护理文书书写规范及常见的问题
护理文书书写存在问题及整改措施总结
护理文书书写存在问题及整改措施总结一、存在问题分析在护理工作中，护理文书是记录和传递患者信息的重要手段，也是评估护理质量和责任追溯的重要依据。
然而，在实际操作中，护理文书的书写存在一些问题。
1. 写作不规范：有些护理文书存在字迹潦草、书写不规范的问题，导致信息不清晰、易读性差，给后续工作带来困扰。
2. 缺乏细节：有些护理文书存在内容简略、缺乏细节的问题，无法全面反映患者的病情和护理措施，给医护人员提供的指导和参考性降低。
3. 信息重复：有些护理文书中存在信息重复的问题，同样的信息在不同部分重复出现，导致冗余，增加了文书的篇幅，也浪费了护理人员的时间和精力。
4. 表述不精准：有些护理文书中存在表述不精准的问题，使用措辞不当、专业术语错误等，给读者带来误解，降低了文书的可信度和准确性。
5. 缺乏规范性：有些护理文书缺乏规范性，没有按照标准格式书写，导致不同护理文书之间的结构和内容不一致，给查阅和理解带来困难。
二、整改措施为了解决上述问题，提高护理文书的写作质量和效率，我们应该采取以下措施：1. 规范书写：护理人员在书写护理文书时应提高字迹工整的水平，注意书写规范，确保患者信息清晰可读，减少歧义。
2. 增加细节：护理人员在书写护理文书时应详细记录患者的病情和护理措施，包括疾病发展的过程、症状的变化、护理操作的具体步骤和效果等，提高文书的完整性和可参考性。
3. 避免信息重复：护理人员在书写护理文书时应避免将同样的信息在不同部分重复出现，合理安排文书的结构和内容，减少冗余。
4. 精确表述：护理人员在书写护理文书时应使用准确的措辞和专业术语，避免模糊和歧义，确保文书的准确性和权威性。
5. 规范书写格式：护理人员在书写护理文书时应按照规范格式进行书写，统一文书的结构和内容，提高查阅和理解的便利性。
6. 提高培训意识：医院管理部门应加强对护理人员的培训，提高其护理文书书写的意识和能力，定期进行技术交流和培训，不断提升写作水平。
护理文书书写常见问题及原因分析与对策
护理文书书写常见问题及原因分析与对策尊敬的读者：我将帮您精心撰写一篇探讨护理文书书写常见问题的文章。
护理文书书写是护理工作中非常重要的一环，它记录和传递着患者的信息，影响着患者的治疗与护理质量。
然而，在实践中我们常常会遇到一些书写问题，如字迹潦草、信息不全、错误表达等。
下面，我将分析这些问题的主要原因，并提出相应对策，以期帮助护理人员提高护理文书的书写质量。
一、字迹潦草的问题字迹潦草是护理文书书写中最常见的问题之一。
字迹潦草会导致文书难以辨认，不利于信息传递和交流。
造成字迹潦草的原因主要有以下几点：1. 缺乏书写规范：由于护理工作忙碌，护士可能会忽略书写规范。
他们可能没有受到相关书写规范的培训，或者在实践中没有形成良好的书写习惯。
2. 写字速度过快：护士们常常需要面对繁忙的工作环境，为了节省时间，他们可能会匆忙地书写文书，导致字迹潦草。
3. 书写工具不当：一些护士可能使用不适合的书写工具，如钢笔墨水容易晕染、铅笔容易模糊等，这也会导致字迹潦草。
针对字迹潦草的问题，我们可以采取以下对策：1. 规范书写培训：医院管理者可以组织一些书写规范的培训，包括字母书写的技巧、书写速度的调节等内容，提高护士的书写质量。
2. 提供合适的书写工具：医院可以优化供应链管理，提供质量好、书写流畅的书写工具，如好质量的黑色、红色圆珠笔，这些工具可以提高护士的书写效果。
3. 推行电子化文书：借助信息化技术，将护理文书纳入电子化管理系统，通过输入法和电子字体等工具，能够改善书写质量问题。
二、信息不全的问题信息不全是护理文书书写中的另一个常见问题。
信息不全会导致患者的病情判断和治疗计划不准确，给患者的治疗带来风险。
造成信息不全的原因主要有以下几点：1. 时间限制：在繁忙的工作环境中，护士可能会因为时间紧张而忽略一些详细信息的书写。
2. 相关知识不足：一部分护士可能对一些重要的信息理解不足，不知道该如何记录，导致信息不全。
3. 健忘或马虎：护士在书写时可能因为习惯性的健忘或者粗心大意，而忽略了部分重要的信息。
护理文书应用中存在问题及整改
护理文书应用中存在问题及整改护理文书是记录临床护理工作的重要依据，是医疗文件的重要补充，具有一定的法律作用。
然而，在实际应用中，护理文书书写存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书应用中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书应用中存在的问题1. 书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、笔画不清晰、签名不完整等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引发医疗纠纷。
2. 信息不完整护理文书中的信息有时不完整，如体温单中的药物过敏史、体重填写不全等。
这会影响医护人员对患者病情的判断和治疗。
3. 记录不及时护理文书记录不及时也是一个问题，可能导致病情的动态变化无法得到准确记录，影响医疗决策。
4. 记录缺乏连续性护理文书中的记录缺乏连续性，如手术中护理记录与术后护理记录之间无衔接，无法全面反映患者的病情变化。
5. 重点不突出护理文书中的重点不突出，未能有效反映专科特点。
例如，对于慢性阻塞性肺疾病患者，护理文书应重点记录吸氧效果和血氧饱和度变化，但实际情况中往往缺乏这些信息。
6. 未采用医学术语护理文书中的描述未采用医学术语，如使用“血压偏低”、“病情平稳”等非专业术语，这可能导致医护人员对病情的理解产生偏差。
7. 签名不规范护理文书的签名不规范，如签名不全、潦草难以辨认、有错别字、简化字等。
这可能导致责任追溯困难，甚至引发医疗纠纷。
二、整改措施1. 加强培训医院应加强护理文书书写的培训，提高护士的书写能力和规范意识。
培训内容应包括护理文书的基本要求、书写规范、专用术语等。
2. 完善制度医院应建立健全护理文书书写制度，明确书写规范和注意事项，加强对护理文书质量的监管。
3. 强化责任心护士应增强责任心，认真对待护理文书的书写工作。
要意识到护理文书的重要性，做到严谨、细致、真实、及时地记录病情变化。
4. 优化工作流程医院应优化护理工作流程，合理安排护理人员，确保护理文书书写的及时性和完整性。
护理文书存在问题及整改措施大全
护理文书存在问题及整改措施大全引言：护理文书是护理工作中必不可少的重要工具，用于记录护理过程和护理结果，对提供连续、科学、全面的护理有着重要作用。
然而，在实际工作中，我们发现存在着一些问题，如文书不规范、内容不准确等。
本文将从护理文书的写作规范、内容准确性和完整性进行分析，提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量。
一、护理文书的写作规范1.问题：字迹潦草，难以辨认。
原因：有些护士在忙碌的工作中匆匆写下护理记录，导致字迹潦草。
整改措施：（1）提醒护士们要保持匀称美观的字迹，避免潦草写字；（2）鼓励使用字迹清晰的打字机或电脑输入法，提高文书的清晰度。
2.问题：缺乏规范的书写格式。
原因：护理人员对护理记录的书写格式不了解或不注意，导致格式混乱。
整改措施：（1）制定文书书写规范，明确要求书写时间、护理人员签名等信息的位置和格式；（2）开展规范书写培训，提高护理人员的书写水平。
3.问题：缺乏统一的缩略词和标准词汇。
原因：护理人员缺乏对统一缩略词和标准词汇的认识，导致文书的表达不一致。
整改措施：（1）制定统一的缩略词和标准词汇表，并在医院内部进行宣传和培训；（2）利用电子化系统进行缩略词和标准词汇的自动提示，提高文书的一致性。
二、护理文书的内容准确性1.问题：护理记录不及时、不准确。
原因：护理人员工作繁忙，无暇及时记录护理过程，导致记录不准确。
整改措施：（1）加强护理人员的时间管理培训，提高其时间利用效率；（2）设置专门的护理记录时间，确保记录的及时性与准确性。
2.问题：护理评估不全面，遗漏重要信息。
原因：护理人员对护理评估流程不熟悉，遗漏相关信息。
整改措施：（1）提供详尽的护理评估表和规范，明确评估的内容和方法，避免遗漏；（2）加强护理评估培训，提高护理人员的评估能力。
3.问题：护理记录内容重复，缺乏重点。
原因：护理人员没有对护理重点进行明确的标注，导致记录重复无效。
整改措施：（1）制定规范的护理记录模板，明确重点护理内容和对应标注；（2）加强护理教育，培养护理人员对护理重点的敏感性，避免无效重复记录。
护理书写存在问题及整改措施
护理书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书格式不规范护理文书书写格式不规范主要表现在文档排版、字体大小、行间距、页边距等方面。
不规范的格式会使文书显得杂乱无章，给阅读者带来不便，甚至影响病情的判断和处理。
2. 病情记录不准确护理文书中的病情记录是医生进行诊断和治疗的重要依据。
然而，在实际工作中，部分护理人员对病情的观察和记录不够仔细，导致记录的数据不准确、描述不清晰，容易误导医生。
3. 专业术语使用不当护理文书书写中，专业术语的使用是必不可少的。
然而，部分护理人员在书写过程中，对专业术语的使用不够熟悉，导致术语使用错误，影响了文书的质量。
4. 护理计划不具体护理计划是护理文书中的重要部分，它对于患者病情的恢复具有指导作用。
然而，在实际工作中，部分护理人员制定的护理计划过于笼统，缺乏针对性和可操作性。
5. 缺乏签名和日期护理文书书写中，签名和日期是必不可少的。
然而，在实际工作中，部分护理人员在书写文书时，忘记签名或填写日期，导致文书缺乏有效性和可追溯性。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其文书书写能力。
培训内容应包括文书格式、病情记录、专业术语等方面，以确保护理文书书写的质量和效果。
2. 制定统一的护理文书模板医院可以制定统一的护理文书模板，规范文书格式，简化书写过程。
同时，医院应加强对文书模板的管理，确保模板的及时更新和发放。
3. 提高护理人员的责任心医院应加强对护理人员的职业道德教育，提高其责任心。
护理人员应认真对待每一份文书，做到病情记录准确、专业术语正确、护理计划具体，以确保患者的安全和文书的效果。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是医院临床工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、诊疗过程和护理措施等信息，对医务人员提供了便利。
然而，在实际使用过程中，护理文书的质量控制成为一个不能忽视的问题。
下面将介绍护理文书常见问题及整改措施。
一、护理文书常见问题1. 缺乏完整性：有些护理文书可能只填写了一部分内容，而其他重要的信息被忽略了。
此外，有些关键信息可能会被漏填或填错，导致患者的病情无法准确了解。
2. 内容错误：在填写护理文书时，有时会出现错别字、语法错误或用词不当的情况，这可能导致患者和其他医务人员对文书内容的理解产生困难。
3. 不规范：有些护理文书可能不符合规范的格式和要求，比如字迹潦草、无章可循等，这给文书审核和查阅带来了困难。
4. 签名不规范：在护理文书上，医护人员的签名是必须的，但有时签名可能只是抄写了姓名或者模糊不清，无法确认签名人的身份。
5. 资料不真实：有时，为了迅速完成文书填写，护理人员可能会随意填写或伪造患者的信息，这会给医疗质量评估产生误导。
二、整改措施1. 完整填写：护理人员在填写护理文书时要保证填写内容的完整性，包括患者基本信息、病情观察、护理措施和效果评估等。
可以采用勾选、打勾框的方式来提醒填写者填写完整。
2. 严谨审查：文书审核人员要仔细审查每份护理文书的内容，确保关键信息的准确性。
当发现错误或缺漏时，要及时修改并告知护理人员。
3. 规范填写：护理人员在填写护理文书时要遵守规范的格式和要求，如规定的字体、字号、行距等。
同时，要注意书写工整，字迹清晰，确保文书的可读性。
4. 签名规范：护理人员在签名时要用明确的笔迹，并注明自己的姓名和职务，以便他人能够准确确认签名人的身份。
5. 诚实填写：护理人员要严格按照实际情况填写护理文书，不得随意编造或伪造患者的信息。
对于未观察到的情况，可以在文书上注明并说明原因。
总结：护理文书的质量控制是医院临床工作不可忽视的一环。
通过完整、准确、规范、规范签名，并且诚实填写护理文书，可以保证患者的合理权益，提高医疗质量，减少医疗事故的发生。
护理文书书写存在问题及整改措施(锦集篇)
护理文书书写存在问题及整改措施(锦集篇)护理文书是医护人员在患者护理过程中进行信息记录和传递的重要手段，在医疗过程中起着桥梁和纽带的作用。
然而，目前在护理文书书写方面仍存在一些问题，可能影响到医护人员的工作效率和患者的治疗质量。
下面是对护理文书书写存在问题及整改措施的总结。
一、存在问题：1. 护理文书书写不规范：有的护理文书存在字迹潦草、书写不工整等问题，影响查阅和理解。
2. 护理文书内容不完整：有的护理文书只简单记录了患者的基本信息和护理措施，对患者的情况描述不详细，导致信息不全面，不利于医疗团队的沟通和决策。
3. 护理文书书写错误：有的护理文书存在错别字、缺漏信息等问题，可能导致医护人员对患者情况的了解不准确，给患者的治疗带来风险。
4. 护理文书书写时间不及时：有的护理文书记录延迟，没有按时完成，不利于医护人员对患者的有效观察和沟通。
5. 护理文书的格式不统一：有的护理文书格式不一致，内容排列混乱，阅读起来困难。
二、整改措施：1. 建立规范的护理文书书写要求：制定统一的书写规范和格式，包括字体、标题、边距等方面的要求，保证护理文书书写的统一和规范。
2. 提升护理人员的书写技能：加强护理人员的书写培训，特别是对字迹潦草、书写不工整等问题进行纠正，提高书写质量。
3. 加强护理文书内容的完整性：要求护理人员在护理文书中详细记录患者的病情变化、护理措施、患者病情观察等关键信息，提供给医疗团队更全面的参考。
4. 强化护理文书的审核机制：建立由专业护理人员负责审核护理文书，对错别字、缺漏信息等问题进行及时纠正，提高护理文书的准确性和可读性。
5. 提高护理文书的书写效率：鼓励使用电子护理文书系统，提高书写效率和准确度。
同时，建立护理文书及时提交的制度，确保护理文书能按时完成。
6. 强化护理文书的管理和质控：建立护理文书的归档和追溯制度，定期对护理文书进行质量抽查和评估，发现问题及时纠正。
同时，加强护理文书的信息管理和保密，保护患者隐私。
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的法律效力。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了医疗质量和患者安全。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行梳理，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理文书书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致信息滞后，影响病情判断和治疗。
2. 信息不完整：护理文书书写中，部分护士对患者的基本信息、病情描述、护理措施等记录不完整，使得医生在查看护理文书时，无法全面了解患者情况。
3. 专业术语使用不当：部分护士在护理文书书写中，专业术语使用不规范，容易导致医生和护士之间的沟通障碍。
4. 缺乏细节描述：护理文书书写中，部分护士对患者的症状、体征、治疗过程等缺乏详细描述，使得医生在查看护理文书时，难以把握患者的真实状况。
5. 法律意识淡薄：部分护士对护理文书书写的法律效力认识不足，导致护理文书书写不严谨，可能引发医疗纠纷。
6. 整改措施落实不到位：对于已发现的问题，部分医院和护士在整改措施的落实上存在力度不够，使得问题得不到有效解决。
二、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护士对护理文书书写重要性的认识，提升护理文书书写能力。
2. 制定标准：制定统一的护理文书书写标准，规范护士的书写行为，提高护理文书质量。
3. 强化监督：建立护理文书书写质控体系，加强对护理文书书写的监督和检查，确保护理文书书写的及时性和完整性。
4. 提高法律意识：加强对护士的法律教育，提高其对护理文书书写法律效力的认识，避免因书写不规范而引发的医疗纠纷。
5. 完善激励机制：设立护理文书书写优秀奖项，激励护士积极参与护理文书书写的整改和提升。
6. 加强沟通与反馈：鼓励护士与医生之间的沟通，及时反馈护理文书书写中存在的问题，共同提高医疗质量。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗质量和安全的保障具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，需要我们认真分析和整改。
本文将对进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整护理文书应当详细记录患者的病情、治疗措施、护理过程以及患者的反应等信息。
然而，在实际工作中，有些护理文书内容不全，缺乏关键信息，如患者的基本情况、用药情况、护理措施等，导致文书无法真实反映患者的实际状况。
2. 文书格式不规范护理文书格式应当规范统一，便于查阅和分析。
但是，有些护理文书格式混乱，字迹潦草，难以辨认。
有的文书甚至出现错别字、语法错误等，影响了文书的质量和的可读性。
3. 记录时间不准确护理文书记录时间应当准确，以便于了解患者病情的变化和治疗效果。
然而，在实际工作中，有些护理文书的时间记录不准确，有时甚至出现时间倒置、漏记等现象，给患者的治疗和护理带来潜在风险。
4. 缺乏护理评估和计划护理文书应当充分体现护理评估和计划，以便于指导护理工作的开展。
但是，有些护理文书缺乏护理评估和计划，对患者的护理需求和潜在问题未进行充分分析和预判，导致护理工作难以深入开展。
5. 缺乏护理评价和反馈护理文书应当记录护理评价和反馈，以了解护理措施的效果和不足。
然而，在实际工作中，有些护理文书缺乏护理评价和反馈，使得护理工作的优缺点难以被发现和改进。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训针对护理文书书写存在的问题，医院应当加强对护理人员的文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本要求、格式规范、时间记录等，以确保护理文书质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，加强对护理文书书写的指导。
同时，医院应定期对护理文书进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
护理文书书写存在问题及建议
护理文书书写存在问题及建议引言：护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它记录着患者的病情、护理措施和疗效等信息，是医护人员之间传递信息和沟通的重要工具。
然而，在实际护理工作中，很多护士在书写护理文书时存在一些问题，如书写不准确、语句啰嗦、排版混乱等等。
本文将分析常见的护理文书书写问题，并提出相应的改进建议，以提高护理文书的质量和准确性。
一、书写不准确的问题：1.笔迹潦草：一些护士在忙碌的工作环境下匆匆书写护理文书，导致字迹潦草，不易辨认。
2.用词不准确：有些护士在描述患者病情和护理措施时，使用了错误的词语或术语，使得护理文书的准确性受到质疑。
3.句子结构混乱：部分护士在书写护理文书时，句子结构不清晰，思路紊乱，无法准确表达。
改进建议：1.加强书写训练：护士应该接受书写训练，提高书写的速度和准确性。
可以通过练习手写或使用电子护理记录系统来提高书写质量。
2.注意用词准确性：护士需要加强对护理术语和医学术语的学习和理解，避免在护理文书中使用不准确的词语。
在书写前，可以查询相关资料或请教导师，确保用词准确。
3.规范句子结构：护士在书写护理文书时，应注意句子结构的规范和清晰性。
可以使用简洁明了的语句，避免长句和罗列无序的描述。
在书写前，可以提前构思好句子结构，以确保表达准确。
二、语句啰嗦的问题：1.内容重复：部分护士在书写护理文书时，往往倾向于重复描述同一内容，导致冗长啰嗦。
2.句子长篇大论：有些护士在书写护理文书时，句子过长，包含大量的信息，读起来不流畅，理解起来困难。
改进建议：1.删繁就简：在书写护理文书时，护士可以对文书内容进行反复修改和精简，删去冗余的信息和重复的描述。
只保留关键信息，以提高阅读效率和准确性。
2.控制句子长度：护士在书写护理文书时应注意句子长度的控制，避免过长的句子造成阅读负担。
可以采用简洁清晰的表达方式，将句子分成几个短句，有助于读者理解文意。
三、排版混乱的问题：1.字体大小不一：有些护士在书写护理文书时，字体大小不统一，导致文书看起来杂乱无章。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它是临床护理工作的重要组成部分，同时也是病历的重要组成部分，具有法律效应。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了护理文书的质量和准确性。
本文将对护理文书常见问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写常见问题1.书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题之一，包括字迹不清楚、书写不工整、使用医学术语不准确等。
这可能导致医生、护士和其他医务人员在阅读护理文书时产生误解，影响患者的治疗和护理。
2.记录不准确护理文书记录不准确也是常见的问题，包括数据填写错误、观察结果记录不真实、护理措施记录不完整等。
这可能导致医生在制定治疗方案时产生偏差，影响患者的治疗效果。
3.记录不及时护理文书记录不及时是指护理人员在执行护理措施后，没有及时记录患者的病情变化、护理措施和效果等。
这可能导致医生在评估患者病情时缺乏依据，影响患者的治疗。
4.项目填写不全护理文书项目填写不全是指护理人员在填写护理记录单时，遗漏了一些必要的项目，如血压、脉搏、呼吸等。
这可能导致医生在评估患者病情时产生偏差，影响患者的治疗。
5.签名不规范护理文书签名不规范是指护理人员在填写护理记录单后，没有按照规定进行签名。
这可能导致护理文书在法律诉讼中失去效力，影响医院的声誉。
二、整改措施1.提高护理人员的业务素质医院应加强对护理人员的业务培训，提高她们的业务素质和护理文书书写能力。
护理人员应掌握护理文书书写的基本要求、规范和技巧，提高护理文书书写的质量和准确性。
2.加强护理文书书写的质控管理医院应建立健全护理文书书写的质控管理制度，对护理文书书写进行定期检查和评估。
质控管理部门应制定护理文书书写的评分标准，对护理文书书写进行量化考核，促进护理文书书写质量的提高。
3.加强护理文书书写的监督和指导护士长和资深护理人员应加强对新入职护理人员护理文书书写的监督和指导，及时发现和纠正护理文书书写中的问题，提高新入职护理人员的护理文书书写能力。
护理文书书写存在问题及整改措施总结
护理文书书写存在问题及整改措施总结护理文书是护理工作中非常重要的记录方式，能够对患者的病情变化、治疗效果等进行全面、准确地记录。
然而，在实际的护理工作中，往往存在一些常见的问题，包括记录不准确、漏写重要信息、记录内容不规范等。
本文将对这些问题进行总结，并提出相应的整改措施。
问题一：记录不准确有时候护理人员在记录患者的体温、血压等生命体征数据时，可能由于疏忽或匆忙而出现数据记录错误的情况。
这可能会导致严重的偏差，影响对患者病情的准确判断和及时干预。
整改措施：1. 加强对护理人员的培训，提高其对各项生命体征数据的重要性的认识，强调准确记录的必要性。
2. 制定明确的数据记录规范，包括记录时间、数据单位、记录方式等，避免不必要的混淆和误解。
3. 引入电子病历系统，使用数字化的方式进行数据记录，避免手写记录的不准确问题。
问题二：漏写重要信息在护理文书中，有时会漏写一些关键信息，如患者的过敏史、用药情况、病情变化等。
这样会导致后续的医护人员无法全面了解患者的情况，可能造成重要信息的遗漏和错误的判断。
整改措施：1. 强调护理人员对重要信息的重视和保存的必要性，建立信息保密和共享的机制，确保信息的完整性和准确性。
2. 对护理文书的格式和内容进行规范化的设置，确保重要信息有明确的位置和标注。
3. 建立和完善护理信息交流的机制，在护理交接和沟通等环节中加强对重要信息的传达。
问题三：记录内容不规范有些护理人员在进行文书记录时，可能存在记录内容不规范的情况，如语言不清晰、用词不准确、缺乏条理性等。
这样不仅影响了信息的传达和理解，还可能导致后续的医护人员无法理解记录的含义和目的。
整改措施：1. 对护理人员进行专业化的书写培训，提高其书写技能和规范性，避免出现模糊不清、语言晦涩的情况。
2. 制定并推广统一的护理记录规范，包括格式、用词、用语等，使记录内容具有一致性和易于理解性。
3. 引入护理记录的审核机制，由专业人员进行内容的审核和指导，确保记录的规范性和准确性。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用6篇)
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用6篇)【篇1】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施2023年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。
提出存在问题如下：1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不规范。
原因分析：1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。
对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。
部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。
年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。
护理文书书写常见问题改进措施
护理文书书写常见问题改进措施护理文书书写常见问题及改进措施篇一一、护理文书书写常见问题1. 书写不规范：部分护理人员在书写护理文书时，字体潦草、涂改过多、表述不清，导致文书难以辨认，影响其法律效力。
2. 记录不及时：由于护理工作繁忙，部分护理人员未能及时记录患者的病情变化，导致记录滞后，影响病情评估的准确性。
3. 记录不全面：部分护理人员在记录过程中，未能详尽地描述患者的病情、治疗措施、效果以及不良反应等，使得记录缺乏完整性。
4. 缺乏客观性：部分护理人员在记录过程中，过多地加入主观判断，影响了记录的客观性，可能导致法律纠纷。
二、改进措施1. 加强培训：医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其书写规范性和准确性。
同时，定期组织相关人员进行文书质量检查，发现问题及时整改。
2. 强化意识：护理人员应充分认识到护理文书的重要性，提高自身责任心和使命感，认真、准确地记录患者的病情变化。
3. 建立沟通机制：各科室之间应建立良好的沟通机制，及时交流文书书写中的问题，共同提高文书质量。
4. 引入电子化系统：医院可引入先进的电子化系统，简化护理文书书写流程，提高工作效率和准确性。
同时，电子化系统还能方便医生、护士之间的信息共享和交流。
5. 建立奖惩机制：医院应建立相应的奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励，对存在问题的护理人员进行批评和整改督导。
三、总结护理文书书写是医护工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的治疗和康复效果评估。
因此，护理人员应充分认识到自身在文书书写中存在的问题，积极采取改进措施提高书写质量和效率。
同时，医院也应加强对护理人员的培训和管理，共同推动护理文书的规范化和标准化发展。
护理文书书写常见问题改进措施篇二护理文书书写是护理工作的重要组成部分，它不仅反映了患者的病情和护理情况，也是医院管理和医疗质量评估的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些常见问题，需要采取改进措施。
护理文书存在问题及改进措施
护理文书存在问题及改进措施护理文书是护理工作的重要组成部分，是记录和反映患者在住院期间护理全过程的重要文件。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了护理工作的质量和效率。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题，包括字体不清晰、书写不规范、涂改痕迹明显等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引发医疗纠纷。
2. 信息不完整护理文书中的信息有时不完整，如患者的基本信息、药物过敏史、治疗措施等。
这可能导致护理工作的延误或错误。
3. 记录不及时护理文书记录不及时是另一个常见问题。
在患者病情发生变化时，护理人员可能因繁忙的工作而忘记及时记录，影响病情的分析和治疗。
4. 缺乏连续性护理文书中的记录缺乏连续性，如手术护理记录、危重患者护理记录等。
这可能导致病情变化的遗漏，影响患者的治疗和护理。
5. 缺乏客观性和准确性护理文书中的记录有时缺乏客观性和准确性，如护理观察记录、护理措施记录等。
这可能导致护理工作的误解和质疑。
6. 缺乏个性化护理文书中的记录有时缺乏个性化，未能充分反映患者的特点和需求。
这可能导致护理工作的盲目性和不针对性。
二、改进措施1. 加强护理文书书写培训医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高他们的书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本规范、书写技巧和注意事项等。
2. 完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确文书书写的要求和标准，以便护理人员按照规范进行书写。
3. 提高护理人员综合素质医院应重视护理人员的综合素质培养，提高他们的人文素养、专业知识和沟通能力。
这将有助于提高护理文书书写的质量和效果。
4. 加强护理文书审核和管理医院应加强对护理文书的审核和管理，建立严格的审核制度，确保文书书写的规范性和准确性。
同时，加强对文书的管理，防止文书丢失、损坏或篡改。
5. 引入信息化手段医院可以引入信息化手段，如电子护理文书系统，提高护理文书书写的效率和质量。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是护理工作中非常重要的一项工作，它记录了护理过程中的各种信息，对于提供安全、高质量的护理有着重要的作用。
然而，由于各种原因，常常存在一些常见问题，即护理文书错误或不规范的情况。
这些问题可能存在于文书的编写、填写、记录和使用等方面。
接下来，我们将介绍一些常见的护理文书问题，并提出相应的整改措施。
1. 缺少必要信息或错误填写护理文书中常常存在缺少必要信息或填写错误的问题。
这可能导致信息不准确或不完整，给患者的护理带来风险。
例如，病历记录中没有填写重要的患者信息，如姓名、性别、年龄等；护理记录中填写的体温、脉搏、血压等生命体征数据不准确；给药记录中没有填写用药时间、用药剂量等信息。
整改措施：- 护士应仔细阅读护理文书，确保填写完整、准确的信息。
- 在填写护理文书前，护士应对患者进行仔细评估，了解患者的病情和护理需求，确保填写正确的信息。
- 在填写护理文书时，护士要认真核对填写的信息，确保准确无误。
2. 文字不清晰或字迹模糊护理文书中的文字不清晰或字迹模糊是另一个常见的问题。
这可能导致护理记录无法辨认，影响护理工作的连续性和协调性。
当其他护士或医生需要使用这些记录时，他们可能无法准确理解里面的内容。
整改措施：- 护士在填写护理文书时应使用清晰、规范的书写。
- 护理文书应使用黑色、红色等清晰的墨水或钢笔进行填写，以确保字迹清晰可辨。
3. 记录不规范或杂乱护理文书中的记录也常常出现不规范或杂乱的问题。
这可能导致护理信息无法快速理解或检索，并增加信息交流的难度。
例如，护理记录中的时间和操作都没有按照规定的格式和顺序进行记录；多种不同类型的护理记录混杂在一起，难以区分。
整改措施：- 护士在填写护理文书时应按照规定的格式和顺序进行记录，如使用24小时制的时间记录、按照操作的先后顺序进行记录。
- 护理文书应按照不同类型进行归类，如病历记录、护理评估记录、护理计划和护理措施记录等。
4. 护理记录缺乏连续性和时效性护理文书中的记录可能缺乏连续性和时效性，即护理记录的更新不及时或不连续。
护理文书书写存在问题及整改措施范文
护理文书书写存在问题及整改措施范文一、存在问题分析1. 护理记录内容不准确、不全面护理文书是护士对患者进行记录的重要工具，但是在实际操作中存在记录内容不准确、不全面的问题。
具体表现为：护理记录中缺少关键信息，如患者的病情变化、药物使用情况等；护理措施的描述不具体，不能真实反映护理过程；存在错误的时间安排，导致护理计划和实际护理工作不匹配。
2. 护理记录语言表达不规范护理记录的语言表达是直接体现护理质量的重要指标。
然而，目前存在的问题是，护理记录中经常出现不规范的语言表述，如使用口语化词汇、缺乏专业术语等，导致护理信息传达不清晰、易产生歧义。
3. 护理记录整理不及时护理记录是对患者病情、护理过程的全面记录，应该及时进行整理，以便医护人员能够及时了解患者的情况。
然而，在实际操作中，护理记录的整理存在滞后的情况，使得患者的重要信息无法及时传递给相关人员，影响了患者的治疗效果。
二、整改措施1. 加强护理记录培训针对护理记录内容不准确、不全面的问题，可以通过加强护理记录培训来提高护士的专业水平。
培训内容可以包括护理记录的规范要求、护理内容的详细描述方法等。
通过培训，使护士掌握正确的护理记录方法，提高护理记录的准确性和全面性。
2. 规范护理记录语言表达为了解决护理记录语言表达不规范的问题，可以制定相关规范，明确护理记录中应使用的专业术语和规范的语言表达方式。
同时，可以通过定期召开护理记录语言表达培训，提醒护士在记录中遵守专业用语和规范表达方式，提高护理记录的专业性。
3. 建立护理记录整理机制针对护理记录整理不及时的问题，可以建立护理记录整理机制，确保及时整理和传递护理记录。
具体措施包括：设立专门的护理记录整理岗位，由专人负责护理记录的整理工作；明确护理记录整理的时间要求和责任分工，加强对护理记录整理工作的监督和管理，确保记录的及时性。
4. 强化护理记录质量检测为了保证护理记录的质量，可以制定相关的质量检测标准和方法，对护理记录进行定期质量检测。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作中必不可少的记录和沟通工具，它可以有效地记录患者的健康状态、护理措施和效果，也可以实现护士之间、护士和其他医疗人员之间的信息共享和沟通。
但是，在实际工作中，护理文书还存在一些问题，这些问题影响了护理工作的连续性、准确性和可信度。
本文将针对护理文书存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量和效果。
一、存在的问题1. 护理文书填写不规范：护理文书在填写过程中存在一些共性问题，比如缺少必要的信息、填写方式不规范、字迹潦草等。
这些问题会导致信息不完整，无法满足护理工作的需求。
例如，在记录生命体征时，有的护士只简单地填写数值，而没有记录测量时间和具体的护理措施，这就使得后续的护理人员无法全面了解患者的病情变化和护理效果。
2. 信息流转不畅：护理文书虽然可以实现护理人员之间的信息共享和沟通，但在实际工作中，信息流转不畅的问题依然存在。
例如，有些护理记录并没有及时归档或传达给其他护理人员，导致他们无法了解患者的细节信息；有些护理报告的传达方式简单粗暴，没有考虑到接收方的接受能力和理解程度，造成信息交流的困难。
3. 护理文书内容重复冗余：在一些护理文书中，同一份信息被反复填写或重复记录，导致文书内容冗余。
这不仅增加了护理人员的工作负担，还会降低文书的规范性和逻辑性。
例如，在患者的健康档案中，可能会出现多次填写相同的个人信息、既往病史等，这不仅浪费了时间和纸张，还容易造成信息错误或矛盾。
4. 护理文书缺乏可读性：一些护理文书的格式混乱，字迹潦草，给阅读者带来阅读困难和理解障碍。
这会影响护理工作的连续性和准确性。
例如，有的护士在记录护理措施时，可能只是简单地写一句或几个字，而没有具体描述或解释，这就让其他人难以理解护理的具体操作方法和目的。
二、整改措施为了解决上述问题，提高护理文书的质量和效果，需要采取以下整改措施：1. 规范护理文书的填写要求：制定统一的护理文书填写规范和标准，明确每个护理文书应包含的内容和格式要求。
护理文书书写存在问题及整改措施范文(精选)
护理文书书写存在问题及整改措施范文(精选)护理文书是护士重要的工作之一，在医疗过程中承载着非常重要的信息。
护理文书的质量不仅关系到医疗质量，也关系到医患信任和医院声誉。
但是，现实中护理文书书写存在很多问题。
下面本人总结了护理文书的问题及整改措施。
一、存在的问题1.未按规定完成护理记录单有的护士在繁忙的工作中，为了节省时间，不按规定完成护理记录单（日/周/月），甚至出现空白项。
另外一些护士在书写过程中，记录不清楚、笔迹潦草、字迹模糊，给后续医疗造成困扰。
2.错误不及时更正有的护士在护理记录单上出现了错误，不及时更正，这可能会误导后续医疗和护理工作。
特别是一些严重的错误，如剂量、频次等错误，如果不及时更正，可能会产生非常严重的后果。
3.护理记录不准确护理工作的准确性关乎病人的治疗效果。
但是有的护士在护理记录上反映不准确，如未及时记录病人的生命体征、化验结果，未记录与医治相关的一些护理内容等。
4.语言表达不规范护理记录应当使用规范的语言进行描述，如术语不准确、措辞不当、习惯语言等等。
这不仅会影响护理意图的表达，还可能会误导后续的医护人员。
5.缺少完整的护理信息记录许多护理记录缺少完整的信息，如病人的病史、护理计划、患者需要的康复和/or病情变化等。
正常工作的完成，同样需要以完整护理记录为依据。
二、整改措施1.严格按照护理记录单规定进行护理记录护士必须严格按照医院规定进行护理记录，带好眼睛, 用心做好记录。
如发现缺陷及时补充记录。
2.护理记录中出现错误应当及时纠正如果在护理记录单上发现错误，应当及时进行更正，以免给后续护理工作造成困扰。
错误信息记录中, 需要明确提示何时及原因进行修改。
3.护理记录应当准确描述病人情况和特征护理记录应当确切的反映病人的生命体征，如呼吸、心率、血压、体温等。
护理记录还需要详细记录病人的护理服务和护理的结果。
4.用经过细心斟酌的语言描述护理记录护理记录应该使用经过仔细斟酌的语言进行描述，使用简明而准确的术语，使医务人员能够理解和协作。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗事故的预防和处理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了医疗质量和护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：护理文书应详细记录患者的病情、治疗过程、护理措施及效果等，但部分护理文书存在内容缺失、信息不全面或数据不准确等问题。
2. 书写不规范：护理文书书写应遵循一定的格式和规范，但部分护理文书存在字迹潦草、涂改痕迹明显、签名不规范等问题。
3. 记录不及时：护理文书应实时反映患者的病情变化和护理措施的实施情况，但部分护理文书存在延迟记录或漏记现象。
4. 缺乏连续性：部分护理文书未能充分体现患者病情的连续性，对于患者的治疗和护理过程缺乏整体性和连续性的记录。
5. 缺乏客观性：护理文书应客观反映患者的病情和治疗效果，但部分护理文书存在主观臆断、夸大或缩小病情等问题。
6. 缺乏法律意识：护理文书是医疗纠纷的重要证据之一，但部分护理文书未能严格按照法律法规要求进行书写，存在法律风险。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员专业素质不高，对护理文书的重要性认识不足，导致文书书写质量受到影响。
2. 工作压力大：护理工作量大，人员配备不足，导致护理人员无法将更多精力投入到文书书写中。
3. 缺乏培训和考核：部分医院对护理文书书写的培训和考核不足，导致护理人员对文书书写规范和要求的掌握程度不够。
4. 信息化程度不高：部分医院信息化建设滞后，导致护理文书书写和管理的效率低下。
5. 法律意识淡薄：护理人员对法律法规知识掌握不足，导致在文书书写过程中忽视法律风险。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员对护理文书重要性的认识，加强文书书写规范和技能的培训，提高护理人员的专业素质。
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体温单栏内各项记录均采用阿拉伯 数字，不用注明单位。 （ 二）医嘱单： 是指经治医师在医疗活动中为诊 治患者而下达的医学指令。下达的 治疗和护理分为长期医嘱、临时医 嘱。
长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止 后医嘱方才失效。可分为： 定期长期医嘱：如一级护理、维生素c30mg、tid。 长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行两次执行之 间有间隔时间。如：派替啶50mg q6h prn 。 临时医嘱：有效期在24小时内，一般只执行一次。分 三种： 指定执行时间的医嘱：如立刻执行的医嘱。。。 临时备用医嘱（sos):12小时内有效，在病情需要时 才执行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定 5mg 口服 SOS 。 需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理：如 10%氯化钾10ml Q4h*5次口服。
二.护理文书的作用
信息沟通的作用 质量控制的依据 效果评价的依据 科研教学的依据 法律依据：是护患双方举证的依据、 是提供举证责任倒置的依据。 各种保险理赔的依据
三.书写的基本要求
1.五大原则：客观、真实、准确、及时、完 整。 客观—护士对客观和主观的判断和把握。 是病人所患疾病实实在在的不以人的意 志为转移的一切现象，是在病人身上所反映 出来的内容。 真实—记录客观事实。是护理人员将收集 病人资料通过分析判断用医学术语进行描 述，是将观察及整个护理行为进行客观的 记录。
6.因抢救危重患者，未及时书写护理记录的，应在
抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救的时 间和补记的时间。
7.上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责
任，修改人员用蓝黑笔修改，注明修改的日期， 签全名，并保持原纪录清楚、可辨，关键词不得 修改。如：引流液200ml不能修改为40ml
四.护理文书的内容 包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术 记录单、专科记录单 （一）体温单：表格式 体温单内容：患者姓名、科室、床号、住 院病历号(或病案号)、入院日期、出院日 期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、 转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压 、大 便次数、体重、出入液量、过敏药物等。
(4)
(5)
监护病人护理记录，按医嘱要求及时记录。 要详细记录监护的各项相关数据。 使用呼吸机的病人应描述呼吸机的模式及 各参数。如：CMV模式、vt500ml、Fio2 50% f 18次/分 P10bmer等。
(6)
(7)
如患者病情好转稳定解除病危时，危重患 者护理记录单暂停，改一般护理记录单，并 加以说明。
体温单的绘制
3、新入院病人体温（腋温）每日测量四次，
连续测三天。如体温在38.5°以上每四 小时测量一次，体温正常三天后，改为一 天一次，手术病人手术当日晨测体温一次， 术后三天每日四次，正常后改为一日一次。 危重病人不得少于四次。
4、有短处脉时、心率用红“0”表示，两次心
率之间用红线相连，心率与脉搏之间用红 直线相连。
医嘱单要求：
1.医嘱内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包含 一个内容，并注明下达医嘱的时间，应当具体 到分钟。 2．医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用 途、用法等应当由医师书写，实习医师开具的 医嘱应由带教医师审阅、签名。同一时间若有 数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊 用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏 内注明执行时间并签全名。
。
医嘱单要求：
3．医嘱不得涂改，需要取消时，医师在需 要取消的医嘱上应用红墨水笔写“取消”， 并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
4．一般情况下，医师不得下达口头医嘱， 因抢救危重患者需下达口头医嘱时，护士 应当复诵一遍，抢救结束后医师应立即据 实补记医嘱（不得超过6h）。
医嘱单要求
5. 药物过敏实验，阴性用蓝黑笔(—)表 示，阳性用（+）红笔表示，对24小 时出现迟缓反应者，应及时记录在护 理记录单上和体温单相应的栏内。凡 出现药物过敏的，由执行者将过敏的 药物用红笔填写在一览表及床头卡相 应的栏内，并及时告知患者。
（三）护理记录单
4）一般情况下每周至少记录一次，患者病情恶
化时，一般护理记录暂停，改危重患者护理记 录单，并加以说明。
5）如医嘱提出特殊的观察要求，可根据专科的
特点、医嘱的要求以及患者的情况增加相应的 附页。如：神志、瞳孔、血压、胎心检测记录、 出入量单等。
一般护理记录单内容：眉栏填写齐全、记录
医嘱单要求
6 .医生当日开出的临时医嘱，需要
次日执行时必须签署执行的日期及 时间，以免造成纠纷。如：阿托平 1mg术前30分肌肉注射。
长期医嘱执行单：表格式和粘贴式两种。
表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填 写完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行 后签时间，签全名。（如服药单、ICU治疗单） 执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射 等内容。 要求：（1）执行卡栏的内容填写齐全。 （2）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和 签全名。 （3）因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单 上注明原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医 嘱等。（长期） （4）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴 式）
(8)每班记录一次。病情变化时随时记录。
危重护理记录单内容：眉栏填齐全、记录时间、
日期、出入量、生命体征、神志、瞳孔、病情 观察、执行医嘱、给药情况、治疗护理措施和 效果，护士签名。
危重病人护理记录单示例：
入院时间+入院方式+性别+年龄+初步医疗诊 断+首测生命体征+神志+瞳孔（必要时）+入 院的原因（主诉+体征）特殊检查的阳性结+专 科情况+通知医师的时间+护理级别+饮食要求 +治疗护理措施实施（抢救措施）+入院告知事 项及效果。
《病历书写基本规范》：涉及护理文 件的基本要求1-10条，门急诊病历 有12、15条，住院病历16、23、 29、31等条，都是护理文件书写的 指南。 《卫生厅关于修改医疗机构护理 文书书写要求的通知》 新疆省护理管理系列丛书《护理 文书书写指南》为依据。
护理文书书写的基本要求
一、概念 是指从病人入院建立护理文书之时 起，到整理归档之前的资料。是护 理人员对其护理的对象所进行了一 系列临床观察、护理活动的真实记 录，是护理人员在整个护理活动中 形成的文字、符号、图表等资料。
护理文书书写规范及常见的 问 题
护理文书规范书写的依据
《医疗事故处理条例》第十条：患者有 权复印或者复制其门诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、化验单、医学 影像检查资料、特殊检查同意书、手 术同意书、手术及麻醉记录单、病理 资料、护理记录、以及国务院卫生行 政部门规定的其他病历资料。 涉及到护理文书书写有关的条例 还有《医疗事故处理条例》的八、九、 二十八条等。
危重病人护理记录时必须 书写生命体征的数据
3.手术患者护理记录单：是指巡回护士 对手术患者术中的情况、所用器械、 敷料的记录，应在手术结束后及时完 成。
手术护理记录单要求： 1、由巡回护士填写，器械护士在手 术结束后与巡回护士一同在手术记 录单上签名。不得代签和盖章。 2、如果需要复印也用圆珠笔书写。 3、术中如有特殊情况可在备注栏内 书写。
危重护理记录单要求 ：
(1)
护士在医嘱开出后6小时完成首次护理记录。
生命体征记录按医嘱、护理常规要求执行。 体温无特殊医嘱要求时每日记录得少于4次。
(2) (3)
病情记录要求动态连续性记录，PIO记录方式 记录，内容应反映患者病情变化时采取的医疗护 理措施和效果，生命体征、出入量内容等，记录 的频次按医嘱要求，各项实施措施应及时记录。 如：测T、P、R、BP、q1h。 治疗、抢救、护理措施及表格中的项目应具体 填写，并注明时间、签名。
术后病人护理记录示例：返回病室的时间 +麻醉的方式+手术名称+首测生命体征+ 神志+（瞳孔）+返回病室的状况+创口情 况+引流情况+治疗护理措施+术后体位。 转科病人护理记录示例：患者当时的一般 转科情况：生命体征+主诉不适症状+将转 入的科室名称。 2.危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和 病情对危重患者在住院期间护理过程的客 观记录
2.使用国家统一的计量单位，使用24小时时间制。
3.文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使 用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、 眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。 4.书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书 写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字样。 5.实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册 护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审 阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可 不签父姓。
时间、日期、病情情况、医嘱执行情况、治疗和 护理措施，效果评价，护士签名。
一般患者护理记录单示例： 新入病人：入院时间+入院方式+性别+年 龄+初步医疗诊断+首测生命体征+入院的 原因（主诉+体征）检查的阳性结果+阳性 体征+通知医师的时间+护理级别+饮食要 求+治疗护理措施实施+入院告知事项及效 果。
四.护理文书的内容
体温单要求 ：
4.
手术（或分娩）当日填写“0”次日，以 术后（分娩）第一天依次填写到14天为止， 如在14天内行第二次手术，将第二次手术 作为分母，手术日作为分子。如0/2、1/2 依次填写到14/2。
体温单的绘制
1、物理降温30分钟后测得的体温，以红圈表示，
以红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是 与病情不相符时，应重复测试，无误者在原来 的体温符号上用蓝笔写“v”字。 2、体温低于35°时，在紧靠35°横线下纵向填 写“不升”，如患者拒测或因特殊原因（请假 回家、擅自离院、外出检查等）离院时，应在 相应的日期、时间栏的35℃以下纵向填写“请 假”、“拒测”，前后两次体温断开不予相连， 检查病人返病房后测量体温，应在体温单相应 的时间栏内绘制。