诊断学问答题

@扁桃体肿大分度？
不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为II度；达到或超过咽后壁中线者为III度。

@甲状腺肿大分度？
不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌内者为II度；超过胸锁乳突肌外缘者为III度。

@心房颤动的听诊特点？
①心律绝对不规则；②第一心音强弱不等；③脉搏短绌：在听诊心脏同时数心率和脉率，可出现脉率少于心率。常见原因有二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病和甲状腺功能亢进症等。少数原因不明称特发性。

@干啰音发生机制、特点、临床意义？
发生机制：支气管因炎症使黏膜肿胀、管腔内有黏稠的分泌物、管壁痉挛或管内肿瘤阻塞及管外肿瘤压迫，造成支气管管腔狭窄，气流通过狭窄的管腔时产生漩涡引起震动；或气流冲击使管腔内的黏稠分泌物发生震动，均可产生干啰音。
特点：①在吸气或呼气时均可听见，但是主要在呼气时较多且明显，或只是在呼气时听见②音调较高，每个音响的持续时间较长③有易变性和不固定性，即于呼吸和变换体位后的短暂时间内，在同一个部位可以增多、减少、消失或出现；不单是发生的部位、数量均多变，其音量、音质、音调也常随时发生变化④明显是距胸壁一定距离或不用听诊器也可听到。
临床意义：通常表示气管或支气管有病变。干啰音布满或散在两侧肺部者，见于慢性支气管炎或支气管哮喘，也可见于心源性哮喘。局部而持久的干啰音，是局限性肺部炎症伴有支气管狭窄的特征，见于支气管内膜结核、肺肿瘤等。

@湿啰音发生机制、特点、临床意义？
发生机制：由于气管或支气管内蓄积有较稀薄的液体，如渗出液、痰液、黏液、浓液、血液等，在呼吸时气流通过液体，引起液体震动感致形成水泡并立即破裂而发出的声音，犹如用小管插入水中吹气时所产生的水泡破裂的声音；空气通过有液体的空洞时，也可以产生湿啰音。
特点：吸气与呼气时都可听到，但是吸气终末时较清楚，深呼吸时更为明显；出现的部位较恒定，易变性小，但是咳嗽后可稍有增多或减少；多样性，可同时听到一连串多个音调不同的声音，往往中、小水泡音同时存在。
临床意义：是肺与支气管有病变的表现，范围表示病灶的大小。湿啰音布满全肺表示病变广泛，见于急性肺水肿及广泛的肺结核等。出现在两肺下部，见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管肺炎等。固定局限性的提示该部位有局限性的炎症，如肺炎、支气管扩张症或肺结核等。

@移动性浊音？
当病人有中量腹水时，仰卧时液体积聚于腹腔下部，

故腹部两侧叩诊呈浊音，腹中部由于含
气的肠曲在液面上浮起而叩诊呈鼓音。当病人侧卧时，液体因重力而向低处移动，位置低的一侧仍呈浊音，而上侧腹部变为鼓音；当转向另一侧时，浊音区和鼓音区也随之发生相应的变化，此种现象称为移动性浊音。少量腹水时，嘱咐病人取肘膝位，让腹部自然下垂，进行脐部叩诊，如脐周呈浊音而其他腹部为鼓音，提示有腹水的可能。

@何谓管样呼吸音？常见于哪些疾病？
定义：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，又称管状呼吸音（tubular breath sound）
见于肺实变-强而高调；压迫性肺不张-弱而遥远；肺内空洞-清晰

@语音震颤减弱或消失主要见于哪些情况？
1）肺泡内含气量过多，如肺气肿2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张3）大量胸腔积液或气胸4）胸膜高度增厚粘连5）胸壁皮下气肿。

@简述正常呼吸音有那几种？
1）气管呼吸音2）支气管呼吸音3）支气管肺泡呼吸音4）肺泡呼吸音

@ 简述异常肺泡呼吸音有哪几种情况？
1）异常肺泡呼吸音2）异常支气管呼吸音3）异常支气管肺泡呼吸音

@如何在心脏听诊时判定第一和第二心音？
S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响;S2时限较短，在心底部较响；S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。但是，在复杂的心律失常时，往往需借助于下列两点进行判断：心尖或者颈动脉的想外搏动与S1同步或者几乎同步，其中利用颈动脉搏动判别S1更为方便，当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可以先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器体件逐渐移向心尖部，边移边默诵S1,S2节律，进而确定心尖部的S1和S2。

@试述心脏触及震颤的临床意义？
收缩期-胸骨右缘第2肋间—主动脉瓣狭窄、胸骨左缘第2肋间—肺动脉瓣狭窄、胸骨左缘3、4肋间—室间隔缺损；舒张期-心尖部—二尖瓣狭窄；连续性-胸骨左缘第2肋间—动脉导管未闭

@简述心脏杂音产生的机制和常见原因？
产生机制：血管通道异常情况下，血液层流转变为湍流或旋涡冲击心壁，瓣膜等使之震动产生杂音，具体机制和病因：
1血流加速：血流速度越快，就越容易产生旋涡，杂音也越响 ，如剧严重贫血，甲状腺功能亢进
2瓣膜口狭窄：血流通过狭窄处会产生湍流而形成杂音，如二尖瓣狭窄，主动脉狭窄，肺动脉瓣狭窄等
3瓣膜关闭不全：如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全等
4异常血液通道：心腔内或大血管间存在异常通道，如室间隔缺损，动脉导管未闭等
5心腔异常结构：心室内乳头肌，腱索断裂的残段漂浮
6大血

管瘤样扩张：血流在流经该 血管瘤时会形成涡流而产生杂音

@心尖区收缩期杂
音的临床意义？
对诊断贫血、甲亢 扩张型心肌病、贫血性 心脏病、高心病等 、二尖瓣关闭不全等有重要价值

@肺动脉瓣区收缩期杂音大临床意义?
对主动脉瓣狭窄、主动脉粥样硬化、高血压病等的诊断有重要价值

@主闭的体征？
视诊-心尖搏动向左下移位；触诊-抬举性心尖搏动；叩诊-心浊音区向左下增大呈靴型；听诊-主动脉瓣区杂音舒张期递减型叹气样，并向心尖部传导；心音-A 2 减弱；其它-周围血管征

@肝脏触诊需注意哪些内容？
⑴最敏感的触诊部位是指前端的桡侧，并非指尖，故应以示指前外侧指腹接触肝脏
⑵检查腹肌发达者时，右手宜置于腹肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误认为肝缘
⑶触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可以有两次机会触及肝缘
⑷当右手示指上移到肋缘仍未触及到肝脏时，应考虑巨大肝脏，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始
⑸如遇腹水患者，深触诊发不能触及肝脏时，可用浮沉触诊法
⑹鉴别易误认为肝下缘的其他腹腔脏器：①横结肠②腹直肌腱划③右肾下极

@腹部触诊可触及的正常包块有哪些？
1.腹直肌及腱划2.腰椎锥体及骶骨岬3.乙状结肠粪块4.横结肠5.盲肠

@消化性溃疡伴急性穿孔的体征？
视诊-急性痛苦病容，恶心，呕吐，烦躁不安甚至休克、强迫仰卧位、腹部凹陷、腹式呼吸减弱消失；触诊-腹肌紧张呈 板状腹 腹部压痛和反跳痛；叩诊-肝浊音区缩小；听诊-肠鸣音减弱消失

@肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。
（视诊触诊叩诊听诊）
肺实变：胸廓对称，呼吸动度患侧减弱，气管位置居中，语颤患侧增强，音响浊音，呼吸音支气管呼吸音，啰音湿啰音，语音共振患侧增强
肺气肿：胸廓桶状，呼吸动度双侧减弱，气管位置居中，语颤双侧减弱，音响过清音，呼吸音减弱，啰音多无，语音共振减弱
胸腔积液：胸廓患侧饱满，呼吸动度患侧减弱，气管位置移向健侧，语颤患侧减弱或消失，音响浊音，呼吸音减弱或消失，啰音无，语音共振减弱或消失
气胸：胸廓患侧饱满，呼吸动度患侧减弱或无，气管位置移向健侧，语颤减弱或消失，音响鼓音，呼吸音减弱或消失，啰音无，语音共振减弱或消失
肺不张：胸廓患侧平坦，呼吸动度患侧减弱，气管位置移向患侧，语颤减弱或消失，音响浊音，呼吸音减弱或消失，啰

音无，语音共振减弱或消失
肺水肿：胸廓对称，呼吸动度双侧减弱，气管位置居中，语颤正常或减弱，音响正常或浊音，
呼吸音减弱，啰音湿啰音，语音共振正常或减弱
哮喘：胸廓对称，呼吸动度双侧减弱，气管位置居中，语颤双侧减弱，音响过清音，呼吸音减弱，啰音干啰音，语音共振减弱

@二狭，二闭，主狭，主闭（周围血管体征）的综合体征
@二尖瓣狭窄：视诊：二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀；触诊：心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤；叩诊：心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形；听诊：心尖部S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺动脉瓣区Grahan Steell杂音,三尖瓣收缩期杂音。
@二尖瓣关闭不全：视诊：心尖搏动向左下移位；触诊：心尖搏动向左下移位,呈抬举性；叩诊：心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大；听诊：心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖S1,P2亢进,分裂,心尖部有S2。
@主动脉瓣狭窄：视诊：心尖搏动向左下移位；触诊：心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤；叩诊：心浊音界向左下扩大；听诊：心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至S2逆分裂。
@主动脉瓣关闭不全：视诊：颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动征；触诊：心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉；叩诊：心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形；听诊：心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有Austin-Flint杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音。
@心包积液：视诊：前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失；触诊：心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感；叩诊：心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致；听诊：心音遥远,心率快,有时可听到心包摩擦音。

@二种啰音的鉴别

干啰音：
机理：由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致。
听诊特点：1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;2,性质多边且部位变换不定;3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在;5,发生在主

支气管的干啰音称哮鸣
临床意义：支气管病变表现
湿啰音：
机理：吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破
裂所产生的声音
听诊特点：1,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚；2,常数个水泡音成串或断续发生；3,部位较恒定,性质不易改变；4,大中小湿啰音可同时存在;5,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失
临床意义：肺与支气管病变,如肺水肿

病例分析：
胸肺
@患者张某，因为发热、畏寒3天入院。查体：T39.2℃，R26次/min，面色潮红，气管无移位，胸廓对称，右胸呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊闻支气管语音及中小水泡音，血WBC15000/μL，中性粒细胞85%，淋巴细胞15%。
#初步诊断：右侧大叶性肺炎；与右胸腔积液鉴别，鉴别要点：右胸廓饱满，气管移向健侧，语颤减弱或消失，叩诊实音，呼吸音减弱或消失，语音共振减弱。

@患者男性，因发热，气促，右侧胸痛及不适10天而入院。查体：右侧胸部饱满，呼吸运动减弱，气管向左侧偏移，右侧语颤减弱或消失，叩诊呈实音，听诊右侧肺泡呼吸音减弱或消失，语音传导减弱或消失。心界向左移，腹部检查无特殊。
#诊断：右胸胸腔积液；该病的体征与肺实变、气胸的异同：肺实变：胸廓对称，呼吸动度患侧减弱，气管位置居中，语颤患侧增强，音响浊音，呼吸音支气管呼吸音，啰音湿啰音，语音共振患侧增强；气胸：胸廓患侧饱满，呼吸动度患侧减弱或无，气管位置移向健侧，语颤减弱或消失，音响鼓音，呼吸音减弱或消失，啰音无，语音共振减弱或消失；胸腔积液：胸廓患侧饱满，呼吸动度患侧减弱，气管位置移向侧，语颤患侧减弱或消失，音响浊音，呼吸音减弱或消失，啰音无，语音共振减弱或消失。

@男性，有多年哮喘病史，今晨在花园劳动，突然左胸剧痛，大汗，咳嗽，发绀，查体：血压60/40mmHg，左胸饱满，语颤减弱，叩诊鼓音，心左界叩不出，心音遥远。
#诊断：自发性气胸；与肺实变鉴别要点为：病变区域触觉语震增强，气管无偏移，病变区叩诊浊音或实音，病变侧可出现病理性支气管呼吸音，听觉语音增强，湿性啰音。

腹部
@患者男性，消瘦乏力一年余，近两个月来进行性加剧，体查：慢性病容，前胸壁皮肤有3个蜘蛛痣，心肺正常，腹部轻度膨隆，腹壁静脉显露，肝肋下3㎝质硬III度，表面凹凸不平，脾轻度肿大，有移动性浊音。
#诊断：肝硬化；实验室检查：ALT、AST、STB、A/G蛋白电泳、ICGR为筛选检查，还应查MAO、PH及PIIIP等。

@患者男性，查体发现面部、颈部

有3个蜘蛛痣，腹部弥漫性膨隆，腹壁静脉曲张，有波动感，脾脏中度肿大，叩诊有移动性浊音。
#诊断：肝硬化；还有哪些疾病可以出现波动感:细菌感染，肿瘤，结核性腹膜炎，消化道穿孔，肝硬化；腹
壁静脉曲张还可以见于哪些病、区别：门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧枝循环形成时，鉴别其来源需要检查血流方向：门静脉阻塞有门静脉高压时，其以脐为中心向四周伸展，血流经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方；下腔静脉阻塞时，其分布在腹壁两侧或臀部及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转流向上；上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流方向均转流向下。

心
@某患者女性,因心悸、气促、下肢浮肿入院。检查：半坐卧位，二尖瓣面容，颈静脉怒张，下肢浮肿。心脏检查：望诊心尖搏动向左移位；触诊心部可扪及舒张期震颤；叩诊心浊音界向左增大呈梨形；听诊心尖部第一心音亢进，心尖部闻及局限性的递增型舒张期隆隆样杂音，左侧卧位更清楚，心尖部内上方可闻及开瓣音，P2亢进并有分裂。
#二尖瓣狭窄；机制：正常二尖瓣瓣口面积约4～6cm2，病变时二尖瓣瓣口明显缩小。

@患者女性，因活动后气促，心悸一周入院。查体：BP110/70mmHg。HR90次/min，律齐，心前区无隆起，心尖部可扪及舒张期震颤；叩诊心腰部饱满，心尖部闻及隆隆样舒张期杂音。
#二尖瓣狭窄；超声心动图：二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强，变厚，活动幅度减小，舒张期前叶体部向前膨出呈气球状，瓣尖的前后叶距离明显缩短，开口面积减小。

@患者男性，体检时发现心脏杂音来院就医，自诉无任何症状，感觉良好。查体：BP120/80mmHg，心前区无隆起，触之震颤；叩诊心界不大。HR80次/min，律齐，心前区闻及一收缩期吹风样2/6级较柔和之杂音。
#二尖瓣关闭不全；