工作研究：浅析基层医改工作中存在的困难问题及对策建议

浅析基层医改工作中存在的困难问题及对策建议

深入推进综合医改工作，是加快卫生事业转型发展的重大战略举措，也是健全和完善社会保障体系建设工作的必然要求。当前，姚安县紧紧围绕让群众看得上病、看得起病、看得好病，着力解决医改和健康扶贫工作中的矛盾和问题，在合力推动医改和健康扶贫工作中取得了明显成效。但是，在医保改革推进工作中依然存在医疗机构违规收费，医保经办机构结算不及时、基础信息不完整、不准确等问题，这些问题的存在既损害了参保参合患者的个人利益，又造成了医保基金的流失，还影响了医改进程的有效推进，亟待改进和完善。笔者长期在基层医保部门工作，对基层医改工作中存在问题有切身的感触，现就推进和完善基层医改工作谈一点不成熟建议：

一、基层医改推进中存在的问题

一是医疗、医保、医药“三医”联动不够紧密。公立医院综合改革还停留在取消药品加成阶段，理顺政府办医体制、落实公立医院运营自主权的现代医院管理制度建设、调动医务人员积极性的人事薪酬制度改革还未深入开展，医疗服务价格改革动态调整机制还未建立。

举例：我国的医改进入到关键时刻，需要启动医疗、医保、医药“三医联动”机制。三医联动改革的重要性不言而喻，是破除以药养医机制、实施科学合理的综合医改措施的重要一环。医疗与医生密切相关，医保让患者得到保障，医药是医生重要的武器，这三者之间需要有机联动。为认真贯彻落实省、州关于深化医药卫生体制改革精神，积极探索住院疾病诊断相关分组付费方式改革，完善医疗卫生机构管理体制和机制，规范服务行为，努力控制医疗费用的不合理增长，切实减轻参保患者医疗负担。

姚安县于**年1月4日试行DRGs分组付费结算，通过定期对比分析，积极与合管办沟通协调，不断总结经验，经过4个月的试运行后，姚安县人民医院、县中医院于**年5月1日起正式启用DRGs分组付费方式结算，截至**年5月31日，新农合DRGs分组付费改革已经平稳运行了一年多时间。但也发现了一些问题：一是医保信息系统运行较慢，患者交费等候时间较长，严重影响医院就诊流程，参合患者极度不满意，医保结算系统的信息化还要继续加大投入力度，提高医保系统的结算效率，减少患者等待时间。二是医保系统信息化程度低，手工操作部分较多，影响工作效率。三是村级减免管理存在缺陷，会出现超额减免现象，替换药品监管难。

二是医疗资源配置不充分不平衡的现象依然存在。大量的优质医疗资源集中在州级，县乡村人才资源短缺问题比较突出，分级诊疗“接不住”的情况没有得到缓解。

举例：分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。但是随着经济高速发展，患者收入不断增多，健康意识不断加强，加之基层医疗卫生机构资源有限，医务人员匮乏，医疗技术水平有限，辅助功能检查设备已不能满足患者日益增长的就医需求，患者对基层医疗卫生机构的治疗效果可信度下降，虽然按医保政策相关规定，越往更高级的医院就医，报销比例相应的逐级降低，患者自付的费用越多，但有部分患者属自己多出钱也要到省州级大医院治疗。我县大量医疗资源集中在县级，乡镇人员技术力量缺乏，**年上半年我县住院人数为6917人，而基层住院人数为531人，大量病人留在县级医疗机构，乡镇卫生院技术力量薄弱，分级诊疗接不住导致我县域内分级诊疗无法顺利推行。

三是信息化建设严重滞后。“信息孤岛”现象十分突出，医疗、医药、医保、卫生、健康、防疫、疾控、妇幼等信息数据无法有效共享和有效利用，直接影响了“分级诊疗”饿推进和付费方式（DRGs）改革、医疗信息监测等政策措施的深入实施，让部分改革政策在实施中打了折扣。

举例：为认真贯彻落实全国和省州会议精神，推进全国医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算，建立分级诊疗，落实医养结合，转变医疗模式，构建和谐医患关系，搭建良好服务桥梁，**年5月26日，姚安县家庭医生签约服务工作在栋川镇大龙口片区海埂屯村全面启动。全县家庭医生签约服务预计年内覆盖率普通人群达30%；重点人群达60%；精准扶贫及计划生育特殊人群达100%，努力让人人拥有一个合格的家庭医生逐步由愿望变为现实。人社部门积极参与合理确定家庭医生签约服务内容，建立签约服务评价考核指标体系，继续加大对建档立卡贫困人口家庭医生签约服务支持力度，严格按省州要求及时结算签约服务相关费用，并加强考核监督。但现有医疗费用结算信息系统运行效率低，信息系统运行慢，信息化建设资金需求大，信息系统建设周期长。医院信息系统、医保系统等多个系统各自独立运行，数据格式不兼容，无法进行数据交换与共享。落后的信息化建设不利于资源纵向流动，难以进行业务协同，降低了医疗卫生服务效率，增加了医院信息系统建设费用负担。

二、对策建议

一是要深化公立医院体制机制改革，坚持“三医联动”，建立医院价格补偿机制。坚持管办分开，明晰政府与医院权责，实行公立医院所有权与经营权分离。加大购销领域挤压药品耗材虚高水分和医院堵浪费的力度，将腾出的空间，科学及时

合理地用于医疗服务价格调整，转化为医院的补偿；坚持落实政府保障责任，按照“保基本、强基层”原则，实行不同等级、不同类别医院差别化的投入政策，推进建立长效化投入机制。

二是要强化基层服务能力建设，做好分级诊疗制度的守门人。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。通过分级诊疗服务，一是对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担。二是对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。通过宣传，引导群众主动在基层就诊。

常见病、多发病鼓励在基层就医，危急重症可逐级或越级转诊。当患者在基层就医病情发展，需向上转诊时，结合自主选择和就近的原则，乡镇卫生院一般首先转诊到县级医院，县级医院可以视病情转往县级以上医院，若病情趋于稳定，鼓励患者转回乡镇卫生院；社区卫生服务中心一般首先转诊到二级医疗机构，二级医疗机构可以视病情转往二级以上医疗机构，病情平稳后鼓励患者转回社区卫生服务中心。

三是要加强信息化建设，提高信息化水平，医保经办机构应充分运用信息化技术手段，加强参保对象信息、医疗信息、医疗费用及结算、药品销售等医保基础性