药理学课件第十六章 抗心绞痛药

• 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。
硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似
3. 增加心内膜层的血液供应
冠状A从心外膜层垂直穿过心肌f后成网状 分布于心内膜层，其血流量易受心室内压力的影 响，当心室舒张末压力升高时，则压迫心内膜血 管，使血流量减少，导致心肌缺血缺氧而发生心 绞痛。 硝酸甘油通过舒张容量血管，减少回心血量， 可降低心室舒张末期心腔内压，从而减轻室内压 对心内膜下层血管的压迫，促使血流从心外膜更 多地流入易缺血的心内膜下层，增加心肌缺血区 灌注量。
【临床应用】
1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型 心绞痛疗效尤佳（首选） 2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可阻止梗死 区扩大，死亡率↓ 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗 心绞痛时，应与β-受体阻断药合用
临床上钙拮抗药与ß 受体阻断药合用可以 治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用 更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最 为适宜。
临床用药实例
徐先生，54岁，某公司经理。6个月来，劳累 后及情绪激动后反复发作胸骨后压榨性疼痛，并 向左肩放射，休息后有所缓解。查体心率75次 /min，体态肥胖，体重90kg。心电图S-T段压低， 提示有心肌缺血，心脏彩色多普勒显示有冠状动 脉粥样硬化斑块。无支气管哮喘病史，有三十年 吸烟史。医生诊断为冠心病心绞痛，建议患者控 制饮食，减少脂肪，尤其是动物脂肪等饱合脂肪 酸的摄入，多吃蔬菜、水果，戒烟限酒，适当运 动，并开写如下处方： ①硝酸甘油片 0.5mg×30 用法：0.5mg，必要时，舌下含化 问题：请分析 ②普萘洛尔片 10mg×30 该处方是否合 用法：10mg，3次/d，口服 理，为什么？
【药理作用】
1. 扩张外周血管，减少心肌耗氧量
舒张V→回心血量↓（前负荷↓）→心室容积↓ →室壁张力↓→耗氧量↓；
舒张大A →射血阻力↓(后负荷↓) →心室腔内 压力↓→耗氧量↓
2.增加缺血区供血 ①选择性扩张心外膜较大输送血管 ②开放侧支循环
硝 酸 甘 油 对 冠 脉 血 流 分 布 的 影 响
松弛血管机制：
硝酸甘油( NO2 ) _ ↓ SH NO ↓+ 鸟苷酸环化酶 ↓+ CGMP↑
抑血小板 Ca2+内流↓ Ca2+外流↑ 激活蛋白激酶
_
血管平滑肌内Ca2+ ↓
血管舒张
【临床应用】
速效、高效、方便、经济 一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要 时５min再给一次 预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类
第三节
【药理作用】
钙通道阻滞药
药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、 哌克昔林等。
1. 降低心肌耗氧量： 减慢心率，抑制心肌收缩力；扩张
外周血管，降低心脏前后负荷。
2. 增加缺血区血流量：扩张冠脉、增加侧支循环，解除
冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。
3. 对缺血心肌的保护作用：降低胞内Ca2+超负荷
常用药物：
1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油
2.β受体阻断药：如普萘洛尔等 3.钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、维拉帕 米等
第一节
硝酸酯类
硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类 的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。 【体内过程】 1.口服时首关消除显著, 生物利用度仅为8 ％ ; 舌下含服极易吸收，生物利用度可达80％ ， 含服后1～2min即可起效，疗效持续20～ 30min，t1/2为2～4min。 2.在肝脏代谢后自尿排出。
第二节 β肾上腺素受体拮抗药
药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等
【药理作用】 1.降低心肌耗氧量： 阻断β-R→心率↓及收缩 力↓→耗氧↓； 收缩力↓→射血时间相对↑、心室容积↑ →耗 氧↑（缺点）。 总耗氧↓ 2.改善缺血区血供:心率↓、舒张期延长，利于冠 脉灌注和血流向内膜缺血区。 3.促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。
原因是： • 1. 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用； • 2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过 速； • 3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。
常用抗心绞痛药比较
硝酸甘油 扩张全身血管 回心血量↓ β受体阻断药 阻断β受体 回心血量↑ 钙转运阻断 药 阻断钙通道 回心血量↑
心室壁张力↓
供O2
冠脉血流量 （阻力、冠状A灌注压） 心舒张期时间
需O2
心肌收缩力
心室壁张力 （心室腔内压力、心室容积） 每分钟射血时间 （心率×每搏射血时间）
侧枝循环
抗心绞痛药的作用机制：
↑心肌供O2， ↓心肌耗O2 （1） 舒张冠状A （2） 解除冠A状痉挛 （3）↓心前、后负荷→↓心室舒张末期压力→ 心内膜下血流↑ （4）↓心率→↑冠状A血流灌注时间 （5）抑制或消除血栓的生成
［用途］
抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢 （一药多效。硝酸甘油和β受体阻断药合用 抗心绞痛优点！变异型心绞痛禁用）
心收缩力 心室容积 射血时间 心率 ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↓
硝酸酯类 普萘洛尔
互为对抗弥补，使耗氧↓↓
【注意事项】
注意对心血管方面的抑制作用。本药个体 差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。 心动过缓、严重心功能不全、房室传导阻 滞和支气管哮喘者禁用。
第十六章 抗心绞痛药
心绞痛
冠状A供血不足 引起的暂时性心肌缺血综 合症，最常见原因是动脉 粥样硬化。
心绞痛类型：
• 1.稳定型心绞痛 （劳累或情绪激动） • 2.不稳定型心绞痛 （不定时的频繁发作） • 3.变异型心绞痛 （冠状动脉痉挛）
心绞痛发作的病生机制：
心肌血氧供需失衡
供氧
耗氧
决定心肌供O2与需O2的因素
扩张冠脉 心率↑ 心肌耗氧量↓
心室壁张力↑
冠状阻力↑ 心率↓ 心肌耗氧量↓
心室壁张力↑
扩张冠脉 心率↓ 心肌耗氧量↓
• ＮＯ－ｃＧＭＰ信使体系 荣获１９９８年诺贝尔医学奖的３位美国药理学家， 因揭示出血管内皮松弛因子ＥＤＲＦ 的化学本质是一氧化氮ＮＯ ， 从而创建了第三类“第二信使”——ＮＯ－ｃＧＭＰ信使体系。 １９７７年， 弗里德·默拉德发现，硝酸酯类药物的扩张血管作用，是通过释放一氧化氮 ＮＯ ，使血管平滑肌松驰产生的；１９８０年，罗伯特·弗奇戈特发现， 血管之所以扩张，是因为其内皮细胞能产生一种未知的分子；１９８６年， 路易斯·伊格纳罗确认，这种血管内皮松驰因子就是ＮＯ。 他们的研究证实， ＮＯ可作为鸟苷酸环化酶的激活物，催化三磷酸鸟苷ＧＴＰ 生成ｃＧＭ Ｐ。ＮＯ是一种不典型递质和理想的时空信使，在舒张血管、促进吞噬细胞 的免疫功能，以及维护神经细胞的传递功能等方面发挥着重要作用。ＮＯ既 可作为“第一信使”，又有“第二信使”的作用。ＮＯ－ｃＧＭＰ体系在人 类和动物的多种组织及细胞中广泛存在，代表了一种细胞间和细胞内的信息 传递，以及细胞功能调节的新的信息传导机制。 人体的各种不同细胞几乎都 可以产生ＮＯ，这种信息传递媒介的基本药理功能是扩张血管。鉴于这一原 理，世界西医药领域制造出可使男性活血壮阳的新药——伟哥Ｖｉａｇｒ ａ 。伟哥是心血管疾病药物研究的产物，目前已由美国辉瑞公司生产，成 为治疗男性阳痿的有效药物。这种药物的作用机制，是通过与受体结合的方 式，激活腹腔－阴茎背动脉血管内皮细胞的信号分子ＮＯ，经鸟苷酸环化 酶—ｃＧＭＰ—蛋白激酶的信息传导体系，引发肌球蛋白轻链脱磷酸化，从 而使男性生殖器动脉的平滑肌松驰，引起阴茎血管扩张，达到治疗阳痿的目 的。 获奖者的研究指明：ＮＯ是血流进入不同器官的“看管人”，在控制机 体各个组织器官血液流量方面起着关键作用。在这一理论的指导下，药理学 家可以通过选择性地扩张冠状动脉，制造出治疗冠心病的药物；可以通过选 择性地扩张脑血管，研制出治疗脑血栓的药物，可以通过选择性地扩张外周 血管，制造出有效的降血压药物„„
• 1.各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）：
• 2.急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。
• 3.CHF，可增加心肌能量供应，降低心脏的前后负荷，
用于充血性心力衰竭的联合治疗。
【不良反应】
1.血管舒张所致不良反应
局 部 面、颈皮肤潮红 全 身 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛
头晕、头痛
颅内压↑
体位性BP↓→晕厥 眼内压↑（？）
2.长期大剂量可致高铁血红蛋白血症
3.耐药性： 持续给药2~3w即可产生耐药性，短时停药即可 恢复, 短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药 2~3次/天×2周，疗效不↓ 对策
① 从小剂量开始 ；②采用间歇疗法：间歇期10~12h/ 天，停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性 ）③避免大量、无间歇地使用缓释剂；④联合用药：加用其他抗 心肌缺血药、利尿药；⑤补充含SH化合物，如卡托普利、N－乙酰 半胱氨酸等