病人问卷调查表

病人问卷调查表

住院病人问卷调查表

尊敬的病友及家属： 您好!

为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，以便不断改进我们的工作， 特此进行问卷调查征求您的意见、 要求与建议。请您妥善保管好调查表，并根据 您住院期间的感受坦诚地选择某一项目打“V” 。请您在办理出院手续时将填好 的调查表交出入院结算处的结帐员，谢谢您的支持、合作！

中南大学湘雅二医院问卷调查组

一、 您住院期间，医师的服务态度好吗？

①好 ②较好 ③不好

二、 您住院期间，护士的服务态度好吗？

①好

②较好 ③不好 三、 您住院期间，医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗? ①没有

②偶尔 ③经常 四、 您住院期间，护士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？ ①没有

②偶尔 ③经常 五、 您的主管医师每天查房仔细吗？

①仔细 ②较仔细 ③不仔细 六、 您的主管医师向您说明病情及相关治疗方案与注意事项吗？

①说明

②部分说明 ③不说明 七、 您住院期间，每天收到一日费用清单吗？

①收到 ②部分收到 ③未收到 八、 您的责任护士在护理中关怀体贴吗？

九、护士告诉您疾病的护理、治疗、检查、服药及饮食、生活等注意事项吗?

①告诉

②部分告诉 十、护士应接红灯或呼唤到位及时吗? ①及时

②部分及时 您认为该病室的环境卫生好吗？ ①好

②较好 您认为饭菜质量好吗？ ①好

②较好 您认为冷（热）水供应正常吗？ ①正常 ②较正常

医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？ ①未送 ②拒收 姓名：

价值: 病室：

床号: 姓名: 出院时间: 联系电话: ①关怀体贴 ②不太关怀体贴 ③不关怀体贴 ③不告诉④未服药

③不及时 ③不好 ③不好 ③不正常 ③接受姓名: 价值:

您认为我院需要改进哪一方面的工作？

①医疗质量②服务态度③医院环境

您对我院其他工作有何意见、要求、建议？

急诊室病人问卷调查表

尊敬的病友及家属：您好！

为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！

中南大学湘雅二医院问卷调查组

一、该室医师对您的服务态度热情吗？

①热情②较热情③不热情

二、该室护士对您的服务态度热情吗？

①热情②较热情③不热情

三、医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗？

①没有②偶尔③经常

四、护士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？

①没有②偶尔③经常

五、该室医护人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？

①无②偶尔有③有

六、您提出某些要求时，医护人员处理或解答及时吗？

①及时②较及时③不及时

七、该室医师向您说明病情及相关检查和治疗方案吗？

①说明②部分说明③不说明

八、该室护士告诉您疾病的护理、治疗、检查及饮食、生活等注意事项吗？

①告诉②部分告诉③不告诉

九、您对您所用的医疗（药）费清楚吗？

①清楚②部分清楚③不清楚

•您认为该室的环境卫生好吗？

①好②较好③不好

•医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？

①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值: •您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？

①方便②较方便③不方便

您认为我院需要改进哪一方面的工作？

①医疗质量②服务态度③医院环境• 您对我院其他工作有何意见、要求、建议?

医技科室病人问卷调查表

尊敬的病友及家属：您好！

为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！

中南大学湘雅二医院问卷调查组

科别：放射科、病理科、核医学科、超声科、检验科

一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？

①热情②较热情③不热情

二、该科室医技人员在为您做检查时，接听或拨打手机吗？

①没有②偶尔③经常

三、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？

①无②偶尔有③有

四、您对为您做检查的工作人员的工作质量满意吗？

①满意②较满意③不满意

五、您的检查结果能在规定时间内取到吗？

①能②基本能③不能

六、该科室的就诊秩序好吗？

①好②较好③不好

•您认为该诊室的环境卫生好吗？

①好②较好③不好

•该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？

①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值: •您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？

①方便②较方便③不方便

•您认为我院需要改进哪一方面的工作？

①医疗质量②服务态度③医院环境

•您对我院其他工作有何意见、要求、建议？

康复科病人问卷调查表

为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的

意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受

选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！

中南大学湘雅二医院问卷调查组

一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？

①热情②较热情③不热情

二、该科室工作人员语言文明吗？

①文明②较文明③不文明

三、该科室医护人员在为您做诊治时，接听或拨打手机吗？

①没有②偶尔③经常

四、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？

①无②偶尔有③有

五、该科室工作人员为您做治疗满意吗？

①满意②较满意③不满意

六、该科室的就诊秩序好吗？

①好②较好③不好

•您认为该科室的环境卫生好吗？

①好②较好③不好

•该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？

①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值: •您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？

①方便②较方便③不方便

•您认为我院需要改进哪一方面的工作？

①医疗质量②服务态度③医院环境

•您对我院其他工作有何意见、要求、建议？

门诊病人问卷调查表