角膜病教案

第八章角膜病

第一节概述

一、角膜的组织结构和生理

二、角膜的病理生理

第二节角膜炎症

一、角膜炎总论

角膜防御能力的减弱，外界或内源性致病因素均可能引起角膜组织的炎症发生，统称为角膜炎（keratitis），在角膜病中占有重要的地位。

【临床表现】角膜炎最常见症状为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等，可持续存在直到炎症消退。角膜炎常常伴有不同程度的视力下降，若病变位于中央光学区，则视力下降更明显。化脓性角膜炎除出现角膜化脓性坏死病灶外，其浸润灶表面还伴有不同性状的脓性分泌物。

【诊断】

1.临床诊断根据典型的临床表现如眼部刺激症状及睫状充血、角膜浸润混浊或角膜溃疡形态特征等，角膜炎的临床诊断通常不困难，

2.实验室诊断

【治疗】

角膜炎治疗的原则为积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。

二、细菌性角膜炎

【临床表现】一般起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史，淋球菌感染多为经产道分娩新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑、球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期角膜上出现界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。

【诊断】药物治疗前，从浸润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床特征大体能作出初步诊断。真正的病原学诊断需要作细菌培养，同时应进行细菌药物敏感试验筛选敏感抗生素指导治疗。

【治疗】局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效途径。

三、真菌性角膜炎

真菌性角膜炎（fungal keratiti）是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用以及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断增高。

【临床表现】多有植物性角膜外伤史（例如树枝、甘蔗叶、稻草）或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环。

【诊断】临床上可根据角膜植物损伤后的感染史，结合角膜病灶的特征作出初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。

【治疗】局部使用抗真菌药治疗。

四、单纯疱疹病毒性角膜炎

单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis ,HSK)简称单疱角膜炎。此病为最常见的角膜溃疡，而且在角膜病中致盲率占第一位，

【临床表现】

（一）原发单疱病毒感染

（二）复发单疱病毒感染

1.上皮型角膜炎

2. 神经营养性角膜病变

3. 基质型角膜炎

4. 角膜内皮炎

【诊断】根据病史、角膜树枝状、地图状溃疡灶，或盘状角膜基质炎等体征，可以诊断。

【治疗】HSK的总体治疗原则为抑制病毒在角膜里的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。

1.树枝状角膜炎可清创性刮除病灶区上皮，减少病毒向角膜基质蔓延。

2.药物治疗常用抗病毒药物有更昔洛韦（ganciclovir，GCV），眼药水和眼膏剂型均为％

3.手术治疗已穿孔的病例可行治疗性穿透角膜移植。HSV角膜溃疡形成严重的角膜瘢痕，影响视力，穿透性角膜移植是复明的有效手段，但手术宜在静止期进行为佳。术后局部使用激素同时应全身使用抗病毒药物。

五、棘阿米巴角膜炎

棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）由棘阿米巴原虫感染引起。是一种严重威胁视力的角膜炎。该病常表现为一种慢性、进行性的角膜溃疡，病程可持续数月之久。

【临床表现】本病常因角膜接触棘阿米巴污染的水源，特别是污染的接触镜或清洗镜片的药液。多为单眼发病，患眼畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈，多数病程长达数月。

【诊断】棘阿米巴角膜炎的诊断建染色

找到棘阿米巴原虫或从角膜刮片培养出棘阿米巴的基础上。

【治疗】疾病早期，可试行病灶区角膜上皮刮除。药物治疗选用二咪或联咪类药（%羟乙醛酸双溴丙咪），咪唑类（咪康唑10mg/ml）或强化新霉素。

六、角膜基质炎

角膜基质炎（interstitial keratitis）是以细胞浸润和血管化为特点的角膜基质非化脓性炎症，通常不累及角膜上皮和内皮。

【临床表现】先天性梅毒性角膜基质炎是先天性梅毒最常见的迟发表现。

后天性梅毒所致的角膜基质炎，临床少见，多单眼受累，炎症反应比先天性梅毒引起的角膜基质炎要轻，常侵犯角膜某一象限，伴有前葡萄膜炎。

结核性角膜基质炎较少见，

其他的角膜基质炎见于Cogan综合征（眩晕、耳鸣、听力丧失和角膜基质炎）、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、腮腺炎、风疹、莱姆病（Lyme disease）、性病淋巴肉芽肿、盘尾丝虫病等。

【治疗】全身给予抗梅毒、抗结核治疗。

七、神经麻痹性角膜炎

神经麻痹性角膜炎（neuroparalytic keratitis）为三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏时，失去神经支配的角膜敏感性下降以及营养障碍，对外界有害因素的防御能力减弱，因而角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤。

【临床表现】因角膜敏感性下降，即使严重的角膜炎患者仍主观症状轻微，只有出现肉眼可见的眼红、视力下降，分泌物增加等症状方来就诊。神经营养性角膜病变通常发生在中央或旁中央下方的角膜，最初体征为荧光素染色下见浅层点状角膜上皮着染，继而片状上皮缺损，甚至大片无上皮区域出现。反射性瞬目减少，如果继发感染则演变为化脓性角膜溃疡，极易穿孔。

【治疗】治疗措施包括使用不含防腐剂的人工泪液和眼膏保持眼表的湿润，用抗生素眼药水及眼膏等预防感染，羊膜遮盖、戴用软性接触镜或包扎患眼等促进角膜缺损灶的愈合。

八、暴露性角膜炎

暴露性角膜炎（exposure keratitis）是角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜炎症。

【临床表现】病变多位于下1/3的角膜。初期角膜、结膜上皮干燥、粗糙，暴露部位的结膜充血、肥厚，角膜上皮逐渐由点状糜烂融合成大片的上皮缺损，新生血管形成。继发感染时则出现化脓性角膜溃疡症状及体征。

【治疗】治疗目的是去除暴露因素、保护和维持角膜的湿润状态。

九、蚕蚀性角膜溃疡

蚕蚀性角膜溃疡（Mooren’s ulcer）是一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡。确切病因不清，可能的因素包括外伤、手术或感染（寄生虫感染、带状疱疹、梅毒、结核、丙型肝炎等）。