定点医疗机构资格申请表(填写样表)
武进定点医疗机构申请书样表
常州市武进区医疗保险（样表）定点医疗机构申请书申请单位_____________________________申请时间_____________________________常州市武进区人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
五、武进定点医疗机构申请书样表由智遨泊常州人才网提供，并正式使用，其它地区可以加以修改再利用。
五、医疗机构向武进区人力资源社会保障行政部门提交申请书时，要附以下材料：1、取得常州市基本医疗保险定点资格的证明材料及复印件；2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；3、《收费许可证》副本及复印件；4、编制、民政部门核发的单位注册登记证书副本及复印件或《营业执照》副本及复印件；5、常州市人力资源社会保障、卫生部门出具的一年内无行政处罚的证明；6、全部从业人员名册;7、组织机构代码证复印件；8、经办人身份证复印件。
六、最后一栏由武进区人力资源社会保障行政部门负责填写。
全部从业人员名册填报单位：（盖章）（不够填写，可另行附页）注：1、“人员类别”按“在职人员、聘用退休人员、聘用其他单位内退人员、其他人员”填写；2、参保情况按“在本单位参保、在其他单位参保（需注明实际参保单位名称）、个人名义参保、未参保”填写。
同时须提供参保缴费明细：其中，在本单位或其他单位参保的提供缴费记录等相应凭证；退休人员提供退休证等相应证明。
常州全部从业人员名册由智遨泊常州人才网提供正式版本，常州武进区可以直接使用此表。
证明书（申请单位）拟于年月申请基本医疗保险定点资格，根据工作需要，兹证明，其拟申请基本医疗保险定点资格前12个月，即年月至年月期间，未受到本单位行政处罚。
定点医疗机构申请表
湖州市基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位_____________________申请时间_____________________湖州市人力资源和社会保障局印制填表说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险顶定点服务管理部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区社会保险行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区社会保险行政部门提交本申请书时，须提供以下材料：1.医疗机构执业许可证、法人证书副本及复印件；2.医疗机构等级证明材料及复印件；3.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；4.法定代表人或主要负责人的身份证明；5.卫生、药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料；6.科室设置材料，卫生部门确认的执业医师（包括助理执业医师）资格证及复印件；7.已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；8.计算机设备及网络设备清单；9.上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等）；10.医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；11.社会保险行政部门所需的其它材料。
七、定点单位名称、法定代表人、出资人、经营地址等重要事项变更的，应当在相关行政主管部门核准后15日内，持书面变更申请、相关行政主管部门的批准文件等有关证明材料，到社会保险行政部门办理变更手续。
医疗机构医保定点申请表(2021年参考新格式)
医疗机构医保定点申请表（2021年参考新格式）
申请时间：
单位名称
机构代码法人代表
所有制形式机构类别
医院等级邮政编码
单位地址营业面积基本医疗保险管理部门
联系人营业时间联系电话
执业许可证号
单位开户银行记账号
卫生技术人员构成
总人数高级职称中级职称初级职称医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科
室
设
置
及
病
床
数
科室床位数科室床位数科室床位数
医疗机构申请内容（单位印章）法人代表签字：年月日
医疗保障服
务中心意见
（印章）
年月日
-1-。
东营市医疗保险协议定点医疗机构申请表
东营市基本医疗保险
定点医疗机构申请表
申请单位_____________
申请时间_____________
东营市医疗保障局印制
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由医疗保障局负责填写。
六、医疗机构向医疗保障局提交本申请表时，要附加以下材料：
(1) 医疗机构设置批复文件；
(2) 医疗机构执业医师、护士执业证书；
(3)《营业执照》副本；
(4)《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》。
定点医疗机构资格申请表(填写样表)
南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位 XXXXXX医院申请时间年月日南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。
二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。
三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。
四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。
“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。
五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。
六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。
七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。
“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。
八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。
九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。
十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料：（一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件；（二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）；（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表；（五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料；（六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明；（七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录；（八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。
北京市医保定点医院申请表
附件1
北京市基本医疗保险定点医疗机构
申请表
（适用于社区卫生服务中心及一级以上医院）
申请单位：
申请时间：
北京市人力资源和社会保障局印制
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填写说明
一、有关“表1”填写说明：
1.单位名称：须填写医疗单位全称。
2.机构代码：指唯一标识码。
3.所有制形式：全民、集体、私有制、股份制、其他。
4.执业范围：指正在开展的诊疗科目。
5.是否实行收支两条线：社区卫生服务机构填写此项。
二、有关“表2”填写说明：
1.科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
2.特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成立的特需医疗部门，包括医院内的合资病房、特需病区（如美容病房）等。
3.编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。
4.实有床位数：指医疗机构现有床位数。
三、有关“表3”填写说明：
1.平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院医疗费等应如实填报。
2.特色科室情况：如医师职称、是否有住院床位及床位数等。
四、有关“表4”的填写说明：
1.申请内容：是指由医疗机构填写申请医保定点资格的意向。
2.上级主管意见：指本单位管理机构，如各局、总公司、各计划单列企业、控股公司等；无上级单位填无。
备注：此表一式两份，一份区县人力资源和社会保障局留存，一份报北京市人力资源和社会保障局，同时报电子版。
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表4
6
7。
基本医疗保险定点医疗机构申请表
基本医疗保险定点医疗机构申请表
医疗机构名称：
申请日期：
附件2
AA省基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称：申请日期：
经营模式
全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）
经营范围
本店员工情况
合计人，其中：执业药师人，药师人，
其他人员人。
经营药品品种
情况
药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。
上年度销售情况销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。
药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
附件3
AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分) 得分：
序号评估项目评估标准得分
1 规划布局（8
分）
开业时间
（1）3年以上，得4分；
（2）2年至3年以内的，得3分；
（3）1年至2年以内的，得2分。
备注：第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构，共10分。
附件4
AA省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称：评估时间：评估专家：总分：100分得分：。
濮阳市定点医疗机构申请表
濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表
申请单位：
申请时间：年月日
濮阳市人力资源和社会保障局制
填写说明
1、本表一式一份，请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。
3、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向，包括：居民、职工、生育、康复资格等。
4、申请时应附以下材料：
①《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；
②贵重医疗设备清单（附表4）及市卫生局颁发的《濮阳市装备贵重医疗设备许可证》复印件；
③上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况，其它分支机构情况，社区卫生服务情况；
④本年度食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；
⑤符合医疗机构评审标准的证明材料；
⑥社会保险登记证明材料；
⑦人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料；
附表：
⑴上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况：
⑵其它分支机构情况
⑶社区卫生服务情况（社区医疗机构填写）
⑷贵重医疗设备情况。
医疗保障定点医疗机构申请表(样表)
XX
XX
护 士
XX
XX
医 技
XX
XX
药 师
XX
XX
合 计
XXX
XX
科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况
科室
住院
开放床位数
医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）
护士人数
其他
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
大型医疗设备信息
品种
型号及数量
购买年月
有效期
XXX
XX
医疗机构名称
XX
医疗机构地址
XX
社会统一信用代码
XX
所有制形式
XX
执业许可证号
XX
主管部门
XX
经营性质
XX
正式运营时间
XX
批准床位数
XX
经营面积
XX
基本账户开户银行及账号
XX
医疗机构等级
XX
法定代表人
XX
联系电话
XXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
实际控制人
（主要负责人）
XX
法定代表人签字：XXX单位盖章
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXX
风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
联系电话
XXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
主管医保工作
负责人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
新型农村合作医疗定点医疗机构申请表
新型农村合作医疗定点医疗机构申请表
医疗机构全称
所有制形式
医院等级（一、二、三级）
医院类别（综合，专科）
法人代表姓名
法人代表联系电话
详细地址
邮编
内设新农合办公室联系人
联系电话（办公室电话及手机）
传真电话
电子邮箱
卫生行政主管部门
执业许可证编号（附复印件）
上年度（年）业务收入总数（万元）
职工总人数
其中：卫生术人员数
主任医师数
副主任医师数
主治医师数
医师数
医士数
编制床位数
实际开放床位数
限额或定额付费单病种数
限额或定额付费单病种名称
申请理由
申请医疗机构盖章
年月日
现场评估意见
评估组组长签字
年月日
审批机关意见
审批机关盖章
年月日
浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表
附件1浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位__________________申请时间__________________杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满三个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下书面材料（一式两份），材料可提供纸质复印件或照片、扫描件：1.一般医疗机构：《浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构自评表》；盲人医疗按摩所：《浙江省省级、杭州市医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表》；2.医疗机构执业许可证或诊所备案凭证（中医诊所备案证）或军队医疗机构为民服务许可证照正副本、统一社会信用代码证；3.卫生健康部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）执业证书、参保证明等相关材料；盲人医疗按摩人员提供中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》；4•与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；6.完善的医疗质量安全核心制度；7.已开展的药品、医疗服务项目、耗材及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单；8.规范的药品、医用材料进货管理制度文件；9.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；10.医疗机构用房产权证或房屋租赁备案证及租赁合同；11.医护人员花名册，退休返聘人员聘用合同；12.法定代表人、经办人身份证明、医保负责人任命文件；13.按相关规定要求提供的其他材料。
备注：药品清单、医疗服务项目清单、大型医用设备清单、医护人员花名册等申请材料请严格按模板提供。
医疗保障定点医疗机构申请表
________________ 市医疗保障
定点零售药店申请表
申请单1 ____________________
申请时间________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚,
内容真实。
二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请,填写《市医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：
1.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
2.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;
3.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
4.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、
解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。
自愿承担市医疗保障服务，申请成为医疗保障定点零售药店,并承诺所填写的信息、
证明材料真实有效。
如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
自愿按医保部门和医保经办机构要求安装实名制购药验证、实时监控等智能监管系统。
法定代表人签字:
申请单位
单位
意见
（盖早）
5.与医保有关的信息系统相关材料；
6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
7 .按相关规定要求提供的其他材料。
医保定点医疗机构申请表
医保定点医疗机构申请表申请单位:
10
填写说明：
1 .本表要求字迹工整，内容真实。
2 .〃医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。
3 .”申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。
承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。
医疗机构员工花名册
医用耗材进销存台账
购进数量，销售为统计区间内的销售数量，库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。
定点医疗机构申请表.xls-巴州人社局
填 写 说 明一、申报时需附提交资料目录；二、认真填写申请表的内容，要求内容真实，字迹清楚；三、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别的医疗机构不填写；四、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门；五、“申请内容”一栏是指医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向；六、最后一栏由县人力资源和社会保障行政部门负责填写；七、提出申请的医疗机构按照属地原则向所在县人社部门提交申请资料，库尔勒地区的直接向州人社局提出申请，并附以下材料：1、县级以上卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》副本及复印件(军队、武警、兵团医疗机构须持有关主管部门和机构批准的证明)；2、医疗仪器设备清单（一级及未定级医疗机构提供单件（套）在五万元以上医疗仪器设备清单；二级及二级以上医疗机构提供单件（套）在三十万元以上医疗设备清单及相关的检测合格证明）；3、医务人员工资花名册,医务人员资格证书及执业证书（二级以上医疗机构提供医院执业医师名册，一级及一级以下医疗机构提供医务人员资格证书和执业证书原件、复印件）并造岗位、职称汇总表，执业证书注册执业地点必须与申请定点的医疗机构地点相一致；4、开展的医疗服务项目清单5、上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量、可承担的医疗保险服务能力（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费、平均住院床日医疗费用等）；6、卫生行政部门对医疗机构级别评定材料；7、县级以上物价部门评审合格的证明材料；8、县级以上食品药品监督管理局合法的年度检查合格证明；9、医疗保险工作管理人员名单（一级以上医疗机构应成立医疗保险管理办公室，有分管领导及专职人员负责管理；一级以下医疗机构应配备专（兼）职管理人员）；10、计算机设备及网络设备清单；11、配备的专（兼）职网络管理人员资料；12、医疗机构使用的内部软件情况说明；13、医疗机构内、外部照片；14、药品品种清单（包括序号、商品名、规格、单价等项目，按照药品类别归类）；15、内部管理制度和工作制度建设情况；16、提交书面的医疗机构总体情况；17、其他有关资料；本单位职工参加社会保险证明，参保人员名单；劳动合同书；工资花名册；18、申报资料当年有效。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表
申请单位 XXXXXX医院
申请时间年月日
南京市人力资源和社会保障局印制
填表说明
一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。
二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。
三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。
四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。
“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。
五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。
六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。
七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。
“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。
八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。
九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。
十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料：
（一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件；
（二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料；
（三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）；
（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表；
（五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料；
（六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明；
（七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录；
（八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。