生素耐药性的发展，因此，正确的抗生素应用指南对于肺炎患者的治疗至关重要。
1. 抗生素的选择在治疗肺炎感染时，选择合适的抗生素非常关键。
常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。
对于细菌引起的肺炎，通常采用广谱抗生素，如β-内酰胺类抗生素（如头孢菌素、青霉素等）或氟喹诺酮类抗生素。
然而，在选择抗生素时，医生需要根据具体情况综合考虑患者的年龄、病情严重程度、过敏史和抗生素耐药情况等因素。
2. 抗生素的使用剂量和疗程正确的抗生素使用剂量和疗程也对治疗肺炎至关重要。
医生需要根据患者的体重和肾功能等因素确定合适的剂量，并指导患者按时按量服药。
对于轻度肺炎感染，通常建议7-10天的疗程。
对于重症肺炎或免疫功能低下的患者，疗程可能会更长。
3. 抗生素的联合使用在一些情况下，医生可能会考虑使用多种抗生素的联合疗法。
联合使用抗生素可以扩展抗微生物谱，提高治疗效果。
然而，联合使用抗生素也增加了不良反应和药物相互作用的风险，因此必须慎重使用。
在选择联合使用抗生素时，医生需要充分评估患者的病情和药物初始治疗反应，以确保最佳的治疗效果。
4. 抗生素使用的注意事项在使用抗生素时，患者和医生需要注意以下几个方面。
首先，患者需要按时按量服用抗生素，不得随意停药，以免导致病情反复或药物耐药。
其次，患者需要密切关注用药期间的不良反应，如过敏反应、胃肠道不适等。
如果出现不良反应，应及时告知医生，并按医生的建议进行处理。
另外，使用抗生素期间应注意避免饮酒，以免影响药物的疗效。
总之，正确的抗生素应用是治疗肺炎感染的关键。
医生应根据患者的具体情况选择合适的抗生素，并指导患者正确使用。
患者在用药期间需密切关注疗效和不良反应，并与医生保持沟通。
只有合理使用抗生素，才能更有效地治疗肺炎感染，减少耐药性的发展。
重症肺炎怎样合理应用抗生素
重症肺炎怎样合理应用抗生素肺炎是呼吸内科常见疾病，是由致病体感染所致，所涉及致病体包括：革兰阴性杆菌、真菌、厌氧菌等，患者多表现为发热、咯痰、气促、食欲下降、湿性啰音等症状，各个年龄阶段均可发病，但老年群体临床发生比例相对较高。
临床针对肺炎患者，可通过影像学检查与血常规检查予以确定，并可通过痰培养检验方式对其病原体予以明确。
1.重症肺炎概述我国针对成人社区获得性肺炎诊断及治疗均采用中华医学会呼吸病学分会所提出的标准，上述标准除了对肺炎疾病本身予以辨别之外，同时还需在此基础上是否存在器官功能性障碍，其内核仍然为美国感染病学会所研制的标准为主。
一般而言，现阶段各国对重症肺炎的诊断均按照美国感染病学会于2007年所发布的社区获得性肺炎成人诊断指南，该指南中针对重症肺炎的诊断标准十分明确，其中2项重症肺炎主要诊断标准中，符合其中之一即可判定为重症肺炎，同时该标准中涵盖9项次要标准，符合3项次要标准也可判定为重症肺炎。
英国则采用CURB65评分标准予以综合诊断，其中，超过3-5分即可判定为重症肺炎，需接受ICU治疗。
目前在临床中符合如下1项主要标准即可诊断为重症肺炎：其一，需采取气管插管方式予以机械通气；其二，合并脓毒症休克，并采用液体复苏后仍需要治疗。
而次要标准需符合至少3项方诊断为重症肺炎，包括：其一，呼吸频率超过30次/min；其二，氧合指数不足250mmHg；其三，多肺叶可见浸润症状；其四，意识障碍；其五，血尿素氮超过7.14mmol/L；其六，收缩压不足90mmHg。
2.重症肺炎患者抗生素治疗2.1重症肺炎患者的降阶梯治疗降阶梯是一种梯度性逐步减低临床用药剂量的治疗方式，是当前多种重症细菌感染疾病的首选治疗措施，其临床应用效果显著。
在最初阶段给予重症肺炎患者起效快的抗生素，尽量选择广谱药物予以治疗，改善患者临床症状，待痰液培养试验结果得出后，依据其致病体药物敏感试验结果选择针对性的治疗方式。
应针对当地各种致病菌种耐药情况监测资料及药物实际情况加以选择，在连续应用2日后，针对患者临床表现、细菌培养检验及药敏试验确定该药物的治疗效果，如效果较好，可继续予以临床治疗；如效果不佳，则需更高目前的治疗方案，调整更为针对性和实效性的抗菌药物。
重症院内获得性肺炎和抗生素选择
l 例()覆盖不足，病死率;覆盖足够组病死率； 相对危险度() <
l 多因素回归分析表明：覆盖不足是决定预后 的独立危险因素。
,.
抗生素覆盖不足组病死率明显 高于足够组
西班牙：内例次(接受)
l 根据细菌培养和药敏结果评价抗生素覆盖足够与否。 标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、或，定量培 养；
67% 48%
VAP
ARDS 无ARDS
院内获得性肺炎 经验性治疗
()
100
92
恰当
80
不恰当
60
40 3235
30
20
57 31
82 38
63 42
0 Alvarez Cells Kollef Launa Rello
经验性抗生素使用的原则
及时、足量、广谱联合
抗生素覆盖不足是影响预后的 独立危险因素
重症院内获得性肺炎 和抗生素选择
浙江大学医学院附属第二医院 崔巍
院内获得性肺炎 流行病学
l 占所有院内感染 l 机械通气病人发生率明显增高
（危险性增高倍） l 发生例次年 l 死亡例年
（占医院内死亡总数） l 住院天数延长周 l 增加医疗费用亿美元年
院内获得性肺炎 微生物学
l 由菌引起 绿脓杆菌、肠杆菌属、不动杆菌
l 由菌引起 金葡菌
l 患者存在多重病原菌感染 l 病房接受机械通气治疗患者
绿脓杆菌和不动杆菌多见，，且多重耐药
院内获得性肺炎 发生时间
l 早发型 入院天之内发生 耐药性少见
流感嗜血杆菌 肺炎链球菌
l 迟发型 入院天后发生 耐药性强
绿脓杆菌 肠杆菌 不动杆菌
肺部感染患者的抗生素使用指南
肺部感染患者的抗生素使用指南肺部感染是一种常见的呼吸系统疾病，往往由细菌、病毒或真菌引起。
抗生素是治疗肺部感染的关键药物，但使用不当可能导致药物耐药性的产生。
本文将为医务人员提供肺部感染患者抗生素使用的指南，以帮助他们合理使用抗生素，提高治疗效果。
一、抗生素选择1. 根据肺部感染的类型和严重程度，选择合适的抗生素。
对于社区获得性肺炎，常见的选择包括口服青霉素类、呼吸喷雾/吸入氨基糖苷类或口服嗜肺军团菌专用药物等。
对于院内获得性肺炎，应根据患者的病史和药敏结果选择适当的抗生素。
2. 考虑患者的过敏史。
在给予抗生素治疗前，必须详细询问患者过敏史，特别是与抗生素相关的过敏反应，以避免产生严重的不良反应。
3. 药物相互作用。
应仔细了解患者正在服用的其他药物，特别是与抗生素之间可能发生相互作用的药物。
某些药物的联合使用可能会减弱或增强抗生素的效果。
二、用药剂量和疗程1. 保持适当的药物浓度。
抗生素的用药剂量应根据患者的年龄、体重、肾功能等因素进行调整，以确保抗生素在肺部组织中达到有效的浓度。
2. 抗生素疗程的选择。
社区获得性肺炎的治疗疗程通常为7-10天，而院内获得性肺炎则可能需要更长的疗程。
对于长期抗生素治疗的患者，应定期评估治疗的效果，并根据需要调整疗程。
三、避免不必要的抗生素使用1. 不要滥用抗生素。
抗生素只能对抗细菌感染，对病毒或真菌感染无效。
因此，在确认患者的感染类型后，不应盲目开展广谱抗生素治疗，以免增加耐药性的风险。
2. 密切监测患者的临床症状和实验室指标。
仅在确诊为细菌感染的情况下，才进行抗生素治疗。
在治疗过程中，应密切监测患者的症状变化和相关的实验室指标，以评估治疗的效果，并根据需要进行调整。
四、合理使用联合治疗当患者的病情较为严重或已出现耐药性时，联合使用两种或更多的抗生素可能是必要的。
但在联合治疗中，必须选择具有互补抗菌谱的药物，并避免重复使用。
五、抗生素治疗后的监测对于已完成抗生素治疗的患者，应定期进行随访和监测，以评估症状是否缓解、实验室指标是否正常，并排除复发或耐药性的可能。
抗生素降阶梯方案治疗小儿重症肺炎的效果
抗生素降阶梯方案治疗小儿重症肺炎的效果在小儿呼吸系统感染中，重症肺炎是最常见的疾病之一，通过及时、合理的抗生素治疗可以有效地降低患者死亡率。
然而，滥用和不合理使用抗生素不仅会增加治疗费用，还会导致细菌耐药性的发生和传播，因此如何合理地选择和使用抗生素是治疗重症肺炎的难点之一。
近年来，许多学者通过研究和实践，提出了抗生素降阶梯方案治疗小儿重症肺炎的方法，其核心思想是以最小的剂量、最短的时间、尽可能地选择低毒性的抗生素来治疗患者的肺炎。
一、抗生素降阶梯方案的基本原理抗生素降阶梯方案是一种以最小剂量、最短疗程和最低毒性为原则的抗生素治疗策略，其目的是尽可能地减少抗生素的使用量，降低患者药物负担和减轻药物不良反应。
该方案的基本原理是根据细菌药敏结果、患者的年龄、体重、肾功能和病原体的致病力等因素，结合临床表现和病情进展，动态调整抗生素的种类和剂量，并尽可能地缩短应用时间，以达到治疗效果和降低耐药性的双重目的。
抗生素降阶梯方案与传统的抗生素治疗方案相比，具有以下优点：1、缩短治疗时间：降阶梯方案中，抗生素种类和剂量根据患者病情动态调整，有效缩短了患者的治疗时间。
2、降低药物毒副作用：尽可能地选择低毒性和低抑菌力的抗生素，避免不必要的药物副作用。
3、减少药物费用：使用最小剂量的抗生素，可大大降低药物费用。
4、预防细菌耐药性：通过在治疗中减少抗生素使用量、减轻细菌压力，降阶梯方案可以减少细菌耐药性的发生。
抗生素降阶梯方案主要适用于小儿重症肺炎、腹泻等感染性疾病的治疗。
在小儿重症肺炎治疗中，常用的抗生素包括青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类和大环内酯类等。
在应用抗生素降阶梯方案时，应遵循以下原则：1、选择适当的抗生素在选择抗生素时，应根据患者的病情、年龄、体重、肾功能和细菌药敏结果等因素综合考虑。
一般来说，首选高效低毒的抗生素，如第二代头孢菌素类和大环内酯类等。
在应用抗生素时，应注意遵循“以最小剂量、最短时间”的原则，尽可能减少抗生素的使用量。
重症肺炎抗生素选择原则PPT
剂量调整和给药途径选择
剂量调整
根据患者的年龄、体重、 病情严重程度等因素，合 理调整抗生素的剂量，确 保治疗效果和安全性。
给药途径
根据患者的具体情况和药 物特点，选择合适的给药 途径，如口服、静脉注射 等。
疗程安排
根据患者的病情和病原菌 特点，制定合理的疗程安 排，确保治疗彻底并减少 复发风险。
05
医师提供用药参考。
加强抗生素处方审核和监管力度， 建立抗生素使用评价和奖惩机制，
激励医师合理使用抗生素。
推广医院感染控制和抗菌药物临 床应用管理等相关制度和规范， 加强医院内部管理和监督，促进
合理用药行为的落实。
THANK YOU
感谢聆听
β-内酰胺类+氟喹诺酮类
如头孢哌酮+左氧氟沙星，主要针对革兰氏阴性菌和阳性菌，具有 较广的抗菌谱。
氨基糖苷类+β-内酰胺类
如庆大霉素+头孢他啶，主要针对革兰氏阴性菌，尤其适用于重症 感染患者。
联合用药可能带来的风险
药物相互作用
不同药物之间可能产生相互作用，影响药效或增 加不良反应。
肝肾毒性
部分抗生素具有肝肾毒性，联合用药可能加重肝 肾负担。
发病机制
病原体通过呼吸道进入肺部，引起肺泡和肺间质的炎症，导致气 体交换障碍和全身炎症反应综合征。
临床表现及诊断依据
临床表现
重症肺炎患者常表现为高热、咳 嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严 重者可出现休克、多器官功能衰 竭等。
诊断依据
根据患者的病史、临床表现、影 像学检查和实验室检查等综合分 析，可作出重症肺炎的诊断。
重症肺炎抗生素选择原则
目
CONTENCT
录
• 重症肺炎概述 • 抗生素在重症肺炎治疗中的地位 • 针对不同病原体的抗生素选择策略 • 个体化治疗方案制定与调整方法 • 联合用药策略及注意事项 • 总结：提高重症肺炎抗生素治疗效
肺炎支原体急救药品抗生素的选择与用法
肺炎支原体急救药品抗生素的选择与用法肺炎支原体是一种常见的呼吸道感染病原体，引起的肺炎多表现为咳嗽、咳痰、胸痛等症状。
对于肺炎支原体感染的患者，抗生素是常见的治疗选择。
然而，由于肺炎支原体对某些抗生素存在耐药性，正确的药物选择和用法对于提高治疗效果至关重要。
一、肺炎支原体的耐药性肺炎支原体对不同的抗生素具有不同的耐药性。
目前，针对肺炎支原体感染的抗生素主要包括大环内酯类抗生素、四环素类抗生素和喹诺酮类抗生素等。
但是，由于在长期的临床应用中，肺炎支原体对这些抗生素产生了一定的耐药性。
根据目前的研究，我国肺炎支原体感染的耐药率在不同地区存在差异。
因此，在选择抗生素时，应综合考虑患者的病情、地域耐药性等因素，制定合理的治疗方案。
二、抗生素的选择原则在确定抗生素选择时，应考虑以下几个因素：1. 抗生素的效力：肺炎支原体感染的治疗，首选应针对其敏感的抗生素。
常见的肺炎支原体耐药性较低的抗生素包括阿奇霉素、克拉霉素等，这些药物通常可作为初始治疗。
2. 耐药性情况：根据当地的细菌耐药监测报告，了解当前肺炎支原体耐药情况，避免使用对该地区耐药率较高的抗生素。
3. 患者的病情：对于轻型肺炎支原体感染的患者，可以选择口服抗生素治疗；而对于重型肺炎患者，需考虑静脉给药抗生素治疗。
4. 药物不良反应：在选择抗生素时，需注意患者的药物过敏史或不良反应，避免使用可能引起严重不良反应的药物。
5. 应用经验：考虑医生的临床经验和对各类抗生素的熟悉程度，确保合理的抗生素选择。
三、常用抗生素的选择与用法1. 阿奇霉素：阿奇霉素是一种广谱抗生素，对肺炎支原体有较高的敏感性。
一般情况下，成人可口服阿奇霉素500mg，每日一次，疗程一周。
2. 克拉霉素：克拉霉素也是常用于肺炎支原体感染的抗生素之一。
成人可口服克拉霉素500mg，每日两次，疗程一周。
3. 喹诺酮类抗生素：如左氧氟沙星、莫西沙星等，也可用于肺炎支原体感染的治疗。
具体用法和剂量需根据医生的建议进行调整。
重症肺炎治疗指南，三分钟带您了解
重症肺炎治疗指南，三分钟带您了解重症肺炎是一种严重的呼吸系统感染疾病，其严重性和传染性备受关注。
它由病毒、细菌或其他微生物引起，可导致严重的呼吸困难、肺功能衰竭甚至危及生命。
面对重症肺炎这一严峻形势，制定科学、全面的治疗指南显得尤为重要。
治疗指南是基于临床经验和科学研究的指导性文件，旨在帮助医务人员在诊断和治疗过程中做出明智的决策，提供最佳的护理和治疗方案。
本篇科普文章将带您了解重症肺炎治疗指南的重要性和目的，从而激发您对了解重症肺炎治疗的兴趣。
通过深入了解治疗指南，您将能够更好地理解重症肺炎的治疗原则、临床特征以及如何预防并处理其并发症。
让我们一起探索这个关乎生命健康的重要议题吧！1、重症肺炎到底是什么？重症肺炎是一种严重的呼吸系统感染疾病，主要影响肺部，并可波及全身。
它通常由病毒、细菌或其他微生物引起，其中最常见的病原体包括流感病毒、冠状病毒、肺炎球菌等。
重症肺炎与普通肺炎相比，病情更为严重，需要更积极的治疗和监护。
重症肺炎是一种严重的肺部感染，容易混淆的是它不仅仅限于新冠病毒引起。
它可以由多种病原体引发，包括病毒（如流感病毒、呼吸道合胞病毒）、细菌（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）和其他微生物（如真菌、原虫）。
根据统计数据，重症肺炎的发病率和死亡率较高。
特别是对于年龄较大、免疫系统功能受损、患有基础疾病（如糖尿病、慢性肺病、心脏病等）的人群，更容易受到重症肺炎的影响。
此外，长期暴露于有害物质（如烟草烟雾、空气污染物）和生活方式不健康（如缺乏锻炼、营养不良）也增加了患重症肺炎的风险。
了解重症肺炎的定义、病因以及其传染性和危害性，有助于我们更好地认识该疾病，并采取预防和控制措施，以保护自己和他人的健康。
2、重症肺炎的临床特征和诊断的依据是什么？重症肺炎的临床特征和诊断方法对于早期治疗至关重要。
以下是相关内容的描述。
重症肺炎的典型症状和体征包括：呼吸系统症状：剧烈咳嗽、呼吸急促、胸闷等。
发热：体温升高，可能伴有寒战。
重症肺炎如何合理应用抗生素
重症肺炎如何合理应用抗生素肺炎是一种人们生活当中常见的疾病，但你知道什么是重症肺炎吗？通常情况下，因肺炎而导致自身呼吸、循环等方面出现问题且需要机器维持的患者才被称作重症肺炎患者，而这也说明了重症肺炎这种疾病的危险性。
那么，作为治疗重症肺炎这种疾病最主要的药物之一的抗生素药物又应当怎样使用呢？什么是重症肺炎？重症肺炎属于肺炎的一种类别，目前医学界对于重症肺炎暂时没有统一的诊断标准，通常将需要进行通气支持、循环支持以及加强监护治疗的患者称为重症肺炎患者。
根据世界卫生组织医学调查报告显示，肺炎这种疾病是呼吸系统疾病当中相当危险的一种，其致死率占据了呼吸系统急性感染致死人数的75%左右，而当患者被认定为重症肺炎的状态时，这个概率还会发生进一步的上升。
因此，在医院对重症肺炎患者进行救治的过程当中，只有立即采用强力的广谱抗生素药物消除患者体内细菌感染的影响，同时借助各种仪器设备维持患者的生命体征，才能使患者逐渐脱离生命危险。
重症肺炎治疗中抗生素的合理应用1.合理应用抗生素治疗重症肺炎的意义正如上文所说，在对重症肺炎患者进行治疗的过程当中，抗生素类药物的应用是最为重要的一环，合理的抗生素应用能够使患者的病情得到有效的缓解。
那么，抗生素药物是可以随意使用的吗？这个问题自然是否定的。
如果在对重症肺炎患者进行治疗的过程当中没有合规使用抗生素，就很容易引发一系列的问题，比如耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应的发生等。
其中，耐药菌是我国目前由于抗生素使用缺乏规范而普遍存在的一个现象，我国祝愿病人使用抗生素的概率可达60%~80%，而新生儿使用抗生素的概率更是高达100%，这就很容易导致细菌在抗生素泛滥的情况下逐渐产生对抗生素的抗药性，进而使原本的细菌感染更难治愈；二重感染指的是与细菌感染并发的真菌感染等感染状态，也属于一种抗生素错误使用而引发的问题，这是因为抗生素只能对细菌形成破坏，不仅会破坏患者体内的有害细菌，更是会破坏患者体内的有益菌群，而这就很容易导致那些不受抗生素影响的病原如病毒、真菌等趁虚而入；而药物不良反应则是部分抗生素药物使用过量或部分人群对特定抗生素的承受能力较差，比如喹诺酮类抗生素在治疗呼吸到感染如肺炎、咽炎等疾病时有着良好的表现，但这种药物却会对婴幼儿等未成年人的软骨发育造成一定的影响。
肺部感染患者抗生素治疗的合理用药研究
肺部感染患者抗生素治疗的合理用药研究肺部感染是指肺部发生感染性疾病，常见病因包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
合理用药是肺部感染患者治疗的核心，本文将探讨肺部感染患者抗生素治疗的合理用药。
一、肺部感染的流行病学特征和病原体分布肺部感染的流行病学特征和病原体分布对肺部感染治疗的合理用药具有指导意义。
肺部感染常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌等。
根据不同地区和患者群体的特点，对病原体的调查和监测是合理用药的基础。
二、抗生素治疗原则1. 遵循抗生素使用指南针对不同类型的肺部感染，应遵循相应的抗生素使用指南，选择合适的抗生素治疗方案。
根据患者的年龄、基础疾病、临床表现和病原体分布等因素，进行个体化的治疗决策。
2. 合理选择抗生素种类根据病原体敏感性、患者耐受性和药物不良反应等因素，选择合适的抗生素种类。
抗生素的选择既要考虑广谱抗菌药物的覆盖范围，又要避免滥用抗生素导致耐药性的发展。
3. 注意剂量和给药途径抗生素的剂量应根据患者的体重、肾功能和肝功能等因素而确定，并遵循药物的推荐剂量范围。
给药途径可考虑口服、静脉注射或吸入等，根据患者病情和药物的药代动力学参数进行选择。
4. 控制抗生素疗程抗生素的疗程应控制在合理的范围内，既要确保有效治疗，又要避免长期使用抗生素导致耐药性的出现。
三、个体化治疗策略针对不同类型和严重程度的肺部感染，需要采用个体化的治疗策略。
1. 早期轻度肺部感染对于早期轻度的肺部感染，如轻度肺炎或支气管炎，可考虑口服抗生素治疗。
常见的口服抗生素包括β-内酰胺类药物和呼吸喷雾抗生素。
2. 中等程度肺部感染对于中等程度的肺部感染，如肺炎或重症支气管炎，建议通过静脉注射给药。
常用的静脉抗生素治疗包括第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物和有机磷类药物等。
3. 重症肺部感染对于重症肺部感染，如重症肺炎或机械通气相关性肺炎，需考虑强力抗生素的应用。
常用的强力抗生素包括喹诺酮类药物、万古霉素和β-内酰胺类抗生素等。
重症感染患者抗生素选择PPT课件
性。
大环内酯类抗生素
主要针对革兰氏阳性菌和部分革 兰氏阴性菌，如支原体、衣原体
等。
β-内酰胺类抗生素
包括青霉素类、头孢菌素类等， 具有广谱抗菌作用，对革兰氏阳 性菌和革兰氏阴性菌均有较强的
抗菌活性。
四环素类抗生素
对革兰氏阳性和阴性菌均有作用 ，但长期使用会导致牙齿黄染和 骨骼发育不良。
诊断
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等手段进行确诊。 体格检查可发现患者存在器官功能障碍、生命体征不稳定等 症状；实验室检查可检测出病原体；影像学检查可观察到感 染病灶。
03
抗生素的作用机制与种类
抗生素的作用机制
01
02
03
04
抑制细菌细胞壁合成
通过抑制细菌细胞壁的合成， 导致细菌细胞壁缺损，水分由 外环境不断渗入高渗的菌体内 ，致细菌膨胀、变形死亡。
根据感染部位选择抗生素
上呼吸道感染
针对上呼吸道常见病原体，如流 感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，应 选择如阿莫西林、头孢菌素等抗 生素。
下呼吸道感染
针对下呼吸道常见病原体，如肺 炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等， 应选择如氨曲南、哌拉西林等抗 生素。
根据患者情况选择抗生素
80%
年龄与体重
根据患者的年龄和体重调整抗生 素剂量，确保治疗效果。
100%
肝肾功能不全
对于肝肾功能不全的患者，应选 择对肝肾毒性小的抗生素，如青 霉素、头孢菌素等。
80%
过敏史
了解患者的过敏史，避免使用过 敏的抗生素，并根据需要进行皮 试。
05
重症感染患者抗生素使用注意事项
注意抗生素的副作用
重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及降阶梯 疗法策略
１ 引 言
重 症 肺 炎 是 指 除肺 炎 常 见 呼 吸 系统 症 状 外 ， 尚 有 呼 吸 衰 竭 和 其 它 系 统 明 显 受 累 的 表 现 。 重 症 肺 炎 既 可 发 生 于 社 区 获 得 性 肺 炎 （ｏ ｕ ｉ ｃｍｍ ｎｔ ｙ ａｑ ｉｄｐｅｍ ｎａ Ａ ）亦 可 发 生于 医院 获 得 性 ｃｕｒ ｎｕ ｏｉ，Ｃ Ｐ ｅ
中 主 要 的 原 因是 病 原 菌 产 生 耐 药 。 特 别 是 广 泛 应 用 第 三 代 头 孢 菌 素 的 今 天 ，许 多 革 兰 阴 性 杆 菌 对 该 类 药 物产 生 耐药 更 为突 出 。 ３２ ２ 耐 药机 制 病 原 菌 对 抗生 素发 生耐 药 的诸 ． ． 多机 制 中 ，以病原 菌产 生 １ 内酰胺 酶 导 致 １ 内酰 ３ ． ３ ． 胺 类 抗 生 素 遭 到 水 解 破 坏 尤 为 重 要． 占 总 耐药 ，约 机制 的 ８ ％ 。 １ 内酰 胺 酶 的种 类 繁多 ，按 Ｂ ｓ ０ ３ ． ｕｈ分 类 可分 为 Ｉ Ⅱ Ⅲ 、 Ⅳ类 。 其 中尤 以 Ⅱ类 酶 中 的 、 、 超 厂谱 Ｂ 内酰 胺 酶 （ Ｓ Ｌ ）和 Ｉ 酶 中 的 头孢 菌 一 ＥＢｓ 类 素 水 解 酶 （ｍ ａ ｐＣ）酶 最 难 对 付 ，因此 ，有 必 要 对 超厂谱 Ｂ ．内酰 胺 酶 和 ａ ｐＣ酶 的 特 点 进 一 步 了 ｍ
或 ２条 次要 标 准 即可诊 断 为重 症肺 炎 。 ．
可部分抑制 ，而碳 青霉烯类抗生素如亚胺 培南则 敏感 。 Ｅ Ｂ ｓ Ｓ Ｌ 的产 生机 制 系通 过质 粒 介导 ，由普 通
的 Ｂ 内 酰胺 酶 的 基 因再 次 突 变 而产 生 。不 合 理 应 ． 用 第 三 代 头 孢 菌 素 常 为 其促 发 因素 。质 粒 易 通 过 接 合 作 用 转 移 到 其 他 不 同 种 类 的 菌 株 ，导 致 多 重 耐 药 的 发 生 ，而 且 这 种 水 平 传 播 ，常 可 引 起 医 院 内感 染 的爆发 。
重症肺炎如何合理应用抗生素
由于病原菌的变化和耐药性的增多，严重肺病的预防变得越来越困难。
尤其是对于老年患者来说，用药方面的复杂性使得合理用药的现状不尽如人意，令人担忧。
作为临床医师，我们应该不断学习和掌握最新的老年重症肺炎诊治技术，以便更有效地治疗患者，这是我们每个医生的责任所在。
对于老年重症肺炎患者来说，抗菌药物的应用存在一定的误区：一些临床医师在治疗时，滥用抗菌药物，用药缺乏针对性和计划性，常常出现如下情况：(1）觉得疾病越重，药量应该增大，而不是依据患者的肝肾功能特征来调节给药的用量和停药时机；(2）给药途径和方式不对，药量太大或不够，聊城过长或过短；(3）抗菌谱越广越好，但是这种做法可能会导致更严重的后果，所以，在使用抗菌药物时，应该结合患者的情况，科学合理使用抗菌药物，以达到最佳的疗效。
老年重症肺炎病人在发生严重的毒副作用或二次感染后，应该采取以下预防措施来减少药品的使用率：(4）依据病人的情况，适当调节用药的剂量，避免用药期间的作用和影响；(5）抗菌药物的选择应该依据病人的情况，适当调节用药的剂量，避免过度依赖抗菌药物，在效果不好时应及时更换抗菌药物，并且要注意提高免疫、营养物质支持等结合治疗；(6）对病人的诊断情况做出准确判断，以便及时采取有效的治疗措施，并考虑到病人的机体条件，如低蛋白血症、糖尿病的血糖限制及其并发脓胸的外科引流等；如果病原菌的检测结果有误，或者存在非感染因素（如肺不张、肺栓塞、胸腔积液、ARDS、肺出血、恶性肿瘤）、肺外感染或者存在疾病并发症情况（如肺脓疡、二重感染、药物热）等，则应该采取有效的预防措施，而不是盲目地使用药品。
老年重症肺炎合理用药的策略：①按照药物代谢动力学（PK）或药效学（PD）治疗，临床正确应用抗生素：PD指的是抗生素对致病菌的抑制作用，其指标包括最低抗菌含量（MIC）和最低消毒含量（MBC)。
MIC指的是抑制细菌增殖所需的药品含量，而MBC则是使实验菌的活菌数量降低99.9%或以上所需的药品含量。
儿童重症肺炎：首选阿莫西林克拉维酸
儿童重症肺炎：首选阿莫西林克拉维酸肺炎做为常见的呼吸内科疾病，在临床上具有较高的发病率以及死亡率，其主要是指由于细菌、病毒、寄生虫等导致肺部发生炎症，主要的临床表现为咳痰、咯血以及咳嗽等，该疾病常见于儿童，是造成儿童死亡的主要原因之一。
起病急、发展快，有效的治疗方式能够帮助患儿降低死亡率。
而重症肺炎起病急，发展快，并发症较多，经常由于抢救不及时，治疗不恰当，导致病情的恶化，造成死亡，相对于肺炎来讲，重症肺炎对于儿童的影响更大，死亡率更高，重症肺炎是指肺炎患儿出现了呼吸功能障碍以及全身性炎症等反应，常导致则纵膈和胸腔发生病变，导致出现患儿败血症以及休克等情况，常见的病因为：（1）病毒：流感病毒、偏肺病毒、腺病毒以及呼吸道合胞病毒（2）细菌：以肺炎链球菌最为常见，其次的是金黄色葡萄球菌，再其次是绿脓杆菌、流感嗜血杆菌等（3）肺炎衣原体、军团菌以及衣原体（4）真菌（5）卡是非囊虫等。
重症肺炎严重的影响因素包括：（1）未接种疫苗（2）空气污染（3）非母乳喂养（4）先天性患有心脏病（5）患儿自身营养不良（6）先天性免疫功能障碍（7）早产儿（8）先天性代谢遗传性疾病。
在临床上常见的治疗儿童重症肺炎的问题有：（1）新病毒的出现（2）滥用抗生素（3）病毒或者细菌的感染源控制不当（4）患儿自身的素质较差，医院内部的防治工作质量欠佳（5）使用的广谱抗生素剂量较大。
以上的内容是分析了肺炎与重症肺炎的含义与区别，其次是讲述了儿童重症肺炎之所以会较为严重，造成儿童死亡的原因以及治疗过程中出现的问题。
有医院的专家学者提出过：儿童重症肺炎的最直接治疗的方式为抗生素治疗，主要以清除患儿体内的感染情况和降低并发症的发生为治疗的目的，除此之外，该专家学者还提出了在使用抗生素的过程中需要掌握三大原则，该原则成为3R原则，分别为Right—time、Right—drug以及Right—patient，代表的意思则是说正确的治疗时间、正确的抗生素以及正确的患者，该学者认为儿童重症肺炎并不可怕，只是要在治疗时掌握着三大R性原则，需要根据本地区发生重症肺炎的致病菌和耐药性为基础，了解各个药物的动力学以及抗菌药物的活性和药物使用后可能发生的不良反应，及时的抓住治疗的时间、掌握好治疗的疗程，选取有效的抗生素，避免滥用抗生素对患儿进行治疗，并且在治疗前需要仔细的核对该患儿是否真正是存在重症肺炎，以做到有效治疗，最大限度的将药性发挥出来。
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绵阳市第三人民医院呼吸内科
•重症肺炎类型 •重症肺炎界定标准 •重症肺炎抗生素选择
重症肺炎---临床医生经常遇到的难题
重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS 的发生率约12％。 与一般肺炎抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。
炎等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培养始终阴性时要注意鉴
别。
降阶梯治疗疗效差怎么办？----诊断不全
﹡并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）
﹡宿主免疫低下
“重拳猛击、降级治疗效差”---细菌耐 药（不恰当治疗用药）
抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。
耐药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能 发生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、 头抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细 Nhomakorabea
我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断 标准: ①意识障碍 ②呼吸频率＞30次/min ③ Pa02 <60 mm Hg, Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗; ④动脉收缩压<90 mm Hg; ⑤并发脓毒性休克; ⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大＞ 50% ; ⑦ 少尿:尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要 透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切 观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU)
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
2.迟发性、有MDR菌危险因素的HAP,VAP和HCAP， 由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产ESBLs的肺炎克 雷伯菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选
用抗假单胞菌头抱菌素(头孢吡肟，头孢他啶)、碳青
霉烯类(亚胺培南，美罗培南)，或β一内酞胺酶抑制
剂(哌拉西林一他唑巴坦)联合一种抗假单胞菌喹诺酮
重症肺炎抗生素选择
重症肺炎治疗方案选择
“升级治疗”—已不适合重症肺部感染
“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗 策略的一大进展.
"先开枪，后瞄准“
重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施
降阶梯治疗包括两方面的内容： ⒈初始经验性抗生素选择(重锤猛击，Hitting hard) 2.后续有针对性的序贯治疗(目标治疗， Target）
尼加拉瓜大瀑布
验性抗生素治疗。当然，治疗前应尽可能采集
标本行病原学检查。
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
. 没有MDR菌危险因素、早发性的HAP,VAP患 者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏 感的肠杆菌科细菌，初始经验性抗生素可选择 头抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙 星，或氨苄西林/舒巴坦，或美罗培南。
降阶梯治疗疗效差怎么办？----细菌感染？
如果疗效差，应注意判断是否存在感染。“肺炎”并不是一个 单纯感染性的疾病，细菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我们必 须认识到还有支原体、衣原体、病毒、真菌等细菌以外的病原体 感染导致肺炎，它们也是早期干预治疗不可或缺的一部分。另外
还有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡
初始抗生素的选择注意点3---剂量足
需要使用合理的剂量、疗程和正确的给药途径。严重 HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗 效。 如：ATS推荐，对于肾功能正常的成年患者来说，常用 抗生素的剂量如下:头孢吡肟和头抱他啶的充分治疗剂量是 2g/8h;而美罗培南的治疗剂量(1-2g/8h)通常要略大于亚胺培南 (0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的剂量不仅每次用药至 少要4. 5 g，而且每日用药次数为4次;在氨基糖苷类药物中， 阿米卡星的每日剂量为20mg/kg;而喹诺酮类中环丙沙星为400 mg/8h，左氧氟沙星为750 mg/qd。 提醒：1.临床实践中可能存在治疗剂量不足的情况; 2.剂量是否适合我国的具体国情，尚需要我们自己的高 等级循证医学证据来支持。
类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星，
庆大霉素，或妥布霉素）
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
3.如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 (MRSA)可加用利奈唑胺或万古霉素;如疑为嗜 肺军团菌，可加用大环内酯类，或氟喹诺酮类。 对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以 保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素 治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使 用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使 用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的 耐药性。所有治疗都必须根据当地抗生素的耐 药情况来选择药物。
重症HAP诊断标准(ATS)
• 与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU （1995年） • ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而 强调MDR！
呼吸机相关肺炎(VAP )
( Ventilator-associated Pneumonia)
气管插管或开始机械通气48小时以后发生
后续目标治疗（抗生素替换/干预策略）
后续目标治疗:在用药48 - 72 h后，应密切观察患者对治疗的反 应，一旦获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应， 就应该对经验性抗生素治疗进行调整。如果没有发现MDR病原菌 (例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属)，或分离到的病原菌至少对一种
比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，就应该采用降
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ） 2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变
4. 收缩压<90mmHg
5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病 和药物性损害）
（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）
重症肺炎类型
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP) • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 医疗护理相关性肺炎（HCAP） • 免疫抑制宿主肺炎等
重症ＣＡＰ诊断标准
（IDSA/ATS ）
主要标准：1条
次要标准：3条
感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械 通气
重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施
初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始 即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和 阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制 感染，即采用抗生素“一步到位，重锤猛击” 的原则。
初始抗生素的选择注意点1---时间早
美国ATS和感染病协会(IDSA)的指南均要 求患者人院4h或感染发生4h内即开始正确的经
阶梯治疗。
后续目标治疗--微生物培养结果的意义
①定量或半定量细菌培养的重要性。如果经纤维 支气管镜或人工气道吸引的标本作半定量培养获得的 病原菌浓度)105cfu/ML，支气管肺泡灌洗液(BALF) 标本}>104cfu/mL、防污染毛刷标本(PSB) }> 103 cfu/mL，可确定为致病菌。 ②合格痰标本培养优势菌中度以上生长，或合格 痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球 菌，流感嗜血杆菌);或入院3d内多次培养获得相同的 细菌，可视为有意义的致病菌。
菌耐药的重要因素
“重拳猛击、降级治疗效差”---细菌耐 药（不恰当治疗用药）
MDR铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线 单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感:哌拉西 林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星 如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗， 那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而 不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制MDR铜 绿假单胞菌的产生。
后续目标治疗—疗程要短
一般小于7d 循证医学证据表明，对重症HAP的 治疗如果有效，通常在前6d就可以看到临床明显改 善。此时延长治疗至14d或更长时间，反而容易导致 新的细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗 生素方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良 好的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生 素的疗程从传统的14 - 21 d缩短为7-8d，如果患者采 用的联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有 反应，可以在5一7d后停用氨基糖昔类。 但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应 特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。
面对MDR病原菌----临床医生怎么办？
MDR—临床医生无药可用？--（试用新药：替 加环素） 需要联合其他办法---基础疾病治疗、并发 症处理、支持疗法、加强痰液引流、畅通呼吸 道（支气管镜气道管理）
小 结
1.早期充分覆盖治疗是重症肺炎抗生素选择的 关键。 2.“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗 策略。 3.“重拳猛击、降级治疗效差”要注意细菌耐 药（MDR) 。 4.重症肺炎需要抗生素，同时要重视并发症， 不能忽视痰液的引流等。
肾衰？ 肺炎快速发展？
呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 双肺或多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休克需要大量静脉补液
IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72)
是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%