高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治

炎症（1B）
2、虽然只有关节液或痛风石中证实存在尿酸盐晶体才能确诊痛风，但当患者出 现痛风的典型症状时，单凭临床诊断是合理准确的（1B） 3、尽管血尿酸使痛风是重要的危险因素，但血尿酸水平不能确诊或排除痛风， 因为多数高尿酸血症者并不发展为痛风，而在痛风急性发作期血尿酸水平可以 正常（2C） 4、一旦从未确诊的炎性关节中获得关节液标本时，推荐常规进行尿酸钠晶体检 查（2D） 5、当痛风的诊断有疑问时，间歇期在无症状关节内发现尿酸钠晶体可以确诊（ 2D）
其它嘌呤类 化合物
食物中的 嘌呤
外源性 20% 酶
尿酸 动 物
尿酸酶
尿囊素 allantoin
4
产生 10%
每天产生尿酸 750mg
Gout
90% 排泄 尿酸钠
正常人体内 尿酸池平均1200mg 尿酸钠
细 菌
2/3 (500mg)
1/3 (250mg)
尿囊素+CO2
5
高尿酸血症的定义
ACR、EULAR、日本、台湾、风湿： 不分性别、年龄： SUA>7mg/dl
痛风患者
11
痛风的诊断（分类）标准
1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准
1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或
2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或
3. 具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条 （1）急性关节炎发作﹥1次 （2）炎症反应在1天内达高峰 （3）单关节炎发作
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2015年痛风分类标准：美国风湿病 学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布
本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊
肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊 （例如滑液）或痛风石中晶体的存在是痛风患者分类的充 分依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床（关 节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清 尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双 轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象） 信息。积分≥8，敏感性和特异性高（分别为92%和89%）。
尿酸产生增多（≈10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿 酸排出超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。由 于上述嘌呤代谢中酶的缺陷。
继发性痛风：
肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少 骨髓增生疾病致尿酸生成增多 药物抑制尿酸的排泄
9ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
痛风的临床表现
无症状期（无症状高尿酸血症） 急性关节炎期（急性痛风性关节炎） 间歇期 痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎） 肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸
心血管、内分泌： 男性SUA>7mg/dl 女性SUA>6mg/dl (1mg/dl=59.5μmol/L)
6
高尿酸血症的危害
沉积于关节 沉积于肾脏 刺激 血管壁 损伤 胰腺B细胞
痛风性关节炎
痛风性肾病 尿酸结石
动脉粥样硬化
关节变形
尿 毒 症
冠心病/高血压/脑卒中
糖尿病/代谢综合征
痛风范畴与概念
2
我国痛风患者现状的调查
疼 痛 未 频 繁 发 作 担 心 长 期 用 药 的 副 作 用 不 能 坚 持 长 期 用 药 降 尿 酸 中 诱 发 急 性 发 作
痛风治疗率虽然较高,但因不规范治疗,不能长期降尿酸,致达标率差
3
嘌呤的代谢与清除
尿酸是嘌呤代谢的终产物
细胞代谢分解 的核酸
内源性 80% 酶 酶
13
2011年EULAR诊断建议
6、痛风和感染可以共存，因此当怀疑感染性关节炎时，即使发现尿酸钠晶体， 仍需做关节液革兰氏染色和细菌培养（1D） 7、评估肾脏尿酸排泄对于痛风患者几乎没有必要。然而，对青年起病痛风（年 龄<25岁）或有青年起病痛风家族史的患者应该予以考虑（2D） 8、痛风患者肾结石的发生率高，以及已经发生肾结石者均需行结石相关检查（ 2D） 9、放射线可能有助于鉴别诊断和显示痛风的典型特征。但无助于早期或急性期 痛风的诊断，因此只建议用于怀疑有骨折的患者（2D） 10、应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖、高血糖、高血脂和 高血压）、慢性肾脏病、药物、家族史和生活方式。仅慢性肾脏病、利尿剂为 （1B），其他结果均为（2B）
（4）可见关节发红
（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累
（8）可疑痛风石
（9）高尿酸血症 （10）不对称关节内肿胀（X线证实） （11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性
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2011年EULAR诊断建议
1、下肢急性单关节发作，快速进展的剧烈疼痛、肿胀和压痛，并在6-12小时达 高峰，尤其是伴有皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性
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分类
得分
第1步：准入标准（下列分类标准仅在符合这项准入标准时适用）
至少一次外周关节或关节囊凸 起、疼痛或压痛 在有症状的关节/关节囊（如关 第2步：充分标准（如符合，诊断为痛风，不再需要以下分类标准评分） 节滑液中）或痛风石中存在尿 酸盐结晶 第3步：分类标准（不符合充分标准时使用） 踝关节 / 足中段（单 / 寡关节部 分发作，不包括第一跖趾关节） 发作期间受累关节/关节囊 第一跖趾关节（单/寡关节部分 发作） 症状发作特征 ▲受累关节有红斑（患者或医生观察） ▲受累关节不忍触压 ▲受累关节无力或行走困难 1个特征 2个特征 3个特征
性肾病)
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痛风的危害性
--与多种疾病密切相关
美国第三次营养与健康调查：痛风者易发生心梗和心衰，且高尿酸明显增加
高血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰患病率
患 病 60% 率 ︵ 40% %
80%
74% 29%
71% 42%
痛风与疾病患病率
︶ 20%
0%
26% 20% 14% 11% 10% 8% 5% 3% 3% 2%
是一组综合征：

关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病

病因：嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引起的。
晶体性关节炎
单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石
（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶
8
痛风的分类
原发性痛风：
尿酸排泄减少（≈90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增 加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。
1
我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升
高 尿
痛 风 发 病 率
酸
血 症 发 病 率 ︵ ︶
%
中国目前：高尿酸血症1.2亿，痛风1700万
朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805；
邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.