内科护理学课件-白血病护理

抽取3-5ml血液;滴入解药碳酸氢钠5ml后拔针;局部
冷敷后硫酸镁湿敷;可用普鲁卡因局部封闭。发生
静脉炎时禁止注射。
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2）骨髓抑制:骨髓抑制是化疗药物所致。骨髓抑制 可加重贫血,感染与出血风险。骨髓抑制最强是化 疗后7-14天,恢复时间是之后的5-10天。一旦出现 骨髓抑制,应加强贫血、出血、感染的预防和护理
第六章 血液系统疾病病人护理
第三节 白血病病人的护理
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一、概述
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白 血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、 凋亡受阻,停滞在细胞发育的不同阶段。
在骨髓和其他造血组织中,白血病细胞大量增生累积 ,使正常造血受到抑制并浸润其他组织和器管。
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慢性白血病
慢性粒细胞 性白血病
慢性淋巴细 胞性白血病
慢性单核细 胞性白血病
白细胞增多 性白血病
白细胞不增多 性白血病
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化学毒物 或药物
遗传
（二）病因及发病机制:
下述病因导致遗传基因突变或染 色体畸形,导致克隆性的异常造血 细胞生成、凋亡受阻、恶性增殖 等,最终导致白血病的发生。
电离辐射
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（3）出血:约40%患者以出血为早期表现。可发生 在全身各部位,表现为瘀点、瘀斑,鼻出血,牙龈出 血和月经过多、眼底出血等。
出血主要是血小板明显减少,血小板功能异常、凝 血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可 损伤血管而引起出血。
急性早幼粒细胞性白血病易并发DIC,而出现全身广 泛出血,如颅内出血。
<5%. 病人能否获得CR,是急性白血病治疗成败的关键。
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急性淋巴细胞白血病化疗方案 诱导缓解治疗: VP（基本方案）:长春新碱＋泼尼松（2-3周）CR率:儿
童88%,成人50%。 DVLP:柔红霉素＋长春新碱＋门冬酰胺酶＋泼尼松（共
4周）CR率:75-92%。 诱导缓解后治疗方案:维持治疗传统上一般进行3年,周
急性淋巴细胞白血病（则可依此标准分成L1-L3三 型）。
急性髓细胞（非淋巴细胞性 ）白血病（分成M1M7共七个亚型）
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（二）临床表现
急性白血病起病急缓不一。急性者出现突发高烧,类 似“感冒”,也可以是严重出血。缓慢者常为贫血、 皮肤紫癜,常因月经过多或拔牙后出血难止而就医 时发现。
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2、对症支持治疗 （1）高白细胞血症的紧急处理:
白细胞淤滞症:白细胞>200×109/L,病人表现为呼吸 窘迫。
当白细胞>100×109/L,应紧急使用血细胞分离机,单 采清除过高的白细胞。同时给化疗药物和水化。 并预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和 凝血异常等并发症。
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（二）护理诊断
有感染的危险
有损伤的危险-出血
活动无耐力 预感性悲哀 潜在并发症
与正常粒细胞减少及化疗有关 与血小板减少，白血病细胞浸润等有关
疲乏无力 与贫血、发热、化疗有关 与治疗效果差，死亡率高有关 脑白、化疗药物不良反应
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（三） 护理目标
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营养不良改善，贫血纠正，不发生严重感染
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① 合理选用静脉,按照前臂、手背、手腕、肘前窝的 次序选择静脉注射部位。若药物刺激性强,剂量过 大时,首选大血管注射,每次更换注射部位。避免穿 透血管。
② 注射前先用生理盐水冲洗,确定针头在静脉内方可 注入药物。输注完毕后再冲洗,轻压血管数分钟。
③ 疑有或发生外渗时,立即停止注药,不宜立即拔针,应
破坏DNA
羟基脲
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抗嘧啶、嘌呤代 阻碍DNA合成 谢
骨髓抑制、脱发、 消化道反应、出血 性膀胱炎
消化道反应、骨髓 抑制
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（1）诱导缓解:是指通过联合化疗,迅速、大量杀灭 白血病细胞,恢复机体正常造血功能,使病人迅速获 得完全缓解（CR） 。 完全缓解的标准:
①病人的症状和体征消失; ②外周血象的白细胞分类中无白血病细胞; ③骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和
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发病情况
发病率(我国) :2.76/10万 急性﹥慢性(5.5:1) 男性发病率高于女性（1.81:1） 成人以急性髓细胞白血病多见,儿童以急性淋巴细胞
白血病多见。
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（一）白血病分类
按自然病程和白血 病细胞的成熟度分为：
按白细胞计数分为
急性白血病
急性淋巴 细胞白血病
急性非淋巴 细胞白血病
2 能说出化疗的不良反应并积极应对
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能接受患病现实，情绪稳定
4 活动耐力增强，日常活动后无不适感
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（四）护理措施
1、休息与活动
（1）轻度贫血,易感疲乏。代谢率高,适当限制活动, 病人可适当在室内活动,避免噪声,还可听听音乐、 阳台上散步.
（2）严重进行性贫血和颅内出血倾向者应绝对卧 床。休息、生活上协助病人洗漱、进餐、大小便、 翻身等,减少病人体力消耗,以防活动量大,脑缺血 而晕厥。
6-巯嘌呤（6-MP） 抗嘌呤代谢
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阻碍DNA合成
骨髓抑制、肝脏损害、 胃肠反应
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柔红霉素（DNR） 抗生素 阿霉素（Adr） 抗生素 三尖杉酯碱（H） 生物碱
抑制DNA、RNA合 骨髓抑制、心脏损
成
害
抑制DNA、RNA合 成
骨髓抑制、心脏损 害
骨髓抑制、心脏损 害、消化道反应
环磷酰胺（CP） 烷化剂
抑制有丝分裂
神经炎、腹痛、脱发
泼尼松（P）
肾上腺糖皮质激 破坏淋巴细胞 素
类库欣综合征、高血 压、易感染、糖尿病
甲氨蝶呤（MTX） 抗叶酸代谢药
干扰DNA合成
骨髓抑制、胃肠道反 应、肝脏损害
阿糖胞苷（Ara-C） 抗嘧啶代谢
阻碍DNA合成
恶心、骨髓抑制
左旋门冬酰胺酶 （L-Asp）
酶类
影响瘤细胞蛋白质 肝脏损害、过敏反应 的合成
1、症状
（1）贫血:贫血是首发症状,约半数病人就诊时已有 重度贫血,呈进行加重;常见面色苍白、疲乏、困 倦和软弱无力,与贫血严重程度相关。
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贫血
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（2）发热:白血病本身可以低热、盗汗,化疗后体温 恢复。
高热常提示继发感染,主要与成熟粒细胞明显减少相 关。
常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道 感染、肺炎、肠炎、肛周炎等,严重感染有败血症 等。最常见的致病菌为最常见的致病菌为G-杆菌, 如大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜 绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属 等细菌感染,疾病后期常伴真菌感染 。
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（三）治疗原则
1.化学药物治疗: 是目前治疗白血病最主要的方法,也是造血干细胞移
植的基础,近年来化疗药物逐渐增多 ,化疗分为两 个阶段,即诱导缓解和诱导缓解后治疗。
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表6-5 急性白血病化疗常用药物
药物名称
类别
药理作用
主要不良反应
长春新碱（VCR） 生Hale Waihona Puke Baidu碱
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【护理】
（一）护理评估 1、健康史:起病急缓,相关病因,疾病发生过程及诊治
经过。有无出血、贫血、感染表现。 2、身体状况: （1）贫血症状,感染症状和出血症状。 （2）体征:皮肤苍白,皮下出血,肝脾淋巴结肿大,胸
骨下段压痛和叩击痛。
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（3）实验室检查 1）血象:白细胞增多,可见原始和幼稚细胞 2）骨髓象:ANC≥30％ 3）血液生化:血尿酸升高, 4）其他 :细胞化学、免疫学、染色体和基因检查
低输单采血小板悬液,维持血小板＞20×109/L。 （4）防治高尿酸血症肾病:多饮水或给予静脉补液、
碱化尿液和口服别嘌呤醇。
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3、造血干细胞移植:根治标准治疗。急性白血病应 尽早在第一次完全缓解时进行,自体、异体移植均 可采用。移植成功可长期存活或治愈。
（6）放射治疗:中枢系统白细胞等。
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2、饮食护理
给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡 饮食。禁止在化疗前后1小时内进食,以免呕吐,并加 强口腔护理。出现恶心、呕吐暂缓或停止进食,及时 清除呕吐物;必要时,遵医嘱治疗前1-2小时给予止吐 药.
化疗病人每天至少要喝3000—4000ml的水,可预防因 发热、出汗所造成的脱水,并可稀释因化疗破坏异常 白细胞所形成的高浓度尿酸,并记好出入水量。
诱导缓解后治疗:当AML 达CR 后为了清除微小残留 病减少复发必须进行诱导缓解后治疗。常用大剂 量的阿糖胞苷（Ara-C）,2-3年。
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（2）缓解后治疗 目的:是继续消灭体内残存的白血病细胞,防止复发,
延长缓解期,争取治愈。 方法:化疗和造血干细胞移植。 （3）中枢神经系统白血病的防治: ①防治:腰穿鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷; ②加用地塞米松:防治急性化学性蛛网膜炎; ③颅部放射线照射和脊髓照射;
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出血
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（4）白血病细胞浸润的症状 1）淋巴结和肝脾大 :急淋较急非淋多见。 2）骨骼和关节疼痛 :常有胸骨下端压痛。白血 病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引 起骨和关节痛。
3)眼部因绿色瘤或粒细胞肉瘤出现眼球突出、复 视或失明。
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（3）血生化:血尿酸升高,特别是化疗期间增加,因大 量白血病细胞化疗破坏所致 。
（4）细胞化学染色 白血病的原始细胞有时形态 学难以区分,可借助细胞化学染色作出鉴别。
（5）细胞免疫学检查:用于识别白血病细胞系列抗 原,对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。
（6）其他检查:染色体分析,脑脊液检查等。
病毒感染
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二、急性白血病病人护理
急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病,骨髓中 异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量 增殖并抑制正常造血,广泛浸润肝、脾、淋巴结等 器官,表现为贫血、出血、感染和浸润所引起的症 状和体征。
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【疾病概要】
（一）分类
1976年法国、美国和英国等三国血细胞形态学专家 讨论、制订了关于急性白血病的分型诊断标准,简 称“FAB”分型。分为:
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肝脾肿大
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颈部淋巴结
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胸骨压痛
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3、实验室及其他检查
（1）血常规检查 白细胞:大多数患者增高,晚期更显著,也可正常或减
低。涂片分类可见原始和幼稚细30%~90%。 正细胞性贫血。 不同程度的血小板减少。
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（2）防治感染: 白血病病人正常白细胞数量少,易发生感染,尤其在
化疗后,病人中性粒细胞减少,宜住层流病房或消毒 隔离病房。
发热患者必须给予经验性抗生素,并进行可疑感染灶 的病源菌培养,并据此结果更换合适抗生素。
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（3）成分输血 ①输浓缩红细胞,维持Hb ＞ 80g/L。 ②白细胞淤积时不宜立即输红细胞。血小板计数过
期:每12h/次,连用三天,间隔三周,常用大剂量的阿 糖胞苷（Ara-C）或甲氨蝶呤（MTX）。
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急性髓细胞白血病化疗方案
诱导缓解治疗:标准诱导治疗方案是柔红霉素(DNR, 第1～3 天) + 阿糖胞苷(Ara- C,静脉持续滴注, 第 1～7 天) 即所谓的“DA3+7”方案, 该方案年龄< 60 岁的AML 。患者完全缓解( CR) 率为50 %～ 80 %。
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4）白血病细胞浸润口腔和皮肤,可出现牙龈增生、 肿胀,皮肤出现蓝灰色斑丘疹,局部皮肤隆起、变硬, 呈紫蓝色结节。
5)中枢神经系统白血病(CNSL)以急淋最常见,以儿童 尤甚,表现为头痛、头晕、烦躁,严重时出现呕吐、 颈项强直、抽搐、昏迷。
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2、体征
皮肤黏膜苍白,皮下出血,肝、脾、淋巴结肿大,视力 下降,眼球突出,无痛性睾丸肿大,胸骨下段局部压 痛。
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3、病情观察:观察病人有无感染,出血表现;脑出血是 白血病病人主要的死亡原因之一,监测病人白细胞 计数和生命体征。
4、用药护理:最好采用深静脉留置导管供注射用。 （1）化疗不良反应及护理 1）局部反应:化疗药物对组织刺激性大多次注射或
药液渗漏常会引起静脉和周围组织炎症或坏死。 防治措施有:
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（2）骨髓象
是诊断白血病的主要依据和必做检查。 诊断标准:FAB:原始细胞/骨髓有核细胞≥30％,WHO:
原始细胞≥20％ 有核细胞显著增生,以原始细胞为主。 白血病“裂孔现象”。 正常幼红细胞和巨核细胞减少。 急非淋细胞化学染色可见奥儿（Auer）小体。
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