医学-重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南(详细)
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重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南(详细)
B.诊断
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！ 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置 管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生 素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊 液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的 其他体液(1C)。
2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
C.抗生素治疗
4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质 激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 μg)。如果使用 了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。
H. 糖皮质激素
5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗 (2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患 者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。 7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内 分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使 用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。
1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现 脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素 治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为 留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病 原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且 渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 （1B) {D}
A 机械通气
3. 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高 碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。 但试验未把 “允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高 颅内压患者应禁止使用。 4. 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5 cmH2O 是防止肺泡萎陷的下限。 5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含 量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险, 应考虑使其采取俯卧位(2C)。 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型 多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ ARDS患者死亡率。
重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南
重症脓毒血症和脓毒血症休克 的治疗指南
与 概念
（脓毒症），即脓毒血症。是由感染因素 引起的损害性全身炎症反应综合征（）， 严重时可导致器官功能障碍综合征和（或 ）循环衰竭。
（脓毒性休克）指由于脓毒症引起的休克 ，也称为感染性休克，主要表现为患者组 织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态 或血乳酸浓度 ≥4。
1. 增加认识和理解。 2. 改变感性认识和习惯性操作。 3. 加快新的监护模式研究的步伐。 4. 影响政府的政策。 5. 制定重症的监护标准。 6. 5年后将相关死亡率降低25％。 7. 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动
的策略通力合作，“向宣战”行动一定可以成 功。
“拯救脓毒血症患者”运动 ()
应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如, 和等的概念本来就很模糊，但却又常常被混淆互 相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困 难。
重度脓毒血症 与各个炎症阶段的相互关系
重症
重症诊断标准合并器官功能障碍，低 灌注或低血压。
, , 1992;101:1644-55.
感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项） 体温高于39℃或低于35℃； 白细胞超过12×109； 细菌培养阳性； 有明确的感染病灶。 病理生理改变根据（至少具备3项中的1项） 代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）； 体循环阻力低于800达因.秒.厘米-； 收缩压低于12（90）超过2小时。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可 作影像学和疑似感染灶标本检查。一 些严重病人太不稳定至不能接受一定 的入侵性或运至外处理，可作床边检 查，如超声波。
1991年和会议对感染在机体的发病经过划 分了以下阶段并作了标准化的定义：
与 概念
（脓毒症），即脓毒血症。是由感染因素 引起的损害性全身炎症反应综合征（）， 严重时可导致器官功能障碍综合征和（或 ）循环衰竭。
（脓毒性休克）指由于脓毒症引起的休克 ，也称为感染性休克，主要表现为患者组 织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态 或血乳酸浓度 ≥4。
1. 增加认识和理解。 2. 改变感性认识和习惯性操作。 3. 加快新的监护模式研究的步伐。 4. 影响政府的政策。 5. 制定重症的监护标准。 6. 5年后将相关死亡率降低25％。 7. 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动
的策略通力合作，“向宣战”行动一定可以成 功。
“拯救脓毒血症患者”运动 ()
应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如, 和等的概念本来就很模糊，但却又常常被混淆互 相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困 难。
重度脓毒血症 与各个炎症阶段的相互关系
重症
重症诊断标准合并器官功能障碍，低 灌注或低血压。
, , 1992;101:1644-55.
感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项） 体温高于39℃或低于35℃； 白细胞超过12×109； 细菌培养阳性； 有明确的感染病灶。 病理生理改变根据（至少具备3项中的1项） 代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）； 体循环阻力低于800达因.秒.厘米-； 收缩压低于12（90）超过2小时。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可 作影像学和疑似感染灶标本检查。一 些严重病人太不稳定至不能接受一定 的入侵性或运至外处理，可作床边检 查，如超声波。
1991年和会议对感染在机体的发病经过划 分了以下阶段并作了标准化的定义：
严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南护理课件
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理 支持和疏导，帮助患者树立信心， 积极配合治疗。
01
呼吸道护理
保持患者呼吸道通畅，及时清理 呼吸道分泌物，必要时给予吸氧 或机械通气。
02
03
营养支持
根据患者的营养状况和需求，制 定合理的饮食计划，必要时给予 肠外营养支持。
04
护理效果评价
生命体征稳定率
评价患者生命体征的稳定 情况，评估护理措施的有 效性。
年龄与基础疾病
并发症的多少和严重程度对预后产生影响， 如心血管疾病、肾功能不全等。
治疗时机与方法
及时、有效的治疗可以提高患者的生存率和 生活质量。
提高患者生存率和生活质量的建议
01
02
03
04
早期识别与治疗
一旦发现脓毒症的迹象，应尽 早就医并接受规范治疗。
优化护理措施
对患者进行全面的护理，包括 疼痛管理、心理支持等。
及时调整药物剂量和种类。
预防药物副作用
03
注意观察血管活性药物的副作用，如心律失常、心肌缺血等，
及时处理。
机械通气与氧 疗
机械通气治疗
对于呼吸衰竭的患者，应及时进行机械通气 治疗，以维持呼吸功能。
氧疗
根据患者血氧饱和度情况，合理选择氧疗方 式（如鼻导管吸氧、面罩吸氧等），以提高 氧合状态。
监测呼吸功能
分类
根据病因和临床表现，脓毒症可分为 社区获得性脓毒症和医院获得性脓毒症。
流行病学与发病率
流行病学
脓毒症和脓毒性休克是全球范围 内的重大公共卫生问题，发病率 和死亡率均较高。
发病率
脓毒症的发病率逐年上升，特别 是在老年人和儿童中。脓毒性休 克的发病率也较高，且病死率较高。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
感染
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
中国脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南
SOFA评分标准
qSOFA标准
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程
03
诊断
取培养标本
1.应该常规微生物培养(至少包含两组血培养)。 2.最好先培养,再用抗生素。 3.如果不能很快获得标本,也应尽快启动抗菌药物治疗。 4.感染部位明确者, 一般不对其他部位采样(除血样外)。 5.留置静脉导管超过48h ,怀疑身体存在感染,但部位不明者,应做 需氧+厌氧血培养。 6.怀疑导管感染,血培养时建议取皮肤抽血和导管两份血样。
二、抗感染治疗
4.抗生素剂量优化。要考虑肝肾功能、免疫障碍、耐药体质,血 容量变化。
5.抗生素疗程为7 ~10d ,一般足够的。若临床改善缓慢、感染源 难以控制、MRSA、某些真菌、病毒感染、免疫缺陷,可个体化 延长疗程。应每天评估降阶梯的可能性。
6.PCT可辅助指导抗生素的疗程。但需结合临床。
7.有特定感染源者,应在尽快清除。如手术切除、介入引流冲洗等。
八、镇静镇痛治疗
1.达到镇静目标,小剂量使用。 2.推荐短效制剂:丙泊酚、右美托咪定。 3.连续或间歇:推荐间歇。
九、血糖管理
1.每1 ~ 2 h测-次血糖。避免低血糖。 2.连续两次血糖均> 10mmol/ L时,启用胰岛素治疗 3.目标血糖为≤10mmol/L (强推荐)。7.8-10之 间与6.1-7.8之间,获 益无差别。 4.血糖水平及胰岛素用量稳定后,每4h测一次。 5.避免持续高血糖、低血糖、以及血糖波动较大。 6.如有条件,尽可能测动脉血糖取代末梢血糖。
3.CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全。应做补液试验， 10分钟内静脉注入生理盐水250ml ,若血压升高, CVP不变,为血容量 不足;若血压不变,而CVP升高为心功能不全。
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第13页
定义
脓毒症: 是指明确或可疑感染引发全身炎症反 应综合征。
严重脓毒症: 是指脓毒症伴由其造成器官功效 障碍和/或组织灌注不足。
脓毒性休克: 是指脓毒症伴其所致低血压。虽 经液体治疗扔无法逆转。
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第14页
脓毒症诊疗标准
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第20页
初始复苏
1．推荐对脓毒症造成组织低灌注(经过最初液体冲击 后连续低血压或血乳酸≥4 mmol/L)患者采取早期目标 导向液体复苏。在进行初始复苏最初6 h内，下述复 苏目标能够作为规范化治疗一部分: (1)中心静脉压8～ 12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml/kg/h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱 和度≥70%或65%(1B)
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第2页
指南主要特点
液体复苏仍是脓毒症治疗关键 抗感染治疗重点在于临床可操作性 强调器官功效支持 中医药
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第3页
液体复苏仍是脓毒症治疗关键
1.指南教授组充分遵照证据, 将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均动脉压 ≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml/kg/h、上腔静脉血 氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65% 作为初始复苏最初6 h内规范化治疗一部分, 同 时确定乳酸及乳酸去除率可做为判断液体复苏 预后指标。
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第15页
2.炎症反应指标 （1）白细胞增多（WBC>1/ul）； （2）白细胞降低（WBC<4000/ul）； （3）WBC正常但幼稚白细胞总数超出10% （4）血浆C反应蛋白>正常2个标准差； （5）血浆降钙素原>正常2个标准差
重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南_课件.ppt
应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如 Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模 糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床 的诊断和治疗带来很大困难。
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。
终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 [E级]
[B级]
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
和透析治疗）； • 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（ alpha）和假阴性(beta)错误风险
没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。
终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 [E级]
[B级]
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
和透析治疗）； • 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（ alpha）和假阴性(beta)错误风险
没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南
严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南在大多数监护治疗中心严重脓毒症（感染诱发脏器功能障碍和低灌注）和脓毒性休克（低血压不能被液体复苏和脏器功能障碍及低灌注）的死亡率高得难以令人接受。
和急性心肌缺血和急性脑卒中一样，在发病开始几小时内迅速、正确的治疗可以影响预后。
一组国际危重症和感染病专家，他们专门诊断和处理感染和脓毒症，代表11个组织制定临床医师能在床旁使用的临床指南，以改善脓毒症和脓毒性休克预后。
这是Ⅱ期SSC。
Ⅰ期SSC发起于2002年10月巴塞罗那宣言，其宗旨是降低脓毒症死亡率；Ⅲ期SSC是评估指南对临床疗效的影响。
委员会经深思熟虑后所编写的文献，将发表在Critical Care Medicine增刊上。
本文是共识意见摘要，介绍关键的推荐意见。
这些推荐意见打算给诊治脓毒症和脓毒性休克临床医师的指南，但不适用于所有病人。
对特殊病人，本指南的推荐意见不能代替临床医师的决策能力。
尽管本指南主要为ICU编写的，但许多推荐意见适用于ICU以前的医疗场所。
值得注意的是，由于条件所限，医师不可能完成所有推荐意见。
根据修订的delphi方法，结合以前所制定的分类（表1. 摘自参考文献3），对推荐意见进行分级。
本文的分级方法是根据2001年国际脓毒症论坛所提供的资料，并采用相同的推荐意见分级方法。
补充意见包括背景资料、引出推荐意见的问题、和扩展的理由（rational）。
这份总结性指南以简练的文字，床旁实用为目的。
2001年文件是本次工作的起点，并检索前10年MEDLINE的文献，加上手工检索相关杂志文献。
每个推荐意见的是在脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、脓毒综合症和感染之间，交叉参考。
拯救脓毒症活动（Surviving Sepsis Compaign,SSC）考虑2001年文件的有关文献（自1999）和2000年至2003年再次收集的文献。
委员会于2003年6月聚会，首次介绍资料与推荐意见，并进行加工修订。
对推荐意见进行讨论和评论。
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读
如果感染源头是坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施。
病因治疗推荐使用微创治疗，像脓肿引流推荐经皮穿刺而不是外科手术引流。
当血管内置入装置可能是感染的源头时，应及时拔除。
血管加压类药物：即使在低血容量未及时纠正时，就应该使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。
它的标准是动脉平均压应≥65 mmHg，首选去甲肾上腺素或者多巴胺。
当去甲肾上腺素或者是多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素。
小剂量的多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用。
使用血管收缩剂的患者应当留置动脉导管。
正性肌力药物：心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺，使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用。
皮质类固醇：氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应；需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验；氢化考的松优于地塞米松；建议下列情况加用氟氢考的松每日50 ug口服：无可用的氢化考的松，使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性，已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议。
患者不需要使用血管收缩剂之后，应当逐渐停用皮质类固醇。
皮质激素的用量一般不超过相当于氢化考的松300 mg每日。
脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇。
但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量的激素。
重组人活化蛋白C，是近年来引起人们注意的人体内一种具有促纤维蛋白溶解、抑制血栓形成和炎症的血浆蛋白，是危重症患者凝血和炎症的重要效应物。
目前它是FDA唯一认可的可降低成人重症脓毒症病死率的药物。
指南推荐在成年、死亡风险高的患者，即APACHE评分大于25分以及有多器官功能衰竭的患者应用；而APACHE评分少于20分，单一器官功能衰竭患者，不推荐该药物。
血制品的应用：一旦发现成人组织低灌注难以减轻，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐当血红蛋白下降低于7.0g/dL时，输注红细胞，使血红蛋白维持在7-9 g/dL之间。
脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南
04
监测：密切观察 生命体征、尿量、 中心静脉压等指 标，调整治疗方 案
血管活性药物使用
01
血管活性药物是脓毒症及脓毒性休克 02
血管活性药物可以改善微循环，增加
治疗的重要组成部分
组织灌注，提高血压
03
常用的血管活性药物包括血管加压素、 04
血管活性药物的使用应根据患者的具
多巴胺、肾上腺素等
体情况和治疗反应进行个体化调整
02
抗生素剂量：根据病情严重 程度和病原菌耐药性调整抗 生素剂量
04
抗生素联合使用：根据病情 需要，合理选择抗生素联合 使用
06抗生素不良反应监测：密 Nhomakorabea 监测抗生素不良反应，及时 调整治疗方案
液体复苏
目的：恢复有效 循环血量，改善 组织灌注
方法：静脉输液、 输血、血管活性 药物
01
03
02
原则：早期、足 量、快速
脓毒症及脓毒性 休克的预后
影响预后的因素
01
脓毒症的严重程 度
02
脓毒性休克的持 续时间
03
患者的年龄和基 础疾病
04
治疗方案的选择 和实施
05
患者对治疗的反 应和恢复情况
改善预后的措施
早期识别和治疗：及时发现脓毒症及脓毒性休
01
克，并给予及时、有效的治疗
控制感染：使用抗生素治疗感染，控制感染 02 源，防止病情恶化
维持血流动力学稳定：通过补液、升压药等措
03
施，维持血流动力学稳定，防止器官功能衰竭 预防并发症：预防和治疗脓毒症及脓毒性休克
05
相关的并发症，如呼吸衰竭、肾功能衰竭等
加强营养支持：提供足够的营养支持，帮助患
严重脓毒症脓毒性休克治疗指南课件
器官功能保护
免疫调节治疗
对于已经出现器官功能损害 的患者，应采取相应的保护 措施，如机械通气辅助呼吸、 血液净化等。
根据患者的免疫状态，给予 适当的免疫调节治疗，如使 用免疫球蛋白、免疫抑制剂 等，以调节机体免疫反应。
05 器官功能支持与保护
心血管系统支持与保护
01
02
03
液体复苏
对于脓毒症导致的低血压 或休克，首先进行液体复 苏，以恢复有效循环血量。
儿童患者的处理策略
早期识别和诊断
儿童脓毒症的表现往往不典型，容易被误诊或漏 诊。因此，对于儿童发热、白细胞异常等感染征 象时，应高度警惕脓毒症的可能性，并尽早进行 相关检查以明确诊断。
对症支持治疗
对于儿童脓毒症患者，应给予充分的对症支持治 疗，如退热、补液、纠正电解质紊乱等。
积极控制感染
选用适合儿童的抗生素进行治疗，必要时可联合 使用抗病毒药物。同时，应积极寻找并处理感染 源。
功能障碍。根据休克指数、乳酸水平等指标，可进一步评估病情的严重
程度。
04 初始复苏与抗感染治疗
初始复苏策略
快速评估与初步处理
对患者进行快速评估，确定其存在严重脓毒症或脓毒性休克，并立 即开始初步处理，包括保持呼吸道通畅、给予吸氧等。
液体复苏
对于脓毒性休克患者，应尽早进行液体复苏，以恢复有效循环血容 量。可选择晶体液、胶体液或血液制品等进行输注。
严重脓毒症脓毒性休克治疗指南课 件
目 录
• 引言 • 病理生理 • 临床表现与诊断 • 初始复苏与抗感染治疗 • 器官功能支持与保护 • 特殊情况下的处理策略 • 预防与康复
01 引言
目的和背景
提高对严重脓毒症和 脓毒性休克的认识和 诊疗水平
相关主题
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3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没 有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。
F.血管加压类药物
1. 推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 2. 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以
保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量 直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP 治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。
3. 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血 压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给 药)(1C)。
4. 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓 毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激 素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。
GRADE系统
1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)
A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究)
A.初期复苏
脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低， 血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病 房接受治疗
复苏的最初6小时目标
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧
饱和度 ≥65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标
1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现 脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素 治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为 留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病 原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且 渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 （1B) {D}
（2C）
B.诊断
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！ 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置 管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生 素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊 液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的 其他体液(1C)。
2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
C.抗生素治疗
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2019
2019年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治 方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓 毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒 症运动（SSC）的第Ⅱ阶段，一个国际性努力来 提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。联合 另外的一些组织，这个工作组在2019年和2019年 再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证 据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些 建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症 和脓毒症性休克的病人。需要指出的是，当医生 面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的 建议不能取代临床医生的决策。
2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机 械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液 体治疗(1C)。
E.液体疗法
3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力 学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须 给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。
3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病 灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者, 应适当延长疗程(1D)。
D 感染源控制
1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜 炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快 寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6 小时以内完成(1D)。
2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床 治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用 (1C)。
C.抗生素治疗
2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者, 建议采取联合治疗(2D)
2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 (2D)。
2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 (2D)。
1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否 有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓 肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除 可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感 染的源头控制(1C)。
D.感染源控制
2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染 灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后, 再进行干预(2B)。new
3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤 最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而 不是外科引流(1D)。
4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成 为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 (1C)。
E.液体疗法
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有 证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。 b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要
3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作 为首选药物(2B)。
F.血管加压类药物
F.血管加压类药物
1. 推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 2. 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以
保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量 直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP 治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。
3. 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血 压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给 药)(1C)。
4. 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓 毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激 素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。
GRADE系统
1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)
A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究)
A.初期复苏
脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低， 血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病 房接受治疗
复苏的最初6小时目标
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧
饱和度 ≥65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标
1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现 脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素 治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为 留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病 原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且 渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 （1B) {D}
（2C）
B.诊断
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！ 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置 管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生 素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊 液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的 其他体液(1C)。
2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
C.抗生素治疗
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2019
2019年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治 方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓 毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒 症运动（SSC）的第Ⅱ阶段，一个国际性努力来 提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。联合 另外的一些组织，这个工作组在2019年和2019年 再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证 据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些 建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症 和脓毒症性休克的病人。需要指出的是，当医生 面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的 建议不能取代临床医生的决策。
2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机 械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液 体治疗(1C)。
E.液体疗法
3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力 学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须 给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。
3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病 灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者, 应适当延长疗程(1D)。
D 感染源控制
1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜 炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快 寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6 小时以内完成(1D)。
2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床 治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用 (1C)。
C.抗生素治疗
2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者, 建议采取联合治疗(2D)
2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 (2D)。
2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 (2D)。
1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否 有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓 肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除 可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感 染的源头控制(1C)。
D.感染源控制
2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染 灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后, 再进行干预(2B)。new
3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤 最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而 不是外科引流(1D)。
4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成 为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 (1C)。
E.液体疗法
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有 证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。 b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要
3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作 为首选药物(2B)。
F.血管加压类药物