小学校内课后服务申请表(试行)
小学课后服务申请书范本
小学课后服务申请书范本
尊敬的校领导：
我是XXX小学一年级X班的家长，我想向学校申请小学课后
服务。
由于工作原因，我经常需要加班，晚上无法及时接送孩子回家。
因此，我希望学校能提供课后服务，让孩子在放学后能够在校园内安全学习和活动，直到我下班后能接回他。
我知道学校课后服务会给老师和学生增加一定的负担，但我会尽力配合学校的安排和管理。
我也会按时缴纳额外的费用以补偿学校提供的服务。
我相信通过学校的帮助，孩子们在课后能够有一个安全、促进学习的环境，也能减少家长们的后顾之忧。
我希望学校能够审慎考虑我的请求，并尽快给予答复。
谢谢您的关注和支持。
此致
敬礼
XXX(家长签名) 日期:XXXX年XX月XX日。
十一场中心小学课后服务申请表和安全协议书
十一农场中心小学课后服务申请表附件：十一农场中心小学课后服务安全协议书尊敬的各位家长或监护人：根据曹妃甸区教育体育局印发《曹妃甸区小学生校内课后服务工作实施方案》的通知精神，我校决定从本学期10月9日继续在一至六年级开展课后服务工作并执行新的作息时间。
为了学生安全，请家长积极配合学校管理学生，家校共同承担教育责任，协定如下：一、课后服务说明1、参加课后服务纯属学生及家长自愿，学校尊重学生和家长的自主选择。
2、此服务免费，不收取任何费用，不愿意参加的同学，不作强行要求。
3、课后服务时间：每周一至周五（寒暑假及法定节假日除外）学生下午放学后到18:00（冬春季为17:30，特殊情况另行通知）。
4、学生有病或者有特殊事情时家长必须提前亲自到校或电话为学生请假。
5、参加课后服务的学生自下午放学后不得擅自离校（除非家长来接），要严格遵守学校的各项课后服务规章制度，服从教师管理，对严重违纪或屡教不改的学生学校有权终止其参加课后服务的资格。
6、施行弹性离校的原则，家长随接随走，但不得晚于学校规定的当天课后服务结束时间。
二、安全要求1、服务期间，学校和家长共同做好安全工作，加强安全教育。
参加服务的学生严格遵守校规校纪，严禁在走廊跑跳、疯闹、打架等；严禁携带危险物品（如刀具）到校。
教育学生服务期间遵守交通规则。
家长必须叮嘱学生上学放学路上的安全,按时回家，不得在外逗留。
2、家长必须加强对孩子交通安全教育和防溺水等安全教育，严格监控学生的时间。
3、参加课后服务的学生家长要保持通讯畅通，便于及时沟通。
4、家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向，及时打电话与学校联系。
5、学生在课后服务结束后到回家过程中出现任何安全事故，学校将不予负责。
三、本协议未尽之处由学校及家长委员会另行补充。
学生签名：班级：班主任签名：家长或监护人签名：联系电话：十一农场中心小学2020年10月9日。
XX学校学生课后托管服务工作方案(附申请表)
XX学校学生课后托管服务工作方案（2021年秋季试行）根据国家教委“双减”课后校内托管的文件要求，为进一步满足新时代广大家长对中小学生校内课后服务的迫切需求，积极探索利用学校资源有效解决中小学生校内课后服务的有效途径，切实消除家长的后顾之忧，避免监管盲区，减少意外事故，促进学生健康成长，现结合我校实际，制定本实施方案。
一、指导思想以办人民群众满意教育为根本宗旨，坚持以人为本、服务至上，竭诚为家长服务、为学生服务，认真解决学生放学后无人照管的难题，填补学校课外教育空白，促进学生健康成长，推进教育事业健康有序发展。
二、实施原则本次课后在校托管服务遵循“家长自愿、校内实施、成本分担、有效监管” 的原则。
1、学生是否参加托管，由学生家长自愿选择。
主动告知服务方式、服务内容、安全保障措施及收费标准，在自愿的前提下，由家长向学校和家长委员会提出书面委托申请，并报名登记。
2、托管服务安排在校园内进行。
学校无偿提供校园内教室、运动场地、功能室等场所及其它后勤安全保障。
3、我校公幵服务方式、服务内容、安全措施、费用标准等事项，主动接受学生、家长和社会监督。
校内课后服务坚持公益普惠原则，为学生提供力所能及的服务，以政府和学校支持、家长合理分担运行成本的做法，不以营利为目的。
三、工作机构为确保放学后托管服务工作能够扎实有效幵展，成立放学后托管服务工作。
1、领导小组组长：副组长：成员：XX、各年级级长、各科教研组长班主任任课教师2、监督小组组长：XX （工会主席）副组长：XX （家委会会长）成员：XX （党员）、家委会委员四、服务对象。
课后校内托管服务工作主要针对家接生和自走生，且课后家长接送困难、在家无人照料的学生。
（乘车生无法托管）五、服务主体。
以学校教师值日看管为主，必要时聘请经教育主管部门审批的校外培训机构到校开展特色培训活动。
六、服务时间。
下午放学后幵始，服务时间按2小时计算。
一般时间定为：下午4：30——6：30,特殊情况家校协商解决。
课后服务申请表
小学课后" 1+X"服务课程选择申请表
贵家长，请认真阅读以下内容，并将申请表填写完整：
1.课后服务原则:自愿申请、学校审核、有偿服务；
2.课后服务费用：本学期每生420元;
3.课后服务内容：学业辅导+各种兴趣小组活动；
4.课后服务时间：周一至周四下午放学后，国家法定节假日除外；
5.课后服务场所：校内
6.课后服务要求：接受课后服务学生需遵守学校各项规章制度，家长需按时接走学生；
7.此申请表务必于9月2日上午学生到校后交班主任。
注意：一、二年级“x”项课辅（兴趣小组）不开设语文提高班、数学提高班。
◆您是否同意上述内容，并自愿申请（同意请打√）：
（）同意（）不同意
◆年级班学生姓名
◆家长签字电话
课辅上课时间：“1”项4:45-5:45；“x”项5:45-6:30；
放学时间：体育类6:25，创客类、艺术类6:30，综合类6:35。
（冬季作息时间届时调整）附：兴趣小组课程名称，请结合孩子意愿选择一项课程参加。
xx小学x
xx年x月x日。
小学校“课后服务”申请书
课后服务申请书
xxx小学：
我是贵校年级班学生的家长。
学校已将课后服务工作相关政策对我们进行了宣传，作为学生家长，我们已经熟知相关文件精神、政策要求、学校课后服务相关规定等。
根据本人家庭的实际情况，特向学校申请：☐不参加基础性课后服务，4:00放学后，自行离校回家。
☐参加课后服务，17:00后根据学校安排，错峰离校，自行回家。
申请人：
年月日……………………………………………………………………
课后服务申请书
xxx小学：
我是贵校年级班学生的家长。
学校已将课后服务工作相关政策对我们进行了宣传，作为学生家长，我们已经熟知相关文件精神、政策要求、学校课后服务相关规定等。
根据本人家庭的实际情况，特向学校申请：☐不参加基础性课后服务，4:00放学后，自行离校回家。
☐参加课后服务，17:00后根据学校安排，错峰离校，自行回家。
申请人：
年月日。
学生课后服务申请表
学生姓名
班级
家庭住址父亲姓名来自电话工作单位母亲姓名
电话
工作单位
申请课后
服务原因
家长承诺
上述申请原因情况属实，本人已认真阅读并理解《组织开展学生课后服务工作家长告知书》，自愿申请学生参加学校组织的课后服务，承诺主动配合学校管理，依据学校规定按时接送孩子，确保孩子安全。
家长签名：
学生承诺
我自愿参加学校组织的课后服务，希望和大家一起快乐学习、提升素养、阳光成长。
学生签名：
班主任意见
签名：
2019年9月26日
学校意见
（盖章）
2019年9月26日
课后服务告家长书和申请表
“课后服务”告学生家长书
尊敬的家长：您好！
按照国家课程设量标准，小学生下午四点左右放学。
小学生放学后的接送问题、四点至六点的学生管理问题、安全问题等多年来一直困扰着学校、家长和社会。
针对这一情况，上级部门高度重视，先后多次深入调研，并组织相关人员到XX、XX等地实地考察学习，为举办好我区“课后服务”奠定了基础。
“课后服务”是针对课后看管确有实际困难的学生开展的服务管理活动，X市青少年宫是办学主体，我校是X市青少年宫“课后服务”的分校。
根据学校实际情况，我校开展托管服务的时间段是：星期一至四放学后至17:40。
学校课后托管服务坚持以人为本的办学理念，充分尊重学生家长的需求和意愿，确属在课后看管方面有实际困难的家长均可报名。
学校不以盈利为目的，坚持以服务群众为宗旨，根据实际运行情况，收取一定的管理服务成本费，收费标准按程序论证并报区教育局审核后再报区发改局备案。
课后托管服务，由学生和家长自愿报名，严格控制人数，严禁讲授新课和加重学生课业负担。
托管期间学校将督促学生按时完成课业整理，组织开展社团活动、体艺活动。
把以上情况告知你们，请家长们支持、理解该项工作，谢谢合作！
X市青少年宫“课后服务” XX小学分校
2021年9月28日﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍附：学生参加“课后服务”意愿回执单年级班学生姓名填写时间年月日学生是否愿意参加“课后服务”托管（打√）是□否□
家长签名：
X市青少年宫“课后服务”中山街小学分校
X市青少年宫“课后服务”XX小学分校学生课后托管服务申请表。
3课后服务需求申请表(1)
×××学校课后服务需求申请表
课后服务
知识普及
1.服务目的。课后服务工作主要是帮助家长解决放学后无人接管和辅导学生作业的困难，促进学生健康成长，进一步优化教育公共服务能力，努力办好人民满意教育。
2.非营利性。课后服务坚持公益性导向，不以营利为目的，学校开展课后服务工作所需经费，通过收取服务性收费方式筹措，坚持成本核算，保基本运转，按县教体科技局文件要求标准收费，每学期实行零结余。
5.服务内容。遵循教育规律,组织开展有利于学生全面发展、个性成长的形式灵活、内容丰富的活动,包括作业辅导、自主阅读、体育、艺术、科普活动,以及娱乐游戏拓展训练、开展社团及兴趣小组活动等教育娱乐活动。
（1）提供延时托管。学校安排专人照管学生在指定场所自主进行复习、作业、预习或课外阅读等，可进行学生作业个别答疑，对学有困难的学生加强帮扶பைடு நூலகம்对学有余力的学生给予指导，利用学校的图书资源组织学生进行自主阅读等。
（2）开展集体活动。组织学生参加有意义的集体活动，发展学生兴趣与爱好，增强学生体魄。组织学生集体进行阅读交流、电影观赏、音乐欣赏、美术欣赏、体育运动、劳动实践、娱乐游戏、拓展训练等活动，提升学生综合素质。学校可自行组织或者与县青少年校外活动中心、研学旅行活动基地、科技馆等合作，组织丰富多样的社团活动、兴趣小组活动或综合实践活动供学生选择，培养学生兴趣特长。
3.自愿选择。学生是否参加课后服务，由学生和家长自愿选择，学校不以任何方式强制或变相强制学生参加，不会因此增加学生课业负担。
4.服务时间。课后服务的时间为在校学习日（周一至周五，寒暑假和法定节假日除外）下午放学后，周一至周四每天安排2课时，每课时40分钟，结束时间原则上不晚于20:30，学校可根据季节随时进行调整。