病人问卷调查表
患者满意度调查表
患者满意度调查表入院日期：出院日期：亲爱的先生/女士：您好！我院致力于提升医院医疗服务品质，营造良好的医疗服务环境，恳请您抽出宝贵的五分钟时间填写这份调查问卷，以便我们更好的为您服务！一、患者信息姓名：性别：电话：楼层/床号：二、请问您是初次在本院就诊吗？□第一次□第二次□三次及以上三、您是什么原因选择来本院看病？（可多选）□1、医院知名度□2、医生名气□3、家住附近□4、各种保险住院报销□5、价格实在□6、熟人介绍□7、医院员工介绍□8、村医（医生）介绍四、您是通过什么途径了解到我院信息（可多选）□广告□自来（附近）□网络（微信）□病人介绍□熟人介绍□其它途径：五、您对医院环境设施方面：1、您对诊室及大厅、走道、洗手间等公共区域的环境卫生是否满意？□满意□一般□不满意（原因）2、您对住院病房（产房）的环境、设施及卫生情况是否满意？□满意□一般□不满意（原因）六、您对医疗技术方面：1、您认为医生对检查报告及治疗方案的讲解是否通俗易懂？□满意□勉强接受□仍然不了解自己的病情2、您对护士穿刺的准确度是否满意？□满意□一般□不满意（原因）3、输液时医护人员是否有巡视？□有□无4、您对医生治疗方案或疗效是否满意？□满意□一般□不满意（原因）七、您对医院服务方面：1、您对我院护士的服务（如是否主动引导就医、耐心细致讲解等）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）□最满意的护士：2、您对我院医生的服务（如是否态度真诚有耐心，解释病情专业简洁）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）□最满意的医生：3、您对收费室的服务（如是否态度温和有耐心，收费操作快速，收费价格）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）4、您对检验检查科室的服务（如是否态度亲切和善、是否穿刺准确度高、是否主动提示报告单领取时间）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）5、您对医院发展宝贵的建议：感谢您对我们工作的支持与配合，祝您（或家人）早日康复！。
病人对医院服务满意度调查表
麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价.如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答.答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”,请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间:年月日填表时间:年月日联系电话：1。
住址：乡/镇村组2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26~35岁□36～50岁□51~60岁□大于61岁4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业：□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7。
居住地：□城镇□乡村8.付费类别: □公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它（请写出）第二部分就医背景9。
您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是,大约是第几次?________次10。
您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题,请在所选择的题项序号上打“√"，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况1．很不满意 2。
不满意 3。
一般 4. 满意 5。
很满意 6。
不2。
您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁)1．很不满意 2。
不满意 3。
住院病人满意度调查表
住院病人满意度调查表为改进医院工作，我院对患者满意度开展调查。
我们将对您的信息保密，并且保证不会对患者就诊和治疗带来任何不利影响。
谢谢支持配合！由衷感谢您为本次调查贡献时间和精力，对您的积极配合和大力支持我们在此谨表深深的谢意！祝身体健康！一、满意度问卷：请根据您本次住院的真实体验，选择您认为合适的数字“1”不满意，“2”基本满意，“3”满意。
（满意80-100分，基本满意60-80分，不满意60分以下。
）环境设施您对病房卫生间的清洁程度感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对病房地面、墙面、病床等的清洁卫生情况感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对病区走道、公共设施等的清洁卫生情况感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对医院提供的趟椅、开水等便民服务感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对医院伙食感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对医院安全防范感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对病人隐秘性保护情况感到 1、满意2、基本满意3、不满意服务态度您是否知道医生的姓名？ 1、知道 2、不知道您是否知道科主任的姓名？ 1、知道 2、不知道您是否知道护士长的姓名？ 1、知道 2、不知道您对入院接诊医生的服务态度感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对住院主管医生的服务态度感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对入院接诊护士的服务态度感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对住院责任护士的服务态度感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对病区保洁人员的服务态度感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对医院保安的服务态度感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对住院收费人员的态度感到 1、满意2、基本满意3、不满意医疗质量您对医生的技术水平感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对医生的用药感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对主管医生的查房工作感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对主管医生对病情的解说、治疗方案介绍感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对护士的治疗及护理技术感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对护士巡视病房情况感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对护士指导您服药情况感到 1、满意2、基本满意3、不满意总体评价您对这次住院的治疗效果感到 1、满意2、基本满意3、不满意您对医务人员的医德医风感到 1、满意2、基本满意3、不满意二、本次住院您最不满意的是什么？[多选题]1.无2.服务态度差3.技术水平低4.设备环境差5.收费不合理6.提供不必要服务（包括药品和检查）7.医疗费用高8.其它三、您的意见、建议。
住院患者满意度调查表完整
住院患者满意度调查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
门诊病人满意度调查表
你好：
为进一步改进####人民医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！
####人民医院
患者对责任护士满意度调查表
尊敬的患者同志：
您好！为了解责任护士：对您的护理服务是否到位，我们设计了该调查表，请根据您
示范病区住院患者满意度调查表
尊敬的患者同志：
您好！为您提供优质的护理服务是我们的宗旨，为了帮助我们及时发现不足，更好的
年月日科室：总分：满意度：
第一人民医院住院患者对护理服务满意度调查表
尊敬的患者家属：
您好！为了解你在住院期间对护理工作的评价及满意程度，便于我们持续改进工作质量，请您在每项内容对应的评价选项上打“√”，此问卷采取不记名方式，我们将为您保密，并确保不会影响您的治疗及护理，非常感谢您对护理工作的协助和支持。
调查时间：______年___月___日科室：。
住院病人满意度问卷调查表
住院病人满意度问卷调查表尊敬的患者及家属朋友：为了帮助我们加强医院管理，更好的提高医疗服务质量，请您对我院服务进行评价，根据实际情况回答问卷并提交。
请您就下列问题发表宝贵意见，您的答案对于我们不断改进各项工作具有非常重要的价值。
非常感谢您的配合！1.您对庄浪县人民医院服务总体评价如何满意较满意不满意2.您对这次住院治疗效果是否满意？满意较满意不满意3.您认为医生的技术水平如何：好较好较差4.您认为护士的技术水平如何：好较好较差5.您认为医生的服务态度如何热情一般较差6.您认为护士的服务态度如何：热情一般较差7.您认为检查科室的服务态度如何：较好一般较差8.您认为医生用药、检查是否合理：合理一般不合理9.您对医生介绍病情、治疗方案情况是否满意：满意较满意不满意10.医生有没有收受红包：收了没收不了解11.您对住院期间每日发生的收费项目和数额是否清楚：清楚较清楚不清楚12.您对”一日清单“有疑问时，医护人员是否向您解释：解释详细解释一般没有解释13.您对住院环境、后勤服务是否满意：满意较满意不满意14.您认为住院时的伙食如何：较好一般较差15.您对病人被褥清洁度是否满意：满意较满意不满意16.您认为医院的安全保卫如何：较好一般较差17.您最满意的医务人员：18.您最不满意的医务人员：19.您对医院的意见或建议：。
病人满意度调查问卷(范本)
病人满意度调查问卷(范本)亲爱的患者，感谢您参与本次对我们医疗服务的满意度调查。
请您认真填写以下问题，以便我们进一步改善我们的服务质量。
您的回答将对我们非常重要。
部分一：个人信息1. 您的姓名：2. 您的年龄：3. 您的性别：4. 您的联系方式：部分二：预约与候诊5. 您在预约挂号时，是否得到专业的建议和帮助？（请打勾）- [ ] 是- [ ] 否6. 请评价您的就诊等待时间：- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意7. 您在候诊过程中，是否得到充分的沟通和解释？（请打勾）- [ ] 是- [ ] 否8. 若过程中出现延误，您是否得到及时的告知和解决方案？（请打勾）- [ ] 是- [ ] 否部分三：医生与护理9. 您对就诊医生的态度和专业性评价如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意10. 您是否清楚医生对您的病情做出的诊断和治疗计划？（请打勾）- [ ] 是- [ ] 否11. 您对护理人员的态度和专业性评价如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意12. 您是否清楚护理人员对您的护理计划和措施？（请打勾）- [ ] 是- [ ] 否部分四：医疗设施与环境13. 您对本医院的设施和环境评价如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意14. 您是否满意本医院提供的饮食服务和床位条件？（请打勾）- [ ] 是- [ ] 否部分五：综合评价15. 您总体对本次就诊和医院服务的满意度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意16. 您是否愿意向他人推荐我们医院？（请打勾）- [ ] 是- [ ] 否其他建议或意见（请填写）：谢谢您的参与！-- 医院管理团队。
住院病人现状调查问卷模板
尊敬的病友：您好！为了更好地了解您的住院体验，提升我院医疗服务质量，现开展本次住院病人现状调查。
您的宝贵意见将对医院改进工作、提高服务水平具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50-60岁（6）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、住院体验4. 您对医院的整体印象如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意5. 您对病区的环境是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您对病房的安静、整洁、舒适程度满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对护士的态度是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对医生的专业水平是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（5）非常不满意9. 您对医院的诊疗流程是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对医院的收费情况是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您对医院提供的各项服务（如：餐饮、洗衣、陪护等）是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、护理工作12. 您是否知道您的责任护士？（1）知道13. 在您住院期间，护士是否对您进行健康指导？（1）是（2）否14. 护士是否主动向您介绍患疾病的用药相关知识及注意事项？（1）是（2）否15. 护士是否经常巡视病房、观察病情的变化？（1）是（2）否16. 您对住院期间的护理措施是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意17. 您最满意的护士是：（请填写护士姓名）18. 您对护理工作的意见和建议：（请在此处填写）四、其他19. 您对我院护理工作的意见/建议：（请在此处填写）20. 您对本次调查问卷的评价：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意再次感谢您的参与！祝您早日康复！【问卷填写完毕，请将问卷交给护士或投入指定回收箱】。
住院病人问卷调查表
人民医院住院病人满意度调查问卷表病员朋友：您好！为了进一步提高医疗服务质量，改进工作作风和改善服务态度，我们提出下列问题，请您根据亲身感受，按照提示，在您认为最能反映您真实感受的项目上选一项打“√”，没有接触的问题请空过，谢谢！1.您这次在哪个科室住院您的主管医师是您的责任护士是2.您对本次住院医院服务总体评价如何：（1）满意（2）较满意（3）不满意3、您认为医生的诊疗技术水平如何：（1）很好（2）较好（3）较差4、您对第一次接诊您的医生，觉得认真负责吗？（1）负责（2）不负责5、您的主管医生每天查房有几次？（1）1次（2）2次（3）3次（4）不确定6、您所在科室的科主任是否指导您的主管医师面对面查房过？（1）有（2）没有7、您对本次住院的治疗效果是否满意？（1）满意（2）较满意（3）不满意8、需要会诊时，主管医生是否及时提出会诊？（1）及时（2）不及时(3)没提出9、您认为护士的护理技术水平如何：（1）很好（2）较好（3）较差10、护士输药时有无做到“三查”“八对”?（1）有（2）没有11、责任护士有没有介绍自己，嘱咐注意事项及健康宣教？（1）有（2）没有12、护士对您抽血、输液扎针时技术水平如何？（1）很好（2）一般（3）差，请具体写出13、您对输液快要结束时或有需要帮助时呼叫护士，是否及时到来？（1）及时（2）不及时14、您在医技科室做检查时对工作人员的服务是否满意？如不满意，请写出科室（1）满意（2）一般（3）不满意15、您对导诊工作人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意16、您对办理挂号、入院手续时，收费处工作人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意17、您认为药房工作人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意18、您对新农合、医保报销窗口工作人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意19、您对120调度中心、急诊科医护人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意20、您对外勤陪检人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意21、您对医院总体环境卫生是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意22、您对所住科室病房、楼道、厕所等处的卫生是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意23、您对医院的安全保卫工作及车辆停放是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意24.您对医院后勤服务（如电梯、开水供应等）工作是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意25、本次住院科室医生或护士除收取住院物品、押金外还向你收取过现金吗？（1）没有（2）收过，请具体写出26、本次住院科室医师或护士是否向您出售过医用材料（如：便盆、尿壶、导尿管、体温表等）（1）没有（2）出售过，请具体写出27、本次住院医生是否给你开过纸质处方，并告诉您到医院外指定药店购药：（1）没有开过（2）开过，但没有明确告诉到医院外那家药店去购药？（3）开过，并明确告诉到医院外指定药店去购药28、您的主管医生有没有向你要过红包：（1）没有（2）收过，请具体写出29、惹您做过手术，您的手术麻醉师有没有向你要过红包：（1）没有（2）收过，请具体写出30、惹您做过手术，您的手术麻醉师在术前访问过您没有？（1）有（2）没有31、您对本次住院做的各项检查觉得是否合理？（1）合理（2）不合理32、您是第几次来我院就诊？⑴第一次⑵两次或以上33、假如您再次需要医疗服务或您的亲戚需要医疗服务时，您是否选择我院就诊？⑴愿意⑵不愿意34、您对医院有何意见和建议（请写下来）：若您觉得可以留下您的姓名及联系电话，请如实填写，不方便留名也无不可，谢谢您的配合。
手术室患者满意度问卷调查
手术室患者满意度问卷调查尊敬的患者/家属：您好！我们非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次手术室患者满意度问卷调查。
本问卷旨在了解您在接受手术治疗期间的整体满意度，以及手术室工作人员的服务质量，从而不断提升我们的服务水平，为您提供更好的医疗服务。
请您根据自身实际情况，如实填写。
我们承诺，您的个人信息和回答将会严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 手术类型：- 内科手术- 外科手术- 妇产科手术- 儿科手术- 其他（请注明）________4. 手术室温度：- 适宜- 偏低- 偏高- 不适5. 手术室噪音：- 很安静- 较安静- 一般- 较吵- 很吵二、手术室工作人员服务满意度6. 术前沟通：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 手术室护士服务态度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 手术医生技术水平：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 手术室工作人员的响应速度：- 非常快- 快- 一般- 慢- 非常慢三、手术过程满意度10. 手术体位舒适度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 术后恢复情况：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意四、建议与意见12. 请您对手术室的服务提出宝贵建议或意见，以帮助我们改进工作，提升服务质量。
（请在此处填写您的建议或意见）再次感谢您的参与与支持！祝您身体健康，生活愉快！（调查结束）。
出院病人满意度调查表
出院病人满意度调查表尊敬的病员(家属）同志:本院为提高医疗服务质量,营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向.为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密,敬请安心作答。
一、基本情况1、您的出院日期是：年月日２、您的住院病区是: 科3、您知道自己的主管医生吗?□知道□不知道4、您的身份是: □患者本人□家属□亲友二、请您对本院提供的服务满意度给予评价1、您对诊疗的医生工作是否满意?□很满意□满意□一般□不满意２、您对病区护士的工作是否满意？□很满意□满意□一般□不满意3、您对挂号收费处工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意4、您对出入院结账处工作人员的服务是否满意？□很满意□满意□一般□不满意５、您对药房工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意6、您对检验人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意7、您对拍片、ＣT等工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意8、您对B超、心电图工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意９、您对于胃肠镜室工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意10、您对导医台的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意１１、您对病区的清洁卫生工作是否满意？□很满意□满意□一般□不满意1２、就医期间,医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通，征求您的意见?□有□没有１３、就医期间,您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物?□有□没有1４、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？□很满意□满意□一般□不满意三、其他1、如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？□再来本院□到其他医院□不一定2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医吗?□会□不会□不一定３、您对本院还有哪些意见或建议?4、如需要医院解答您的问题,请留下联络方式．。
静脉血栓病人问卷调查表
静脉血栓病人问卷调查表尊敬的受访者，您好！为了更好地了解静脉血栓病人的现状和需求，我们特地设计了这份问卷。
本问卷旨在收集您的基本信息、患病经历、治疗过程及对相关医疗服务的评价等信息，以便我们改进工作，为您提供更好的服务。
请您根据实际情况认真填写，谢谢您的支持！一、基本情况1. 姓名：（请填写）2. 年龄：（请填写）3. 性别：（请选择）男女二、患病经历4. 是否患有静脉血栓？（是/否）5. 确诊的时间：（请填写）6. 诊断方式：（请选择）X光检查CT MRI等B超检查血检化验等7. 目前的治疗方案是什么？是否有调整或更换过治疗方案？如有，原因是什么？三、治疗体验与效果反馈8. 您对目前的治疗方案满意吗？为什么？（不满意的话，希望有什么样的改善措施）9. 您觉得医护人员的技术水平如何？对护理工作的满意度如何？是否需要进一步培训提高服务质量？10. 您在接受治疗的期间有无感到不适症状，如疼痛、肿胀、发热等？若有，持续时间有多长？是什么原因导致的？11. 对于疾病知识的掌握情况，您认为是否充足，能否应对日常生活中的问题？如果有不足之处，您希望得到哪些方面的指导？四、生活影响与康复计划12. 在患病的这段时间里，日常生活和工作是否受到影响？如有，具体表现在哪些方面？13. 您有没有制定专门的康复计划或者寻求专业的康复指导？如果有，其效果如何？14. 在家庭和社会支持方面，您有哪些具体的帮助和支持来源？这些支持和帮助对您恢复健康有何作用？五、建议与意见最后，我们对您的参与表示衷心的感谢。
如果您对我们的医疗服务有任何宝贵的建议或意见，欢迎在下方留言栏中留下您的宝贵意见。
我们将认真倾听并努力改进我们的工作。
感谢您的配合与支持！祝您早日康复！。
门诊急诊病人问卷调查表
门诊、急诊病人问卷调查表病友：您好！请您支持和参与对医院行业作风建设的测评工作，并在您认可的栏口上打“丁”。
对医院存在的问题，请您在此表格的后面实事求是附上您的看法、意见和建议。
谢谢您的合作和支持。
__________________ 医院年月日姓名：联系电话：1、您认为挂号、收费的服务如何满意口基本满意口不满意口2、您认为一站式中心的服务如何满意口基本满意口不满意口3、您认为导诊人员的服务如何满意口基本满意口不满意口4、您认为 120 紧急救援中心的服务如何满意口基本满意口不满意口5、您认为医师询问病悄的服务态度如何满意口基本满意口不满意口6、您认为医师给您交待病情、用药方案如何满意口基本满意口不满意口7、您认为采血、注射护士的服务如何满意口基本满意口不满意口8、您认为分诊护士的服务如何满意口基本满意口不满意口9、您认为药房的服务如何满意口基本满意口不满意口10、您认为检验科的服务如何满意口基本满意口不满意口11、您认为放射科的服务如何满意口基本满意口不满意□12、您认为 CT&MR 室的服务如何满意口基本满意口不满意口13、您认为 B 超室、心电图室、窥镜室的服务如何满意口基本满意口不满意口14、您认为病理科的服务如何满意口基本满意口不满意口15、您认为康复理疗科的服务如何满意口基本满意口不满意口15、您认为体检中心的服务如何满意口基本满意口不满意口17、您认为就诊环境、设施如何满意口基本满意口不满意口18、您认为医院卫生状况如何满意口基本满意口不满意口19、您认为保安工作如何满意口基本满意口不满意口20、医务人员是否有接受红包、礼品、请吃、请钓否口有口21、您认为最满意的医务人员（服务态度、医疗护理技术、医德医风综台评价）:最满意的医生_______ 最满意的护士________________________ 22、您对医院的行业作风建设和发展有何意见和建议？（若文字简述、可写在反而，也可另加页）。
患者问卷 → 病人问卷
患者问卷→ 病人问卷
根据最新的需求，我们将患者问卷的标题更改为"病人问卷"，以更准确地描述我们所涉及的目标用户。
以下是病人问卷的内容，请仔细阅读并回答问题。
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 联系方式：
5. 你目前是否有任何身体不适的症状？如果有，请选择以下适用的症状（可以多选）：
- 头痛
- 发烧
- 咳嗽
- 喉咙痛
- 呼吸困难
- 腹痛
- 恶心/呕吐
- 腹泻
- 其他（请注明）：
6. 你最近是否接触过有新冠病毒感染的人士？
- 是
- 否
7. 请给出你的体温测量结果（单位：摄氏度）：
8. 你是否曾经前往过疫情高风险地区？
- 是
- 否
9. 你是否有以下患病史或健康状况？（可以多选）：
- 呼吸系统疾病
- 心脏疾病
- 糖尿病
- 免疫系统疾病
- 肝脏疾病
- 肾脏疾病
- 高血压
- 其他（请注明）：
10. 请描述你目前的主要健康问题或症状，以便我们更好地了解你的情况。
谢谢你的配合！以上就是病人问卷的内容，请填写完整并尽快提交。
若有需要，我们的医护人员会联系你进一步沟通或提供适当的建议。
门诊病人问卷调查表20
门诊病人问卷调查表
就诊科室：
付费方式：医保□自费□年月日
1、医务人员的服务态度
满意□较满意□一般□不满意□
2、您对医生给您诊病的效果
满意□较满意□一般□不满意□
3、您对护士护理技术
满意□较满意□一般□不满意□没有接触□4、医院有没有存在乱收费现象有□没有□
5、您对检验科（大、小便、血常规、肝功能等）的服务态度
满意□较满意□一般□不满意□
6、您对放射科（照片、透视、DR等）的服务态度
满意□较满意□一般□不满意□
7、您对功能科（B超、心电图等）的服务态度
满意□较满意□一般□不满意□
8、医生有没有给你开与病情无关的药品
有□没有□说不清□
9、您所接触的科室及其工作人员有没有收费不给发票的现象（如有了解详细情况）
有□没有□
10、挂号缴费取药是否方便病人方便□不方便□
11、您对医院环境后勤服务是否满意
满意□较满意□一般□不满意□
12、医生是否仔细询问你的病情，并耐心解答有□没有□
13、总体评价满意□较满意□一般□不满意□
14、您对医院最满意和最不满意的是什么（用简要文字说明）
1。
住院病人心理调查问卷模板
尊敬的病人：您好！为了更好地了解您的心理状况，提高医疗服务质量，改善住院体验，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为您提供更加优质的服务。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
一、基本信息1. 性别：（）A. 男（）B. 女2. 年龄：（）A. 18岁以下（）B. 18-30岁（）C. 31-45岁（）D. 46-60岁（）E. 60岁以上3. 职业：（）A. 学生（）B. 企业员工（）C. 公务员（）D. 自由职业者（）E. 退休人员（）F. 其他4. 家庭月收入：（）A. 3000元以下（）B. 3000-5000元（）C. 5001-8000元（）D. 8001-12000元（）E. 12001-20000元（）F. 20000元以上二、住院体验5. 您对住院环境是否满意？（）A. 非常满意（）B. 满意（）C. 一般（）D. 不满意（）E. 非常不满意6. 您对医护人员的服务态度是否满意？（）A. 非常满意（）B. 满意（）C. 一般（）D. 不满意（）E. 非常不满意7. 您对医护人员的技术水平是否满意？（）A. 非常满意（）B. 满意（）C. 一般（）D. 不满意（）E. 非常不满意8. 您对医院的整体服务是否满意？（）A. 非常满意（）B. 满意（）C. 一般（）D. 不满意（）E. 非常不满意三、心理状况9. 您在住院期间是否感到焦虑？（）A. 非常严重（）B. 较严重（）C. 一般（）D. 不明显（）E. 无10. 您在住院期间是否感到抑郁？（）A. 非常严重（）B. 较严重（）C. 一般（）D. 不明显（）E. 无11. 您在住院期间是否感到孤独？（）A. 非常严重（）B. 较严重（）C. 一般（）D. 不明显（）E. 无12. 您在住院期间是否感到恐惧？（）A. 非常严重（）B. 较严重（）C. 一般（）D. 不明显（）E. 无四、心理需求13. 您希望医护人员在心理方面给予您哪些支持？（）A. 心理咨询（）B. 心理疏导（）C. 心理治疗（）D. 心理关爱（）E. 其他14. 您希望医护人员在日常生活中给予您哪些关心？（）A. 生活照料（）B. 饮食指导（）C. 情感支持（）D. 其他15. 您希望医院在心理方面提供哪些服务？（）A. 心理健康讲座（）B.。
医患关系问卷调查(患者篇)
医患关系问卷调查表（患者篇）尊敬的朋友您好：我们是宁夏医科大学的学生，因为课题研究需要在学期社会实践中做这份调查问卷，了解当前社会医患关系的现状，以期为医患矛盾的解决进自己一份绵薄之力。
非常感谢您抽出宝贵的时间来支持我们的问卷调查！在此祝愿您一切都好！1、您对当地医疗机构服务态度是否满意？A．很满意B．满意C．基本满意D．不满意3、您认为医生工作辛苦吗？A．病人多，工资不多风险大，非常辛苦2、B．您居住在： A城镇 B农村是高工资高福利，辛苦是应该的C．高工资搞福利，坐办公室轻松D．轻松高福利高待遇。
4、您在就医时，认为医护人员的服务态度怎么样？A.很好B.较好C.一般D.不好E.差5、在您看来，目前的医患关系怎么样？A.很紧张B.有点紧张C.很和谐D.比较和谐E.无看法6、您了解医患纠纷关系的途径有哪些？A.医生朋友B.身边同事C.媒体报道7、您觉得导致医患关系不和谐的因素有哪些？A.医疗单位的腐败现象B.医患之间的信任度降低C.医患之间缺乏必要的沟通D.政府对医疗投入不足E.其他8、您认为现在医生和病人感情上交流较少的主要原因是什么？A.医生工作量大B.医生和病人之间的利益关系突出C.医生感情上冷漠D.医生和患者在知识背景上存在差异E.其他9、就诊时，医护人员让您无法忍受的一点是A.医学专业术语听不懂，不乐意与患者或家属沟通B.医护水平太差，延误患者治疗C.就诊手续太繁杂，医护人员不细心引导D.态度恶劣，让人总感觉欠了什么E.索要红包，利益熏心 F、其他10、您对现行出现的患者伤害甚至杀害医生的行为有什么看法？A、患者的行为过于激烈，大部分医生还是不错的B、可以理解，但觉得伤害人是不对的C、很多医生没有医德，才导致这样的事发生D、医生很无辜E、其他11、您认为现医患关系紧张，患者方面所担负的责任主要是________A. 医学知识欠缺，对医生的一些治疗难以理解 B .受不良诱导过多，缺乏理性思考C .素质道德偏低，无端惹事生非D .对医生不信任，有偏见12、请在此提出问卷上没能提出而您却有独到的见解之处：-_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________。
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病人问卷调查表住院病人问卷调查表尊敬的病友及家属： 您好!为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，以便不断改进我们的工作， 特此进行问卷调查征求您的意见、 要求与建议。
请您妥善保管好调查表，并根据 您住院期间的感受坦诚地选择某一项目打“V” 。
请您在办理出院手续时将填好 的调查表交出入院结算处的结帐员，谢谢您的支持、合作！中南大学湘雅二医院问卷调查组一、 您住院期间，医师的服务态度好吗？①好 ②较好 ③不好二、 您住院期间，护士的服务态度好吗？①好②较好 ③不好 三、 您住院期间，医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗? ①没有②偶尔 ③经常 四、 您住院期间，护士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？ ①没有②偶尔 ③经常 五、 您的主管医师每天查房仔细吗？①仔细 ②较仔细 ③不仔细 六、 您的主管医师向您说明病情及相关治疗方案与注意事项吗？①说明②部分说明 ③不说明 七、 您住院期间，每天收到一日费用清单吗？①收到 ②部分收到 ③未收到 八、 您的责任护士在护理中关怀体贴吗？九、护士告诉您疾病的护理、治疗、检查、服药及饮食、生活等注意事项吗?①告诉②部分告诉 十、护士应接红灯或呼唤到位及时吗? ①及时②部分及时 您认为该病室的环境卫生好吗？ ①好②较好 您认为饭菜质量好吗？ ①好②较好 您认为冷（热）水供应正常吗？ ①正常 ②较正常医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？ ①未送 ②拒收 姓名：价值: 病室：床号: 姓名: 出院时间: 联系电话: ①关怀体贴 ②不太关怀体贴 ③不关怀体贴 ③不告诉④未服药③不及时 ③不好 ③不好 ③不正常 ③接受姓名: 价值:您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境您对我院其他工作有何意见、要求、建议？急诊室病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组一、该室医师对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、该室护士对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情三、医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常四、护士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常五、该室医护人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有六、您提出某些要求时，医护人员处理或解答及时吗？①及时②较及时③不及时七、该室医师向您说明病情及相关检查和治疗方案吗？①说明②部分说明③不说明八、该室护士告诉您疾病的护理、治疗、检查及饮食、生活等注意事项吗？①告诉②部分告诉③不告诉九、您对您所用的医疗（药）费清楚吗？①清楚②部分清楚③不清楚•您认为该室的环境卫生好吗？①好②较好③不好•医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值: •您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境• 您对我院其他工作有何意见、要求、建议?医技科室病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组科别：放射科、病理科、核医学科、超声科、检验科一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、该科室医技人员在为您做检查时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常三、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有四、您对为您做检查的工作人员的工作质量满意吗？①满意②较满意③不满意五、您的检查结果能在规定时间内取到吗？①能②基本能③不能六、该科室的就诊秩序好吗？①好②较好③不好•您认为该诊室的环境卫生好吗？①好②较好③不好•该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值: •您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便•您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境•您对我院其他工作有何意见、要求、建议？康复科病人问卷调查表为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、该科室工作人员语言文明吗？①文明②较文明③不文明三、该科室医护人员在为您做诊治时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常四、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有五、该科室工作人员为您做治疗满意吗？①满意②较满意③不满意六、该科室的就诊秩序好吗？①好②较好③不好•您认为该科室的环境卫生好吗？①好②较好③不好•该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值: •您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便•您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境•您对我院其他工作有何意见、要求、建议？门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组门诊挂号、划价、收款工作人员：一、该窗口工作人员对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、该窗口工作人员语言文明吗？①文明②较文明③不文明三、该窗口工作人员在挂号、划价、收款时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常四、该窗口工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有五、您对收款人员的工作质量满意吗？①满意②较满意③不满意•您认为排队挂号、划价、缴款所需的时间、秩序满意吗？①满意②较满意③不满意•您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便•您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境•您对我院其他工作有何意见、要求、建议？门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组门诊药房工作人员：一、该药房工作人员对您的服务态度热情吗?①热情②较热情③不热情二、该药房工作人员语言文明吗？①文明②较文明③不文明三、该药房工作人员配、发药品时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常四、该药房工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有五、您取药时，药剂人员是否注明或说明药物的使用方法？①有②部分有③没有•您认为排队挂号、划价、缴款所需的时间、秩序满意吗？①满意②较满意③不满意•您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便•您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境•您对我院其他工作有何意见、要求、建议？门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组门诊就诊科室：就诊时间：一、接诊您的医师服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、医师为您诊察时接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常三、接诊您的医师询问病史和体格检查仔细吗？①仔细②较仔细③不仔细四、接诊您的医师向您说明了病情、必要的检查及治疗方法吗？①说明②部分说明③不说明五、接诊您的医师开具处方后告诉您如何服药及注意事项吗？①告诉②部分告诉③不告诉六、接诊您的医师开具检查（化验）单后告诉您如何去吗？①告诉②部分告诉③不告诉七、接诊您的医师开具诊治、检查项目后告诉您到自助机上打印导诊单吗？①告诉②部分告诉③不告诉八、您对接诊医师的诊断水平满意吗？①满意②较满意③不满意九、您认为该诊室的就诊秩序好吗？①好②较好③不好•您认为该诊室的环境卫生好吗？①好②较好③不好•该接诊医师接受过您的红包、请吃、请玩吗？价值：①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名:•您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便•您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境您对我院其他工作有何意见、要求、建议？。