【精选】品管圈案例分析
课题达成型品管圈案例
课题达成型品管圈案例品管圈是一种以质量管理为核心的团队协作方式，它通过团队合作、数据分析和问题解决，帮助企业持续改进和提高产品质量。
在课题达成型品管圈案例中，我们将介绍一个关于如何利用品管圈方法解决实际问题的案例，以期为大家提供一个实用的参考。
这个案例发生在一家制造业企业，该企业生产的产品在市场上一直受到消费者的好评，但最近却接连出现了一些质量问题，导致产品质量不稳定，客户投诉率上升。
面对这一情况，企业决定成立一个品管圈团队，通过团队合作来解决这一问题。
首先，品管圈团队成员进行了问题分析，他们收集了大量的产品质量数据，进行了深入的分析和比对，最终确定了产品质量不稳定的主要原因是生产过程中存在的一些隐性问题，这些问题并不容易被发现和解决。
在确定了问题的根源后，品管圈团队开始着手制定改进方案。
团队成员通过多次讨论和分析，提出了一系列针对性的改进措施，包括对生产设备的维护保养、员工的技术培训、生产过程的优化等方面的改进措施，并制定了详细的改进计划和时间表。
随后，品管圈团队开始着手实施改进方案。
团队成员分工协作，按照制定的改进计划，逐步推进各项改进工作。
在实施过程中，团队成员不断地收集数据、进行监控和分析，及时发现和解决了一些潜在的问题，确保了改进工作的顺利进行。
经过一段时间的努力，品管圈团队终于取得了显著的成效。
产品质量稳定性得到了显著提升，客户投诉率明显下降，产品的市场竞争力得到了有效的提升。
同时，企业的生产效率和经济效益也得到了显著的改善。
通过这个案例，我们可以看到课题达成型品管圈的工作方式和方法。
品管圈团队通过团队合作、数据分析和问题解决，成功地解决了产品质量不稳定的问题，取得了显著的成效。
这个案例向我们展示了品管圈方法的实际应用，也为我们提供了一个宝贵的参考。
希望通过这个案例的分享，能够为更多的企业和团队提供一些有益的启示和借鉴，帮助他们更好地应对和解决实际问题，提升产品质量和企业竞争力。
QCC案例分析
品管圈案例分析VAP预防措施实施VAP—概述•定义：—指气管插管或气管切口患者在接受机械通气48h后发生的肺炎；—撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。
•VAP在国内外的发病率和病死率均较高，导致ICU 留治时间与机械通气时间延长，费用增加。
VAP—临床诊断•胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现；•如同时满足下列至少2项可考虑VAP：1.体温>38℃或<36℃；2.外周WBC>10×10E9/L或<4×10E9/L；3.气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、ARDS、TB、肺栓塞等疾病。
VAP—bundleVAP—临床诊断1.手卫生2.抬高床头3.口腔护理4.每日唤醒和评估能否脱机拔管5.口咽和气道管理6.预防应激性溃疡7.预防深静脉血栓思考我们该怎么做？QCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置Action 1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果无效果60103OptionsOptions02 Options圈的组成圈名意义圈徽意义圈的介绍 护心圈问题点书写格式明确的主题应包含三项元素•动词（正向或负向）•名词（改善的本体）•衡量指标主题选定降低机械通气患者床头抬高的不合格率甘特图是什么？what why how 为什么我们要用它？ 我们该怎么做？甘特图是什么？甘特图（又称进度表、顺序表、日程进度表）的发明被认为是管理工作上的一次革命。
甘特图内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间计划和实际的活动完成情况。
它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。
计划拟定0102 03 04月份周次步骤2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解析对策拟订实施与检讨效果确认标准化检讨改进成果发表30％40％20％10％计划进度表（甘特图）现状把握流程图充份掌握现行工作内容三现原则到现地,对现物,做现实观察查检表观察纪录现象与标准的差距及变化柏拉图归纳出本次主题的特性开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印 文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点 流程动向流程符号的意义流程图1:有什么问题？Design流程图2正确的流程图柏拉图查检表 流程图正确的把握现状了解流程中的各项关系了解流程顺利程度让质量有保证数据收集的四个目的查检表是什么？查检表(Check List)是在收集数据过程中设计的一种表格，是用来记录事实和分析事实的统计表，它将有关的项目和预定收集的数据有系统地加以汇总，以便于现况的掌握与了解。
品管圈实例---降低病区备用药管理缺陷发病率
三、主题选定
（一）选题过程
主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
提高病区急救 35 器械规范使用 率
提高病区物品 35 放置规范率
33
31
31
29
23
122 5
管理者认可
督促不力
同行间过渡信任 配置不合理 人力不足
不按操作规程
时间选择不合理
手工抄写
培训方法
瓶贴字迹 不清
陪客多
不合理
放置不合理
内容针对性欠缺 不合理使 用治疗用
无调换补液流程
病室内嗓音
床头卡不利 核对
具
流程规程 不够细化
宣教不到位
手写、字迹小
方法
环境
注：鱼骨解析图
为 什 么 用 药 核 查 存 在 缺 陷
待。
四、活动计划拟定
活动计划进度表
月份 8 月
9月
10 月
11 月
活动主题 周次 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
主题选定
活动计划制定
现状把握
目标设定
解析
对策制定
对策实施与指 导 效果确认
标准化 检讨与改进
负责人
徐建芳 丁万红 陈卫英 丁万红 方婷妮 俞金莲 汪玲燕 孙财英 丁万红 徐建芳
（三）目标设定值
目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值×圈能力） =58-（58×79.3%×90%） =16.6
（四）效果确认 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前 ）
×100% =（11-58）/（16.6-58）×100% =113.5%
qcc品管圈案例
qcc品管圈案例某公司生产的产品在品质方面存在问题，为了提高产品的质量，公司决定实施QCC（全面质量控制）活动。
品管圈成立，通过团队合作，共同解决生产过程中存在的问题，提高产品的质量。
根据公司生产线上的实际情况，品管圈选择了产品质量不稳定的这个问题作为改进的重点。
经过讨论和分析，品管圈成员找到了导致产品质量不稳定的原因——生产设备故障率较高。
为了解决这个问题，品管圈成员制定了改进方案。
首先，品管圈成员进行了生产设备的检查和维护。
他们参考了生产设备的用户使用手册，了解了设备的使用方法和维护要点。
根据手册的要求，品管圈成员每天对设备进行检查，发现问题及时维修，确保设备的正常运行。
同时，他们还制定了设备维护的计划和流程，确保各项维护工作及时进行。
其次，品管圈成员还发现，在生产过程中，操作员的技术水平不稳定，导致产品的质量也不稳定。
为了解决这个问题，品管圈成员决定加强员工的培训和技术指导。
他们制定了培训计划，定期组织技术培训班，培训操作员的技能和知识。
同时，他们还安排了专门的技术指导人员，对操作员进行技术指导，帮助他们解决生产中遇到的问题，提高操作技术水平。
除了以上两个方面的改进措施，品管圈成员还推行了一些其他的改进措施。
他们建立了质量记录和分析系统，对产品的质量进行统计和分析，找出质量问题的根源，并采取措施进行改进。
他们还制定了质量管理的一些规范和流程，确保每个环节都符合质量要求。
品管圈成员还定期进行品质会议，对上一阶段的改进方案进行总结和评估，同时制定下一阶段的改进目标和计划。
经过一段时间的努力，品管圈成员的改进措施逐渐得到了效果。
生产设备的故障率降低了，产品的质量稳定性得到了提高。
公司的客户对产品的质量表示满意，订单量也有了明显的增加。
品管圈成员也因此获得了公司的嘉奖和奖励。
通过这个品管圈的案例，我们可以看到，QCC活动对于提高产品的质量非常有效。
通过团队合作，成员们共同思考问题，制定解决方案，通过改进措施不断优化和完善生产过程，最终实现了质量的稳定提高。
品管圈实例-
73
23
18
15
11
12
累计
200 5
2021/4/24
195 82
56
50
32
25
14
（三）改善前柏拉图
56.3%
2021/4/24
15
（四）结论
柏拉图分布结果显示，以医嘱、输液标贴、 配制药物未双人核对，床头卡、手腕带未与 输液瓶上信息核对最多，占76.6%，依柏拉图 二八定律，将此三大况列为本期活动的改善 重点。
总分
3
重要 迫切 51%~75%
顺序 选定 上级政策 次相关 相关
5
极重要 极迫切 76%~100%
极相关
注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最 高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
2021/4/24
10
（二）本期活动主题 降低病房护士静脉用药核查缺陷率 （三）名词定义 病房护士静脉用药核查缺陷定义：病房护士 执行静脉用药过程中，其 抄、配药、注射环 节中在核对方式、核对内容上的缺陷。 （四）选题理由 1.对同仁而言 护士用药核查是避免用药失误的重要环节。 2.对医院而言 用药安全是《患者安全目标》主要内容之一。 用药失误造成病人伤害、影响医院形象 ，耗费医疗资源。 3.对患者而言 病人安全是民众基本权利、民众对医院最低期
圈员：徐建芳、孙财英、陈卫英、俞金莲、汪玲燕、丁万红
主要工作： 针对病房护士静脉用药核对环节存在的缺陷，利用品管圈解 决问题
活动期间：2010年8月至2010年11月
单位主要指针：
2021/4/24
7
（二）圈名意义 合护患之力，共同参与，保障安全，提升品质 合团队之力，全员参与，凝聚智慧，发挥潜力 合部门之力，团队协作，无缝衔接，提升合力 （三）圈徽意义 QQC是品管圈英语quality control circle 的首字母缩写， 不同颜色组成的合力圈表示每个圈员各自不同的特长， 两双互握的手寓意着我们在开展品管圈活动中同患者、 团队、部门之间的活力。 （四）圈活动特点
品管圈(QCC)案例 (1)全
⑶执委会：可依公司规模，设委员1-2人。其主要职责为：①全公司品管圈活动办法及计划的草拟。②品管圈活动资料的汇总及管理；③公司内外交流会及发表会的策划实施；④有关培训计划的拟定；⑤各圈活动的查核，问题点的寻找及改善方案的提出；⑥品管圈推行委员会决议事项的推动。
⑷辅导员：一般为该圈的直属主管，如主管、副经理。其主要职责为辅导品管圈，使活动顺利进行。 ⑸圈长：每个品管圈设一个圈长，可由上级主管指派或由圈员互选。其主要职责为： ①领导品管圈的各项活动； ②主持圈会及处理事务性工作。 ⑹圈员：是由同一现场、工作性质相类似的4-8人组成。
⑶品管圈活动最重要、也最难做到的一点就是圈员们的自发精神，如果圈员们缺乏主动精神或迫于上层的压力被动工作，会影响品管圈活动的效果。⑷企业要获利，永续经营，则必须实施品质管理，因此现场员工要讨论的事项必须以品质为中心，应关乎到Q（品质）、C（成本）、D（交期）、M（士气）、S（安全）、T（技术）等。
三、QCC活动计划及实施进度
QCC活动计划及实施进度表
计划 实际成绩单 00-6 00/7-12 01/1-6 01/7-12 02/1-6
课题选定
把握和分析现状
对策1
效果确认
对策2
巩固措施
检讨和今后的方针
四、现状把握与分析
1.到交付定单发出为止的工作流程①样本的登记——样本登记簿 从公司内的订单内容中把制作发货底账有关的项目提出来②制作发货管理底账——发货管理底账 样本登记工作后，把要制作的样本提出来转记于工作用表上③交付定单的制作工作——交付定单底账 一边制作交付定单，一边把它的内容转记在发货管理底账上。
部、课
班、组
作业员
品管圈推行委员会
主任委员
执委会
PDCA及品管圈案例
护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份 识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制 度”、“护理安全考核标准”
修订“医嘱核对与处理流程”
每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字
明确核对医嘱 频次与内容
• 每日上午全面核对所 有医嘱，每班下班前双
大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班
修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度” 的考核内容
培训与落实
组织学习并落实修订部分的内容 医嘱核对与处理流程 患者身份识别制度 腕带使用管理制度 药品管理制度
护理安全考核标准
监督检查
科室学习后进行考核
护士长每日质控
病区及片区每月质控
护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
QCC活动步 骤
计划Plan
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定
实施Do
7.对策实施与检讨 8.效果确认 无效 果
确认Check
有效果 9.标准化
10.检讨与改进
处置Action
一、主题选定
评价项目 问题 提高手术三方核查的执 50 行率 提高首台手术8:30开始 43 切皮执行率 减少手术标本送检不安 47 全因素 提高手术部位标记执行 49 率 上级重视 迫切性 程度 50 可行性 圈能力 46 40 总分 186 顺 选定 序 1
陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否 时，应暂停给药
谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行
27页护理pdca循环品管圈案例汇报 降低采血标本不合格率
加强护士与患者沟通
在采血前加强与患者的沟通，确保患者了解 采血要求和注意事项。
持续改进计划
定期评估
定期评估采血操作的质量和效果，及时发现和 解决存在的问题。
持续改进
根据评估结果和实际情况，持续优化改进方案 ，提高采血操作的质量和效率。
培训与考核
定期组织培训和考核，提高护士的专业技能和服务意识，确保采血操作的质量 和安全。
THANK YOU
感谢各位观看
加强与检验科室的沟通协作
加强与检验科室的沟通协作，共同探 讨解决采血标本不合格问题的有效措
施，提高检验结果的准确性。
推广经验至其他科室
将本次品管圈管理的成功经验推广至 其他相关科室，提升医院整体护理服 务质量。
引入智能化管理系统
未来将引入智能化管理系统，通过技 术手段提高采血标本的管理效率和合 格率。
06
总结与展望
实施成果总结
采血标本不合格率显著降低
护士操作技能提升
通过实施PDCA循环品管圈管理，采血标本 不合格率从实施前的10%降低至实施后的 3%，实现了较为显著的改进效果。
在品管圈实施过程中，护士的操作技能得 到了系统培训和规范，操作流程更加标准 ，提高了采血操作的准确性和可靠性。
患者满意度提高
的质量合格率。
通过定期的质控检查， 及时发现并整改问题， 确保采血标本质量符合
要求。
04
C（Check）检查阶段
效果评估
评估指标
采血标本不合格率、护士操作规范程度、患者满意度 等。
数据分析
对收集到的数据进行分析，找出采血标本不合格的主 要原因，如护士操作不规范、患者准备不足等。
效果确认
通过对比实施前后的数据，确认改进措施的有效性， 为后续的标准化流程制定提供依据。
品管圈(QCC)实例解析
品管圈(QCC)实例解析在现代的企业管理中，品管圈（QCC）是一种非常流行的质量管理实践。
品管圈是指由生产线上的工人所组成的团队，他们通过分析和解决在生产线上的问题，进而提高生产效率和产品质量。
品管圈（QCC）的实践包括以下几个阶段：1.确定问题：首先，品管圈必须确定需要解决的问题。
这个问题可以是质量、效率、工艺或是安全问题等。
2.收集数据：品管圈需要收集与问题相关的数据，例如制造过程的数据、生产线的统计信息、工人的反馈等等。
这些数据可以用于支持后续的分析和解决方案。
3.分析数据：品管圈需要对问题相关的数据进行分析，并确定问题的根本原因。
这个分析可能使用流程图、直方图、图表等方法。
4.制定解决方案：基于分析结果，品管圈需要制定一个解决方案。
这个方案需要确保在解决问题的同时，不会影响生产效率或者产品质量。
5.实施解决方案：品管圈需要在团队内部讨论，确定如何实施解决方案，并将其投入生产线使用。
6.校正和确认：品管圈需要持续评估解决方案，并进行必要的调整和校正。
这能确保方案能够持续改进效率和质量。
接下来，我将解析一个品管圈实例。
实例解析在某家制造业企业中，工人们反映生产线上出现了大量的耗材浪费，这导致了成本的增加和工人的不满。
因此，品管圈被组建起来，以解决这个问题。
1. 确定问题品管圈从工人反馈中了解到，耗材浪费比较严重。
这是一个问题，需要得到解决。
2. 收集数据品管圈开始收集生产线上的数据，包括耗材的使用信息，工人的反馈和建议等等。
3. 分析数据品管圈使用直方图对数据进行分析，并画出耗材使用的变化曲线。
通过分析，他们发现耗材使用量在每个工作日的中午时段变化很大，这也是造成耗材浪费的主要原因。
4. 制定解决方案基于分析结果，品管圈决定采取以下方案：•减少生产线午餐时间的长度，确保耗材使用量得到减少。
•给工人提供更好的午餐设施和服务，确保生产线不会影响工人的午休时间。
5. 实施解决方案品管圈运用上述方案，带领团队将方案投入实施，以验证其可行性。
QCC品管圈案例
QCC品管圈案例品管圈是一种质量管理工具，通过圈内成员间的讨论和交流，解决质量问题和改进流程。
下面将介绍一个品管圈的案例，以说明其在实际应用中的效果。
家制造企业的产品在生产过程中出现了质量问题，导致产品的不合格率上升。
为了解决这个问题，企业决定成立一个品管圈来改进质量管理流程。
品管圈的成员包括生产部门的主管、工艺工程师、品质工程师、操作工和质量检测员等。
他们每周一次在一个会议室里开会，讨论分析问题并制定改进措施。
在第一次会议中，品管圈成员对这个质量问题进行了深入分析。
通过逐一排除的方法，最终找到了导致不合格的根本原因是生产过程中机器的故障。
在确定了问题原因后，品管圈成员一致认为需要采取以下措施来改进质量管理：1.维修机器：品管圈成员一致认为需要对机器进行维修和保养，确保其正常运行，避免故障发生。
2.加强培训：品管圈成员认为操作工和质量检测员需要接受更多的培训，提高他们的技能水平，确保他们能够正确操作机器并对产品进行严格的质量检测。
3.设立质量目标：品管圈成员认为应该设立明确的质量目标，并根据目标进行绩效考核，激励员工积极改进质量管理。
4.加强沟通与协作：品管圈成员认为需要改善不同部门之间的沟通与合作，以便更好地解决问题和推动改进。
在随后的几周里，品管圈成员根据制定的改进措施进行了实施，并定期召开会议进行跟踪和评估。
经过一段时间的努力，质量问题得到了有效的解决，产品的不合格率显著降低。
品管圈的实施给企业带来了许多益处。
首先，品管圈成员积极参与问题的讨论和解决，在这个过程中加强了彼此的交流和协作能力。
其次，品管圈成员的专业知识和经验得到了充分的发挥和分享，从而为问题的解决提供了更多的思路和方法。
最重要的是，品管圈通过持续改进，不断提高了质量管理水平，使企业能够在激烈的市场竞争中脱颖而出。
总之，品管圈作为一种质量管理工具，在实际应用中可以发挥重要的作用。
通过成立品管圈，企业可以有效地解决质量问题，改进流程，提高质量管理水平，从而提高产品质量和客户满意度。
2018-qcc品管圈案例-精选word文档 (6页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==qcc品管圈案例篇一：医院品管圈案例降低病房红灯使用次数一、主题选定（一）选题过程某医院护理部一病区组圈开展QCC活动，共有成员十一名。
通过头脑风暴，提出以下问题，采取评价法选定主题。
如果采用排序法（每人两票）选定主题，则结果如下：注：以排序法进行主题评价，共11人参与选题过程，每人两票。
本期改善主题为“降低病房红灯使用次数”。
（二）名词定义红灯使用：病房红灯发生亮灯。
衡量指标：每百名住院患者的日使用红灯次数。
（三）选题理由1. 对医院而言：以患者为中心，降低红灯使用次数，提倡优质服务、促使医院护理水平不断提高，有利于医院的不断发展，提升医院整体品牌形象。
2. 对患者而言：享受安全优质的医疗服务，构建良好的医患关系。
3. 对护理部而言：提升护士形象，促使医院护理工作全方位、多元化、人性化的发展，并且增强团队凝聚力。
4. 对个人而言：提高主动服务意识，减轻工作压力，营造轻松愉快的工作环境，增强相互协作能力。
二、活动计划拟定注：??表示计划线——表示实施线三、现状把握1. 与主题有关的流程图（图4-2-1）。
图4-2-1 流程图2.数据收集结果分析本圈在现状把握阶段利用查检表张贴在护士台（如附件4-2-1）收集了3月29日至4月25日的查检数据，住院患者共1462人次，现统计结果如下表。
查检汇总表合3改善前柏拉图（图4-2-2）。
4.结论根据3月29日至4月25日的查检数据表明，点滴问题、未回答、换药、误按红灯、管路问题等是造成病房使用红灯的原因；根据80/20法则，最主要原因是点滴问题、未回答及换药；因此本圈将改善重点定为“点滴问题”、“未回答”及“换药”。
1.保持床单元清洁干燥，按时翻身，保持皮肤清洁干燥2.予以骶尾部碘酊涂抹，保持局部干燥避免受压3.做好防压疮各项标示，做好基础护理4.指导家属予以加强营养，增强集体抵抗力 5.做好防压疮健康知识宣教三、目标设定1. 目标值设定（图4-2-3）。
供应室品管圈及案例分析(共46张PPT)
如何开展品管圈活动
1、完善管理组织及管理程序 （1）成立品管圈推行管理委员会与执行委 员会。 （2）制订相关管理组织职责、制度及申请、 审批程序。 （3）制订品管圈评价、奖励方式。
品管圈活动的基本要求：
圈会一般每1-2周一次或根据需要召开，一 次约1-2小时，一般来说每一个改善主题， 从提出至问题解决，达到预期目标，时间 以4-6个月为宜。达到的结果及改善的过程， 尽量以品管圈手法里的表图表示。最后整 理成该次活动的活动报告。
2、特点： 明显的自主性 广泛的群众性 高度的民主性 严密的科学性
品管圈活动的宗旨：
1、提高员工的综合素质，激发员工参与管 理的积极性和创造性。 2、改进质量、降低消耗、提高经济效益。 3、建立文明、和谐的工作现场与民主、积 极地团队文化。
何为品管圈活动
这个小集团，作为全面品质管理（TQM） 的一环，在自我启发、相互启发下，活用 各种QC手法，全员参加、对自己的工作现 场不断的进行维持及改善的活动，称之为 品管圈活动。
品管圈（QCC）的来源、国内外概况
品管圈的理念始于1950年Deming(戴明)教 授的统计方法课程，以及1954年Juran(朱 兰)教授的质量管理课程，品管圈活动由日 本石川专馨博士于1962年在以上理论基础 之上所创，国内多称之为质量管理小组。 20世纪70年代在日本、欧美得到大力推广 ，20世纪80年代韩国、台湾、香港、新加 坡等国逐步引进，广泛应用。我国大陆于 20世纪90年代引进QCC应用于企业管理， 取得较好效果。
关键点的说明
对其中的几个关键点作如下的说明： 1、一个圈的成员人数以4-7人最为恰当， 最好在同一工作现场，工作性质类似的基 层人员。 2、要自动自发的进行品质管制活动，不是 强迫式的，如果谁不参加就处罚的话，那 是不会有自动自发的活动效果的，因此， 如何使大家自动自发的参加活动，是实施 QCC的关键所在。
品管圈案例1062例无菌包湿包原因分析、改进措施及质量效果
品管圈案例1062例无菌包湿包原因分析、改进措施及质量效果一、背景WS310中明确定义湿包为：经灭菌和冷却后，肉眼可见包内或包外存在潮湿、水珠等现象的灭菌包。
美国AAMI及CDC等相关指南将湿包定义为：灭菌周期完成后，如果灭菌包上有水分潮气、水滴或小水珠形成在包上或包内，该包就被认为是湿包，且规定湿包为不合格包，不能直接发放，需要重新进行灭菌。
研究报道我国湿包的发生率为1.67%~19.7%，差异较大，且大部分是出现在使用下排式灭菌器且没有干燥程序时；国外湿包的发生率大概在1%，湿包中央部位细菌培养阳性率高达50%，且认为这是造成生物监测阳性的因素之一。
湿包因潮湿的内外环境，由于虹吸原理可以形成一条内外通道，为外界微生物的进入提供液体通道，易受到二次污染，可导致医院感染的发生，发现湿包应视为灭菌质量不合格。
因此需对湿包进行重新处理，这样将延误无菌器械的正常供应，影响手术的进程和临床科室的诊疗质量，同时器械的重复灭菌也是对医院人力、物力、财力的浪费。
二、案例回顾2017年消毒供应中心质控数据分析结果显示，全年共发生质量缺陷2527次。
按照柏拉图80/20原则分析发现湿包是需要重点监测和改进的质量项目，占质量缺陷的42.0%。
2017年消毒供应中心临床反馈及每日质控的柏拉图分析：三、调查分析(一）湿包统计及近端原因分析2017年无菌包总数359874件，湿包总数1 062件，湿包发生率0.29%。
应用头脑风暴找出导致湿包的全部因素并绘制鱼骨图。
(二）湿包根本原因确定确定湿包的根本原因见湿包发生原因鱼骨图。
1.机器因素61例湿包是因为灭菌器故障所致，其中干燥时间不足、内室挡板变形、热交换器管道破损达不到抽真空的最低值、管道泄漏、真空泵使用过久等都可能引起湿包。
2.材料因素该医院灭菌蒸汽是中央供汽，管道安装在地下近10年，管道外高温保护材料使用时间过长受到损坏，雨天地面温度降低，高温保护材料遇水失去保护作用，管道蒸汽遇冷凝结成水，蒸汽饱和度变低从而导致湿包。
QCC品管圈案例
$300,000 元/ 37
五.4、無形成果
品管認知 10.0
QC手法運用 5.0
溝通能力
0.0
團隊精神
工作責任感
專業知識
活動前
結論：本活動推行至今可看到圈員們踴 躍的參與且手法運用皆有概念，並對問 題的改善能力也有提升。
活動後
38
六、水平展開
怎麼沒有再 發防止
0
455 336
P
A
D
C
307 222
20"
32"
改善前 對策後
防呆法
31
四.5、對策實施(四) 附件一
32
四.5、對策實施(四) 附件二
33
四.6、對策實施(五)
P
A
D
500
C
400
455
片 300
336
數 200
100
307 222
0
20"
32"
改善前 對策後
防呆法
34
五、效果確認
五.1、效果確認
11
二.2、機種別
350
300
平 250 均 200 片 150 數 100
50
0
17"
資料來源：YMS系統報表 收集時間：2007/01/01-2007/01/31 處理數：84,461片 繪圖者：方欣怡
結論：
20”與32”平均片數偏低，故作為探討對 象。
37”為特殊機種，故不列為探討對象。
20"
炳皇調離原職。
D：實施：1、3/1起大、小尺吋各派一名輔導員輔導剛認證的新人。