浅谈宫腔镜的临床应用

浅谈宫腔镜的临床应用

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【摘要】近年来，随着妇科微创技术的快速发展，宫腔镜作为妇科微创技术的重要分支，在妇科疾病的临床检查和诊疗中的作用越来越重要。理清宫腔镜检查的适应证，总结宫腔镜检查、手术的临床应用，具有十分重要的现实意义。

【关键词】宫腔镜检查手术临床应用

一、宫腔镜检查适应证及禁忌证

（一）适应证

1.绝经前及绝经后异常子宫出血；

2.异常宫腔声像学所见（B超、HSG等）；

3.诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉；

4.探查不孕症、习惯性流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内因素；

5.月经过少或闭经；

6.迷失的宫内节育器定位或试行取出；

7.诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离；

8.宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证

急性和亚急性生殖器官炎症和盆腔感染。

2.相对禁忌证

⑴大量子宫出血或月经期；

⑵欲继续妊娠者；

⑶半年内曾有子宫穿孔修补术；

⑷宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者；

⑸浸润性宫颈癌；

⑹患有严重的心、肺、肝、肾等内科疾患，难以耐受膨宫操作者；

⑺生殖道结核，未经抗结核治疗者。

二、宫腔镜检查的临床应用

宫腔镜能直接检视宫内病变，对大多数子宫内疾病可迅速作出精确的诊断。有人估计对有指征的病人做宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从28.9％提高到70％，其中不少病人经宫腔镜检查发现的异常，应用其他传统方法无法诊断。概括起来，宫腔镜检查临床中主要应用于如下几个方面：

（一）异常子宫出血

异常子宫出血（AUB）是妇科常见病，约占育龄妇女1/4，严重时影响正常生活和工作。包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异

常出血，如：月经过多、过频、经期延长、不规则出血、以及绝经前、后子宫出血。妇科检查时多无异常发现，B超检查或盲目诊刮也常常误诊或漏诊,据报道漏诊宫内病变者高达10%-35%;用子宫输卵管碘油造影（HSG）异常影像来解释，有30％～50％不确定甚至错误。临床中应用宫腔镜检查，不仅能准确确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，对病灶表面的组织结构进行细致的观察，且能对可疑病变直视下活检，大大提高了宫内疾病诊断的准确率。

经宫腔镜检查所呈现的最常见病变为子宫肌瘤、子宫内膜增生和子宫内膜息肉。其次为子宫内膜萎缩和子宫内膜癌。

（二）不孕症或习惯性流产者

通过宫腔镜检查宫颈管和宫腔及双侧输卵管开口，以发现干扰孕卵着床和（或）发育的病变；同时宫腔镜直视下行输卵管插管通液，可了解输卵管的通畅度。

经宫腔镜检查发现导致的不孕及习惯性流产的宫内因素有先天性子宫畸形、黏膜下及壁间内突型子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉、宫内异物及输卵管阻塞。

（三）宫腔内异物

各种异常声像学所见宫腔内异常回声或占位性病变均为间接检查结果，宫腔镜检查可为之进行确认、评估、定位，决定能否用宫腔镜技术取出。

经宫腔镜检查发现宫内异物有最常见的为宫内节育器（嵌顿、断片残留）及胚物残留，其次为残留胚骨或子宫内膜钙化、断裂的宫

颈扩张棒或海藻棒残留和剖宫产遗留的不吸收缝合线。

（四）宫腔粘连

宫腔粘连是由子宫内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象，90%以上由刮宫引起，主要表现为腹痛、经量减少及闭经、不孕等。在宫腔镜问世之前，宫腔粘连的诊断依靠病史、体格检查、试验室资料和HSG。HSG对于可疑宫腔粘连能判断宫腔封闭的程度，但不能提示粘连的坚韧度和类型。在宫腔镜的直视下可排除30％的异常HSG结果，做出终末诊断，是诊断宫腔黏连的金标准。

（五）子宫内膜癌

子宫内膜癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤。疑及子宫内膜癌的人群主要是45岁以上围绝经期和绝经后妇女，为了明确子宫内膜的病变，传统的方法是诊断性刮宫，可能遗漏位于宫角深部或粘膜下肌瘤后方的小癌灶，据报道10％-35%d子宫内膜区域刮不到，难于作出正确的判断。子宫内膜细胞学涂片有可能提供假阴性结果，尤其是高分化或小的肿瘤。近几十年众多资料表明，宫腔镜检查直接活检和病理学检查45岁以上AUB妇女，是筛查高危人群，早期发现和准确诊断子宫内膜癌及其先兆的最佳方法。

三、宫腔镜手术的临床应用

（一）功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血（DUB）是妇科常见病、多发病，传统的治疗方法是激素调节和诊断性刮宫，虽有一定的作用，但由于药物副作用及停药后易复发等问题，长期效果欠佳；而对于顽固性功血的处

理方法是子宫切除，手术侵入腹腔，副作用大，术后恢复慢，且费用高，风险大，卵巢功能亦受影响。宫腔镜下子宫内切除术或子宫内膜去除术破坏子宫内膜全层及其下方2-3mm肌层组织，防止内膜再生，从而达到闭经或月经减少的临床效果，具有不开腹、损伤小、不影响卵巢功能、保留器官完整性等优点，文献报道有效率可达80%-90%，因而，宫腔镜手术成为治疗DUB的优选方法。

(二）子宫粘膜下肌瘤切除

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，在育龄妇女中患病率为20%-25%，多见于40－50岁妇女。其中黏膜下肌瘤约占10%-15%，主要临床表现为月经过多、经期延长，其特点是常合并慢性子宫内膜炎、恶性变的危险较大和出血倾向。传统的治疗方法多以开腹行子宫肌瘤剔除或切除子宫达到治疗的目的，但这种手术方式对有生育要求或不愿意切除子宫的女性是一种身体上的损伤和心理上的创伤。宫腔镜治疗粘膜下肌瘤是应用高频电通过宫腔电切镜的单极切除黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤的手术。术后月经量明显减少，仍有生育能力。曾报告24例希望妊娠者，经切除肌瘤后，月经恢复正常，16例怀孕均足月分娩活婴。

（三）子宫内膜息肉切除

子宫内膜息肉是异常子宫出血与不育症的主要原因。通常的方法是盲目刮宫，但常遇到无法根治的问题，复发率高。宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）是采用宫腔镜环形电极切除子宫内膜息肉及其蒂附着处2－3mm的肌肉组织，有的放矢，并不损伤周围正常内