右心功能评估现状与展望共66页文档
右心功能 ppt课件
一、右心的重要性 二、右心解剖特点及与左心的相互影响 三、右心功能障碍发病机制 四、右心功能的评价及管理
二、右心解剖特点
• 右心包括右心房和右心室； • 右心房为不规则的六面卵圆
体； • 右心室为不规则几何形状，
分为窦部、肉梁化部和圆锥 部，三部分会合处为膜部间 隔； • 界脊分隔右室流入道和流出 道；
三、右心功能障碍发病机制
影响肺循环的因素
• 肺血流 • 肺容积 • 化学因素 • 神经体液因素
三、右心功能障碍发病机制
• 肺循环：低压低阻 肺动脉
肺循环
肺静脉
三、右心功能障碍发病机制
右心容量顺应性好， 压力耐受差
Jennifer Coager Malthews Current Cardiology Review,2008,4；49-60.
压力过负荷
肺动脉高压（特发性、遗传性、药物毒性诱导、先心病等相关因素所致）
呼吸系统疾病或缺氧相关肺高压（如ARDS、慢性肺病和/或低氧血症的恶化等）
血栓性肺高压（如急性肺栓塞）
心肌病变
左心疾病相关性肺高压（如急性左心衰） 其他不明原因或多种因素所致肺高压 心包病变（缩窄性心包炎、心包填塞等） 容量过负荷 先天性心血管畸形 瓣膜病变
右心功能---重症医学不能忽视
安庆市立医院 重症医学科 方长太
一、右心的重要性 二、右心解剖特点及与左心的相互影响 三、右心功能障碍发病机制 四、右心功能的评价及管理
一、右心的重要性
• 长期以来，对右心结构和功能异常与心血管疾病相关性的认识仍 十分有限，对右心功能的研究远落后于左心功能。
• 右心在心衰研究中处于“旁观者”、“被动者”和“受害者”的位置。 • 近年来，右心衰竭的相关研究日益得到广泛重视。
超声心动图无创评估右心室功能的现状及存在的问题
。
MRI ） 分 辨 率 磁共振 （ magnetic resonance imaging， 较高， 通过三维重构可比较准确地测定心腔容量， 计算 EF ） ， 是估测右心室功能的理 射血分数（ eject function， ［4 ］ ； MRI 想方法 但 检查不适用于心腔内装有金属装置 的患者； 检查时噪音大， 婴幼儿常需要深度镇静， 应用 不方便。近年来， 随着超声技术的发展， 应用二维超声 心动图、 心 肌 工 作 指 数 （ myocardial performance index， MPI ） 、 TDI） 、 组织多普勒显像（ tissue doppler imaging， 速 VVI ） 、 度向量显像 （ velocity vector imaging， 三维超声心 dimensional echocardiography， 3DE ） 等 技 术 动图 （ three各有优缺点。 本文主要对 估测右心功能的研究较多， 超声在先天性心脏病患者右心室功能估测中的应用进 行讨论， 并指出其局限性和未来的发展方向 。 一、 二维超声心动图 右心室大部分位于胸骨后方、 左心室的前方， 透声 窗较差， 超声心动图检查难以完整显示。 右心室包括 流入道、 小梁部、 流出道三部分， 几何形s（ Electronic Edition） ， November 15 ， 2012 ， Vol． 6 ， No． 22
Cheung 等［10］ 应用 TDI 技术测量法洛四联症术后 患者的右心室 MPI， 并与 MRI 测得的右心室 EF 进行对 MPI ＞ 0. 3 预测右心室 EF 结果发现二者呈负相关， 比， ＜ 35% 的敏感度和特异度分别为 100% 和 74% ， 提示 MPI 可以比较准确地评估法洛四联症术后患者的右心 室功能。该方法的缺点是肺动脉与三尖瓣血流时间间 RR 间期 期参数的测量必须在两个不同的心动周期， 差值超过 5% 时其准确性受到影响
右心功能评估：现状与展望
成专题组，负责其中一个专题，完成相关文献的查找 、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写。
每个专题组中有1名专家负责把握专题内涵的学术性 和临床定位，以及与其他专题的协调一致性。经过4 轮的电子技术为基础的讨论，形成45条基本条目。
最终综合评分以0～9计分，确定各条目的推荐强度 。其中，0～3分为不推荐，4～6分为弱推荐，7～9 分为推荐。在综合评分基础上，最终形成推荐意见 32条。
1、右心窒心肌收缩性下降； 2、右心室负荷过重； 3、心室舒张或充盈受限
1、右心窒心肌收缩性下降
①右心室心肌梗死：右心室心肌梗死很少单独出现， 常合并左心室下壁梗死，发生率为20％—50％，其 中约10％的患者可出现明显的低血压。右心室心肌缺 血、损伤、坏死均可引起右心室功能降低，导致右心 衰竭。
右心室后负荷过重：肺动脉高压是引起右心室 压力超负荷的常见原因。右心室流出道梗阻(漏斗部 肥厚、肺动脉瓣狭窄)、肺动脉狭窄等。
1、神经内分泌系统过度激活 神经内分泌系统过度激活在右心衰竭的发生
发展过程中，占有重要地位：各种活化的神经内 分泌因子作用于心血管系统，引起右心室心肌重 构、水钠潴留等，继而导致右心衰竭。
（心电图：右心扩大即为P波为延长，V2导联P波 达0．15 mV，II导联P波达0．25 mV；右室肥大 、右心衰竭即为T波双向、导致ST段的降低，aVR 导联R／Q≥1，V1导联R／S≥l，电轴右偏且额面 平均电轴／>90）
超声心动图
是筛查右心衰病因的重要手段，也可用于病情监 测。心肌做功指数（MPI）又称Tei指数，定义为右室 等容收缩时间（ICT）+ 等容舒张时间（IRT）与射血 时间（ET）比值，被认为是评价右室整体功能有价值 指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响 。实时三维超声（RT-3DE）可与MRI三维成像媲美。
左右心功能报告
左右心功能报告左右心功能报告是一项用于评估心脏左右心室功能的检查。
通过该报告，可以了解心脏左右心室的收缩和舒张功能是否正常，从而判断心脏的健康状况。
本文将介绍左右心功能报告的步骤和相关指标，以及如何解读报告结果。
步骤一：动态心电图检查在进行左右心功能报告之前，首先需要进行动态心电图检查。
该检查是通过记录心脏在不同活动状态下的电活动，来评估心脏的电生理活动是否正常。
动态心电图检查的过程是将电极贴在胸部和四肢，并记录一段时间内的心电图信号。
通过分析心电图信号，可以了解心脏的节律、传导是否正常，为后续的左右心功能报告提供数据支持。
步骤二：超声心动图检查超声心动图是评估左右心功能的主要工具之一。
在超声心动图检查中，医生会使用超声波探头放置在胸部，通过超声波的反射来获取心脏的影像。
这些影像可以清晰地显示心脏的结构和功能。
在左右心功能报告中，主要关注以下几个指标：1.射血分数（EF）：射血分数是指每次心脏收缩时，从左心室中排出的血液比例。
正常情况下，射血分数应该在55%至70%之间。
如果射血分数低于正常范围，可能表示心脏泵血功能下降。
2.心室壁运动：心室壁运动的异常往往会与左右心功能相关。
正常情况下，心脏的心室壁在收缩时应该均匀运动，如果发现某部分心室壁运动异常，则可能意味着该部分心脏功能有问题。
3.前后负荷：前后负荷是指心脏在工作时所受到的负荷。
通过超声心动图检查，我们可以了解到心脏的前后负荷情况，从而判断心脏的负荷是否正常。
步骤三：报告解读在完成动态心电图和超声心动图检查之后，医生会根据检查结果生成左右心功能报告。
这份报告会详细记录心脏的相关指标和参数，以及医生对结果的解读。
在解读报告时，医生会综合考虑各个指标的结果，对心脏功能进行综合评估。
如果左右心功能正常，报告结果会显示心脏的各项指标均在正常范围内。
如果出现异常，医生会进一步分析异常情况，提出治疗建议。
需要注意的是，左右心功能报告只是评估心脏功能的一种手段，结果仅供医生参考。
右心功能
三、右心功能障碍发病机制
PEEP过高： 氧合无法进一步改善 甚至降低 肺过度膨胀 肺血管阻力明显增加 PEEP过高； 右心不应答
三、右心功能障碍发病机制
Minerva Anestesiol.2012 78(8):941-8
三、右心功能障碍发病机制
影响肺循环的因素
• 肺血流 • 肺容积 • 化学因素 • 神经体液因素
右室游离壁由横行纤维构 成，明显薄于左心室，右 室心肌厚度是左室壁的 1/3，造成右室对压力和 容量负荷敏感，且右室几 何形状与左室截然不同， 造成右室心肌收缩力远弱 于左室
二、右心与左心的相互影响
右室压力 耐受差
二、右心与左心的相互影响
右心房容量大于左心房， 静水压低于左心房； 右心室的收缩压（25mmHg） 约为左心室收缩压（120mmHg） 的1/6； 右心室搏出功仅为左心室的 1/4；
右心功能---重症医学不能忽视
安庆市立医院 重症医学科 方长太
一、右心的重要性 二、右心解剖特点及与左心的相互影响 三、右心功能障碍发病机制 四、右心功能的评价及管理
一、右心的重要性
• 长期以来，对右心结构和功能异常与心血管疾病相关性的认识仍 十分有限，对右心功能的研究远落后于左心功能。 • 右心在心衰研究中处于“旁观者”、“被动者”和“受害者”的位置。 • 近年来，右心衰竭的相关研究日益得到广泛重视。
• 肺血流 • 肺容积 • 化学因素 • 神经体液因素
三、右心功能障碍发病机制
肺容量
阻力增加
阻力小 阻力下降 阻力大
肺容量增加 肺泡外毛细血管扩张 肺泡毛细血管收缩
Assessment of pulmonary function,New York,1980,McGraw-Hill
超声心动图评价右心功能进展
８ ・ ６
生
！鲞 第 １ 期 Ｃｉ ｅ ｌａ ｕｄ（ ｌ ｔｎｃＥ ｉｏ ）Ｎ ｖｍ ｅ ００ ｖ ｌ ． ．１ １ ｈｎＪＭ ｄＵｔｓ ｎ Ｅｅ ｒ ｉ ｄｔｎ ．ｏｅ ｂｒ １． ０ ７ № １ ｒｏ ｃｏ ｉ ２
．
综 述 ．
超声 心 动 图评价 右 心 功 能进 展
勒 组 织 成 像 （ ｏｐｅ ｓ ｅｉａｉｇ 测 得 的 ＭＤ Ｄ ｐ ｌ ｔｓ ｇ ） ｒｉ ｕ ｍ ｎ Ｖ之 间 相 关 性 较好 ， 两种 方 法 测 得 的 ＭＤ Ｖ均 可 以 用 于 右 心 室 舒 张 功 能 的
重要性 ， 在随后的研究 中也证实了右心功能在 心脏 疾病如心
力 衰竭 、 肺动脉高 压 、 天性 心脏病 等的重要 作用 。正 如研 先
确 评 价 右 心 功 能 带 来 了希 望 。
一
、
三尖瓣环运动曲线
应 用 Ｍ 型 超 声 于 心 尖 四腔 心 切 面 ， 节 探 头 以显 示 最 调
大右心室 ， 取样点置于三尖 瓣环 侧壁处 ， 型取 样线尽 量平 Ｍ
行 于右 心 室 游 离 壁 ， 得 三 尖瓣 环 运 动 （ｒ ｕｐ ｎ ｕａ ｍ — 获 ｔｃｓｉ ａｎ ｌ ｏ ｉ ｄ ｒ ｔ ｎ Ｔ Ｍ） ｉ ，Ａ 曲线 。为 避 免 呼 吸 运 动 的 影 响 ，Ａ 曲 线 应 该 在 ｏ ＴＭ
高 于 对 照 组 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５ 。 血 红 蛋 白巴特 胎 儿 水 肿 综 合 征 由 地 中海 贫 血所 致 ， 其
价还缺乏 一种 准确 理想 的 方法 。超 声心 动 图具 有准 确 、 经 济、 方便 等优点 ， 是临床评价心脏结构 和功能最重要 的方 法。 随着近几年超声技术 的不 断发展 ， 新技 术 的临床 应用 ， 为准
急性右心功能不全：特点、评估与处理（上）
急性右心功能不全：特点、评估与处理（上）前言急性右心功能不全在临床中并不少见，在急性心衰入院患者中占3-9%，以右心排血量减少，体循环淤血为特征，在一些特定疾病的进程中右心功能不全会被我们所重视，比如肺栓塞、右室心梗等，但在一些非特异的病理生理状态下，右心功能就有可能被我们所忽视。
我们会去更加关注左心功能，而忽视了右心本身以及左右心之间的相互影响。
1.解剖特点右心室在解剖、功能、生理、病理生理方面与左心室有很大不同，这也决定了右心功能不全的治疗与左心功能不全有很大差别。
右心室具有复杂的几何形态，通常被描述为锥形。
右室心肌壁较左室薄，其重量为左室的1/6，肺循环阻力是体循环阻力的1/10，右室做功占心脏做功的1/4。
左右心室肌肉的排列方式也有所不同导致他们的收缩方式有很大的差异以及对于前后负荷变化耐受性的不同。
右室心肌纤维为横行，左室心肌纤维为斜行，室间隔的肌纤维也主要为斜行并延伸至右室流出道。
斜行肌肉较横行肌肉在收缩方面更具机械优势。
富含螺旋形纤维的左室的收缩运动被描述成一种拧毛巾样的扭动，而富含横向纤维的右室的运动是一种类似于拉风箱的运动。
因此可以想象这两种力量的不同。
除此之外，右心室的收缩功能在自身游离壁拉风箱运动的基础上还要依赖于室间隔的摆动，当右室的后负荷正常时右室横向肌肉的收缩可以维持右室功能，但当右室后负荷升高时斜行排列的室间隔肌肉的收缩对右室的帮助就显得十分重要了，当然室间隔的这种收缩是和左室的整体收缩功能有很大关系的。
这种左室收缩功能通过室间隔影响右室收缩功能的现象就叫做收缩性心室间相互作用。
一些二尖瓣置换术前肺高压的患者术后出现急性右心功能不全的原因除了围术期肺阻力升高的因素外，由于手术导致的室间隔低动力状态影响到心室间的相互作用也是急性右心功能不全的重要因素之一。
2. 生理及病理生理左右心室因为解剖结构的差异其生理及病理生理也有很大区别。
左心室的功能是将血液泵入体循环给全身供氧，它对于容量耐受性差，回流的血液越多根据Starling定律左室就要把血液泵出去，它不能耐受容量的急性扩张；右室本身的作用就是接纳全身回流的静脉血，它的室壁薄可扩张性好，可以接纳一定程度的静脉回流增加，而不是将这些回流增加的血液全部泵入至肺循环，对肺循环和左心系统也是一个缓冲。
左心衰竭患者右心功能评估
左心衰竭患者右心功能评估心力衰竭(心衰)是各种心脏病发展到严重和终末阶段的一类临床综合征，以左心衰多见。
左、右心室是相互联系的有机整体，左心衰也会引发右心功能改变,且一旦合并发生右心衰，死亡率和再住院率明显增高。
因此，对左心衰患者进行右心功能评估的研究有利于指导临床干预和治疗决策。
本研究主要对左心衰患者的左、右心室间相互影响的机制、右心功能改变的研究现状及l临床价值进行综述。
1.左、右心室相互影响的机制1.1.左、右心室的相互关系左、右心室间的肌纤维相延续、共用室间隔，又同处于有限的心包腔内，并通过体、肺循环系统相通，构成了心室间相互影响与作用的解剖和生理基础。
左、右心室间通过相连肌纤维的牵拉和室间隔介导的力学作用相互影响。
左心室外层心肌为左手螺旋走行，右心室外层为环形心肌，心室间肌纤维在室间沟处相延续并形成一定角度，右心室游离壁受左心室收缩起到牵拉作用，20％～40％的右心室排血量和收缩压来自左心室收缩，在相互牵拉的收缩过程中心室间也发生着力学作用。
舒张期一侧心室的容量增加导致室间隔向对侧移位，致另一侧心室容积减小直接影响其充盈；收缩期一侧心室的收缩压通过室间隔介导作用于对侧心室，促进对侧心室收缩。
左心室通过室间隔介导作用于右心室的收缩压对右心室泵功能的贡献约为整体的1/3，而右心室对左心室的影响则较小。
左、右心室与体、肺循环系统相通，一侧心室的充盈需要对侧的有效输出。
因此，在循环系统介导下一侧心室的血流动力学变化可通过依次传导的方式引起对侧心室的血流动力学变化。
1910年法国生理学家Bernheim最早描述了左、右心室间的相互作用，他推测左、右心室之间可能相互联系并相互影响，并提出左心室肥厚、扩张和功能障碍会导致右心室功能不全。
容量负荷和压力负荷是影响心功能的主要因素，所以一侧心室容量负荷过重将导致对侧循环系统压力增高从而影响对侧心室功能，压力逆传导致后负荷增加是主要因素。
1.2.左心衰影响右心功能的机制左心衰每搏量减少，舒张末期容积增大进而左心室充盈压增高，压力逆传至左心房，引发左心房压力增高，肺静脉回流至左心房受阻，引起肺静脉压和肺毛细血管楔压增高，进而出现毛细血管后肺动脉高压，又称为被动性肺动脉高压，通过对左心衰的治疗肺动脉高压可逆转；在肺动脉高压早期，右心室通过增加右心室舒张末期容积来维持正常心排血量；随病情进展，肺动脉压力增高，肺血管重构，进展为反应性肺动脉高压，肺动脉高压不可逆，此时肺静脉和肺动脉压均增高，故又称混合性肺动脉高压。
右心功能评价影像学进展及其临床应用
右心功能评价影像学进展及其临床应用摘要]传统的影像方法主要用于左室功能的评价，右心室因其特殊的解剖特点，对其功能评价的准确性受到了一定限制。
随着影像学技术如超声心动图、多层螺旋CT、核磁共振、放射性核素成像技术及后处理软件的不断开发，使得在右心功能的评价精确性不断提高，有较大的临床意义及广阔的应用前景。
[关键词]超声心动图；MRI；放射性核素；右心室功能；临床意义传统的影像学方法如超声心动图、螺旋CT、核磁共振MRI成像、放射性核素扫描可以准确地评价左心功能，在心脏病、临床疾病并发的心脏改变方面有重要的意义。
但对一些疾病的右心功能改变还处于研究阶段、还不成熟。
随着影像技术的不断发展，越来越多的影像技术在心功能评价方面凸显出重要的价值[1]。
本文将就上述影像方法在右心功能评价、临床应用方面予以综述。
超声心动图超声心动图因经济、方便、简单、可操作性强，被认为是评价左室功能的首选方法。
传统的二维及M型超声心动图，可以测定三尖瓣环收缩期位移及右心室面积变化率。
右心室因为位于胸骨后方，容易受到肥胖、操作者手法等主观影响，且由于右心室肌小梁较发达、心内膜边缘不规整等客观原因，使得二维超声在右心成像方面不准确、存在一定的误差[2]。
组织多普勒成像可以通过血流速度反映心肌运动特征，该技术的优势有：不用勾画心内膜、不用心室几何形态假设、对收缩舒张功能能详细反映，且较少受组织反射回声信号、组织透声较差的影响。
心肌做功指数即Te i指数：将心室收缩期时间与舒张期时间之和比心室射血时间，是用来评价心功能的，不受心率、右心室压力、三尖瓣反流的影响。
Tei指数被用于各种心脏疾病的心室功能的评价中[3]。
反映的事心室整体功能的变化，但不能区分收缩还是舒张功能障碍。
实时三维超声心动图是一种新兴超声诊断技术，可以多平面、多角度直观显示心脏结构及心底部周围大血管。
研究已证实其测定左心室容积、心功能准确性的价值，而且此技术在右心室功能评价参数更准确[4-5]。
右心功能评估：现状与展望
• 近年来，右心衰竭的研究日 益得到重视。
ICU中急性右心功能障碍很常见： • 急性压力过负荷 • 急性容量负荷 • 急性收缩功能降低 • 急性右心功能障碍
上述情况通过心肺相互作用影响左 心、误导血流动力学支持、增加血 流动力学支持的难度、导致循环障 碍或加重循环障碍、增加死亡率。
输出量稍有增加； • 对后负荷升高相对敏感，如肺动脉压急剧升高时，即使收缩功能正常，亦
可发生急性右心衰竭； • 对强心利尿扩张血管治疗不敏感。
三、右心与左心的相互影响
• 右心房容量大于左心房，静水压低 于左心房
• 右心室的收缩压（25mmHg）约为左 心室收缩压（120mmHg）的1/6。
• 右心室搏出功仅为左心室的1/4。 • 左右心室血流上串联，右心室C0减
少，直接导致左心室CO减少；
• 两心室共存于一个心包中，一个心 室的容积、压力改变会影响另一个 心室。
四、右心功能障碍病因
• 任何导致右心室射血功能和(或)充盈能力的因素都可引起右心衰 竭，可分为三类：
1、右心窒心肌收缩性下降； 2、右心室负荷过重； 3、心室舒张或充盈受限
四、右心功能障碍病因
1、右心窒心肌收缩性下降 ①右心室心肌梗死：右心室心肌梗死很少单独出现，常合并左心室 下壁梗死，发生率为20％—50％，其中约10％的患者可出现明显的 低血压。右心室心肌缺血、损伤、坏死均可引起右心室功能降低， 导致右心衰竭。 ②右心室心肌疾病：心肌病：致心律失常型右室心肌病；限制型心 肌病(RCM)累及右心室时也可使右心室舒张功能下降，导致右心衰 竭。心肌炎：心肌炎累及右心室时也可以引起右心衰竭。 ③严重感染
白介素-1能诱导心肌细胞肥厚和NO合梅表达，使NO水平升高， NO能减弱心肌细胞对β肾上腺素能激动剂的正性变力性效应，促进 心肌细胞肥大与凋亡。