压疮风险评估
压疮(皮肤压力伤)的风险评估与报告制度
压疮（皮肤压力伤）的风险评估与报告制度
1、凡新入院或转科的病人，接诊护士必、须为病人做全身的皮肤检查，进行压疮风险评估，发现皮肤情况、压疮及时、准确做好记录（包括压疮的部位、大小、分期以及采取的护理措施），按要求交接班，填写皮肤情况，压疮报告表,并及时向站护士长汇报。
2、对压疮高危患者及时采用病人压疮危险评估表进行评估，并每周评估一次，直至渡过高危期。
并报告站护士长，依据评分结果,采取相应措施。
3、难免压疮申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等；医嘱限制翻身；大小便失禁为基本条件，并存在高度水肿、极度消瘦2项中1项或2项可申报难免压疮.
4、难免压疮申报程序：根据病人评估情况，符合难免压疮申报者，填写病人压疮危险评估表及难免压疮报告表，先由站护土长核查签名上报科护士长，再由科护士长上报护理部，压疮管理小组现场查看、认定、讨论，提出预沸施，并做好记录和登记。
5、病人皮肤情况报告表、压疮报告表及压疮危睑评估表跟病历走，出院时填写好转归，皮肤情况报告表、压疮报告表上交科护士长，再由科护士长统一上交护理部.。
压疮风险评估及报告制度流程
压疮风险评估及报告制度流程一、压疮风险评估1. 确定评估工具：医疗机构需要选择一种科学可靠的压疮风险评估工具，常用的评估工具包括Braden评分和Norton评分等。
2.评估时机：对于每位入院患者，应在入院24小时内进行压疮风险评估。
3.评估内容：通过评估工具对患者的观察指标进行评判，包括患者的感觉知觉、患者的湿润程度、活动能力、患者的营养状态、摩擦力和剪切力等。
4.评估结果分级：根据评估结果，将患者的风险分为低风险、中风险和高风险。
二、制定预防措施1.根据评估结果，对于低风险患者，制定常规的预防措施包括：定时翻身、保持干燥清洁、使用合适的床垫等。
2.对于中风险患者，需要采取更加严格的预防措施，如改善患者的营养状况、加强床垫的选择、定时按摩等。
3.对于高风险患者，需要制定个性化的预防措施，如使用特殊护具、进行特殊护理等。
三、监测和记录1.对低风险患者的监测和记录可以采用常规的护理记录表格进行。
2.对于中风险和高风险患者，应制定专门的监测表，对患者的压疮风险因素和预防措施进行详细的记录。
四、报告制度1.建立责任人制度：医疗机构应指定专门的责任人，负责压疮风险评估和预防措施的落实，并报告给相关的上级部门。
2.定期报告：责任人应定期向医疗机构的管理层报告患者压疮风险评估的结果、预防措施的执行情况和压疮发生率等相关数据。
3.事件报告：对于压疮发生的事件，责任人应及时报告相关部门，并进行事后分析，找出原因和改进措施，以避免类似事件再次发生。
五、培训和宣教1.医疗机构应定期进行压疮风险评估和预防措施的培训，提高医护人员的专业知识和技能。
2.同时，医疗机构应向患者及其家属进行宣教，加强患者和家属的自我管理能力，提高对压疮的认知和预防意识。
六、持续改进1.压疮风险评估及报告制度应定期进行评估和改进，根据实际情况进行调整和完善。
2.医疗机构应根据报告结果和反馈意见，推动护理质量的改进和提高。
通过以上流程和步骤，医疗机构可以有效评估和预防患者的压疮风险，提高护理质量，减少患者发生压疮的可能性。
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度压疮（pressure ulcer）是因为长时间处于压力作用而引起的皮肤和组织损伤。
由于压疮可以导致严重的疼痛、感染和困难的愈合，严重的压疮还可能对患者的生命造成威胁。
因此，对于需要长时间卧床的患者，进行压疮风险评估和制定压疮报告制度非常重要。
1.患者特征：包括患者的年龄、性别以及与压疮风险相关的疾病、手术史等。
2.压力分布：确定患者身体的哪些部位容易受到压力的影响。
3.感知能力：评估患者对于疼痛、瘙痒等刺激的感知能力，以便及时发现压力引起的损伤。
4.活动能力：了解患者是否能够自行改变体位，减少长时间压迫的部位。
5.皮肤健康状况：评估患者的皮肤状况，包括患者是否存在湿疹、皮肤干燥等问题。
根据风险评估的结果，制定相应的预防策略。
预防压疮的策略包括：1.减轻压力：使用合适的床垫和减压垫，避免长时间压迫不同部位。
2.定期翻身：对于长时间卧床的患者，每隔2小时左右翻身一次，以减轻对其中一部位的持续压力。
3.保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥，避免皮肤摩擦和湿度。
4.补充适当的营养：营养不良会增加压疮的发生风险，因此，为患者提供适宜的饮食，补充足够的营养是非常重要的。
压疮报告制度是对发生压疮的情况进行统计和分析的制度。
报告制度的目的是及时发现和处理压疮的问题，减少或避免类似的事件再次发生。
压疮报告制度应该包括以下内容：1.发生压疮的时间、地点和具体情况：记录发生压疮的具体时间、患者所在的机构或科室以及其他相关情况，以便后续的分析和处理。
2.压疮的程度和分类：根据压疮的损伤程度和分类，对压疮进行评估和记录。
3.相关检查和治疗：记录患者接受的相关检查和治疗措施，以便后续的评估和分析。
4.根本原因分析：对于发生压疮的原因进行分析，找出根本原因，以便后续的措施改进。
5.预防措施和改进措施：根据压疮的报告情况，制定相应的预防措施和改进措施，减少或避免患者发生压疮。
总之，压疮的风险评估和报告制度对于患者的健康和安全非常重要。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮评估标准是指用于评估患者是否存在压疮风险以及对已发生压疮的程度进行评估的一套标准化的方法和工具。
通过对患者的身体状况、活动能力、感觉受损程度等因素进行评估，可以及时发现和预防压疮的发生和进一步恶化。
本文将详细介绍压疮评估标准的内容和使用方法。
一、压疮评估标准的内容1. 压疮风险评估压疮风险评估是指通过对患者的身体状况、活动能力、感觉受损程度等因素进行评估，判断患者是否存在压疮风险。
常用的压疮风险评估工具包括Braden评分系统、Norton评分系统等。
这些评分系统通过对患者的感觉知觉、湿度、活动能力、挪移能力、营养状况等因素进行评估，得出一个综合评分，从而判断患者的压疮风险程度。
2. 压疮分级评估压疮分级评估是指对已发生的压疮进行评估，判断其严重程度，并为后续的治疗和护理提供参考依据。
常用的压疮分级标准包括NPUAP（国家压疮咨询委员会）的分级标准和EPUAP（欧洲压疮顾问委员会）的分级标准。
这些分级标准将压疮分为四个不同的阶段，从表浅到深，分别为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。
3. 压疮评估指标压疮评估指标是指用于评估压疮的各项指标，包括压疮的位置、大小、形状、颜色、渗出物等。
通过对这些指标的评估，可以了解压疮的状况，指导后续的治疗和护理。
常用的压疮评估指标包括压疮的分布情况、压疮的大小、深度、边缘情况、渗出物的性质等。
二、压疮评估标准的使用方法1. 采集患者信息在进行压疮评估之前，首先需要采集患者的相关信息，包括年龄、性别、病史、疾病情况、手术史等。
这些信息可以匡助评估者更好地了解患者的身体状况，判断其是否存在压疮风险。
2. 进行压疮风险评估根据采集到的患者信息，使用相应的压疮风险评估工具进行评估。
常用的评估工具包括Braden评分系统、Norton评分系统等。
评估者根据患者的感觉知觉、湿度、活动能力、挪移能力、营养状况等因素，赋予相应的分数，得出一个综合评分。
评分越低，表示患者存在的压疮风险越高。
压疮风险评估的内容
压疮风险评估的内容
压疮风险评估的内容主要包括以下几个方面：
1. 皮肤状态评估：评估皮肤是否有破损、炎症、感染等情况。
2. 行为/行动能力评估：评估病人是否有足够的自主活动能力，以及是否能够自行改变体位。
3. 灌注及氧合：评估血液循环状况，包括皮肤的颜色、温度等指标。
4. 营养状态：评估病人的营养状况，包括饮食结构、体重、白蛋白水平等。
5. 皮肤潮湿度：评估皮肤是否湿润，是否有汗液过多或过少的情况。
6. 其他因素：如年龄、体温、感觉、血液学指标及健康状况等。
在评估时，可以使用风险评估工具，如Braden危险因素评估表、Norton 压疮风险评估量表、Waterlow压疮风险评估量表及Andersen危险指标记分法等，对病人发生压疮的危险因素进行定性和定量的综合分析，判断其发生压疮的危险程度。
以上信息仅供参考，如有需要，建议查阅相关文献或咨询专业医生。
压疮风险评估与报告制度评估（5篇）
压疮风险评估与报告制度评估1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估____次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第____个月内每周评估____次，之后每月评估____次；当患者病情发生变化时随时评估2、压疮风险上报告制度和程序。
一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。
（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；2、制定明确的压疮预防指引。
针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。
对高危病人实行重点预防。
3、压疮预防措施的落实。
对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。
（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立。
建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。
2、压疮会诊制度的建立与落实①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊。
对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。
②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊。
对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织____人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。
3、掌握压疮处理原则。
应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮评估标准是指用于判断和评估患者是否存在压疮风险以及对压疮进行分级的标准。
压疮是由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和组织，导致局部组织缺血、坏死和溃疡形成的一种严重并发症。
为了及时发现和预防压疮的发生，临床上常常采用压疮评估标准进行风险评估和分级。
一、压疮风险评估标准1. Braden评分系统：Braden评分系统是目前应用最广泛的压疮风险评估工具之一。
该评分系统包括6个方面的评估指标：感觉知觉、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况和摩擦/剪切力。
每个指标都有相应的分值，总分为23分，分数越低表示患者的压疮风险越高。
2. Norton评分系统：Norton评分系统是另一种常用的压疮风险评估工具。
该评分系统包括5个方面的评估指标：一般健康状况、精神状态、活动能力、移动能力和皮肤状态。
每个指标都有相应的分值，总分为20分，分数越低表示患者的压疮风险越高。
3. Waterlow评分系统：Waterlow评分系统是专门用于评估住院患者压疮风险的工具。
该评分系统包括11个方面的评估指标：性别和年龄、身高和体重、皮肤状况、患者的活动能力和移动能力、营养状况、体液摄入、大便和尿液控制、精神状态和神经系统状况、手术风险和特殊因素。
每个指标都有相应的分值，总分为64分，分数越高表示患者的压疮风险越高。
二、压疮分级标准1. NPUAP压疮分级标准：NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）是国家压疮咨询委员会，该委员会制定了一套常用的压疮分级标准。
根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为4个级别：I级、II级、III级和IV级。
其中，I级压疮为最轻微的压疮，表现为皮肤红斑，不会破溃；II级压疮为浅表性溃疡，破溃层限于皮肤和/或皮下组织；III级压疮为深部组织损伤，破溃层涉及皮肤和皮下组织，可见肌肉和骨骼；IV级压疮为深部组织损伤，破溃层涉及皮肤和皮下组织，可见肌肉和骨骼，可能伴有感染和坏死组织。
压疮风险评估与报告制度评估(6篇)
压疮风险评估与报告制度评估1、压疮评估1.1评估流程。
患者入院、手术或病情变化→进行braden压疮危险因素评估，表评分→压疮危险患者(评分≤____分)评估表挂于床尾→采取预防措施并报护理部备案→总分＞____分可报护理部撤销压疮预报。
1.2评估频次。
初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每____天评估一次；病情变化时随时进行评估。
2、评分办法按照braden危险因素量化评估表评估。
总分____分，评分在____分提示轻度危险；评分在____分提示中度危险；评分在____分提示高度危险；评分在____分以下提示极度危险。
____分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤____分应建立压疮风险因素量化评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。
3、难免压疮的界定以下情况可确定为难免压疮：基本条件：强迫体位如：昏迷、肝功能衰竭、呼吸衰竭、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在高龄、大小便失禁、高度水肿、白蛋白＜30g/l，极度消瘦____项中____项或____项以上的____项可申报难免压疮。
4、压疮上报与督导病区发现压疮(含院外压疮)，应于24h内上报护理部，责任护士填写压疮上报表，一式两份，上联留科室，下联报护理部，护理部接到报告后及时到病区督导。
5、压疮护理质量管理办法5.1院外压疮管理5.1.1凡住院患者一经发现有皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均应及时皮肤压疮上报表。
____小时内上报护理部，护理部到病房核查。
5.1.3患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填写《防范患者压疮评估记录单》及《患者皮肤压疮上报表》及压疮护理记录单。
a在“压疮分期和创面情况”栏中，要填写清楚b根据皮肤压疮危险程度及时、连续评估，并及时采取措施5.1.4积极采取恰当处理措施，密切观察皮肤及压疮变化，及时准确记录。
5.1.5当患者转科时，请将皮肤压疮评估记录单和压疮护理记录单交由所转病区继续填写。
压疮风险评估规范
压疮风险评估规范1.压疮危险因素主要包括压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。
2.压疮高危人群主要有脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。
3.风险评估量表：使用Waterlow、Norton>Braderl量表（附录1〜3）可以提高压疮预防措施的强度和有效性。
其中Braden能提供较均衡的敏感性和特异性，是较好的评估预测工具。
但是对于手术期间的患者，不能单独使用Braden 量表，需结合其他评估方法。
4.皮肤的评估：4.1患者入院24小时内应进行系统的全身皮肤评估。
4.2皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次∕48h到1次/周。
5.3重点评估部位：应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，如舐尾部、足跟部、股骨大转子处等。
同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、梯动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测夹、无创面罩、大便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架等。
6.4皮肤评估时应注意以下问题：压之不褪色的红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等问题。
5.营养评估：5.1用NRS2002营养评估方法（附录4）对老年压疮高危患者进行营养风险筛查。
对有营养风险的老年住院患者实施营养支持，可降低其压疮发生率。
5.2住院期间的压疮高危患者应进行营养评估，内容包括；临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估。
5.3通过对患者进行营养筛查和营养评估有助于发现患者的压疮风险。
营养不良是一个可逆的风险因素，早期发现和处理有助于压疮的预防和治疗。
压疮不断进展的患者，也有发生营养不良的风险，应及时评估患者的营养状况。
5.4患者的皮肤营养状况评估项目主要包括皮肤的弹性、颜色、温度、水分、感觉。
压疮风险评估与报告制度评估
压疮风险评估与报告制度评估一、背景介绍压疮是指由于长时间的压迫或摩擦导致皮肤和组织的损伤。
压疮的发生会给患者带来痛苦，并增加医疗机构的负担。
因此，对于压疮风险的评估和报告制度的评估非常重要。
本文将对压疮风险评估与报告制度进行详细的评估。
二、压疮风险评估1. 压疮风险评估的目的压疮风险评估的目的是通过评估患者的压疮风险程度，及时采取预防和治疗措施，减少压疮的发生率和严重程度。
2. 压疮风险评估的内容（1）患者的个人信息：包括姓名、年龄、性别、病史等。
（2）患者的身体状况评估：包括身体活动能力、感知能力、营养状况、皮肤状况等。
（3）压疮风险因素评估：包括长时间卧床、体重过重、尿失禁、慢性疼痛、血液循环障碍等。
（4）压疮风险评分：根据评估结果，给予不同的风险评分，以便确定患者的压疮风险程度。
3. 压疮风险评估工具（1）Braden评分法：该评分法包括6个维度，分别是感知知觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养和摄入状况、摩擦和剪切力。
每个维度都有相应的评分标准，评分越低表示患者的压疮风险越高。
（2）Norton评分法：该评分法包括5个维度，分别是一般健康状况、精神状态、活动能力、摄入状况、皮肤状况。
每个维度都有相应的评分标准，评分越低表示患者的压疮风险越高。
三、报告制度评估1. 报告制度的目的报告制度的目的是及时、准确地收集和汇总压疮发生的情况，为医疗机构的管理决策提供依据，以减少和控制压疮的发生。
2. 报告制度的内容（1）压疮发生情况的报告：包括压疮的发生时间、部位、严重程度等。
（2）压疮风险评估结果的报告：包括患者的个人信息、压疮风险评估结果、采取的预防和治疗措施等。
（3）压疮预防措施的报告：包括医疗机构采取的压疮预防措施、预防效果的评估等。
3. 报告制度的评估指标（1）报告的及时性：报告应及时完成，确保管理人员能够及时了解压疮的发生情况。
（2）报告的准确性：报告应准确无误，确保管理人员能够根据报告结果做出正确的决策。
压疮风险评估与报告制度、工作流程
压疮风险评估与报告制度、工作流程压疮是一种常见但严重的医疗问题，需要建立完善的评估和上报制度来预防和治疗。
以下是压疮风险评估及汇报制度与工作流程的具体规定。
一、压疮风险评估流程1.对于压疮危险人群，使用Braden压疮风险评估表进行评分，24小时内完成初次评估。
当评分在12到16分之间时，无需上报，但需要积极采取预防措施。
根据病情阶段评估，由病区护士长定期监督措施落实情况，直至危险解除。
2.当评分≤12分时，责任护士应及时汇报护士长。
24小时内护士长上报护理部，护士长亲临指导，护理部根据具体情况组织会诊。
科室根据病情进行阶段评估，制定切实可行的预防措施，护士长定期追踪措施落实情况。
3.符合难免压疮条件者需在压疮发生之前填报“难免性压疮”申请表并上报护理部，由护理部组织专家组进行会诊、核实确认并指导科室制定切实可行的护理方案。
4.易发生压疮的高危人群包括老年人、肥胖者、营养不良病人、瘫痪及感觉障碍病人、水肿、疼痛病人、大小便失禁病人、高热病人、意识不清和使用冷静剂病人、糖尿病病人和晚期肿瘤病人、限制活动者（如石膏固定、手术、牵引）、病情危重患者和因疾病造成强迫体位者。
二、评估频次全部高危人群患者初次评估在患者入院后24小时内完成，此后评分≤12分者及重症护士每日评估一次，评分在12到16分之间的患者每隔三天评估一次，直到评估值到正常范围。
长期住院患者第一个月内每周评估一次，之后每月评估一次；手术后及病情变化时随时评估。
病人转科时，压疮风险评估单交由转入科室继续填写。
三、压疮的上报流程1.发现院外带入压疮或者院内压疮时，需在24小时内填写压疮观察记录表、压疮护理记录及Braden压疮危险评估表，并汇报科护士长。
2.对于院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮，护士长负责进行指导和跟踪措施的落实情况。
3.对于院外带入Ⅲ度压疮、院内发生全部级数压疮及疑难病例有科室组织会诊、商量、指导换药、制定切实可行的护理措施。
4.临床质控组定期跟踪核实。
压疮风险评估
因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如病情危重、生命体征 不稳定、心肺复苏术后、有医嘱禁止翻身等原因，确实不能翻身 者，符合难免压疮申报标准，应及时报护理部备案。
每周评估一次，高危病人每天评估 做好健康指导。
记录评估结果
认真交接班
按照巴顿危险因素量化评估表评估: 总分 23分，评分在15-18分提示轻度危险；评 分在13-14分提示中度危险；评分在1012分提示高度危险；评分在9分以下提示 极度危险。18分作为预测有压疮发生危险 的诊断界值，评分≤18分应建立《压疮危 险护理评估表》，并采取预防压疮的措施。
压疮风险报告制度
压疮风险评估、报告制 度
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汇报人姓名 汇报日期
1、压疮风险评估
对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不 良、病情危重、水肿、发热、石膏固定、 强迫体位者入院后24h内必须完成初次评 估。病情严重者每天评估，病情稳定者当 评估值达危险临界值时，应48～72小时进 行评估一次，直到评估值至正常范围；当 患者病情发生变化时随时评估。
无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写《压疮报告单》， 并在24h内上报护理部，护理部收到压疮报告表后，由护理部人员 及时下病房查看。
因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍 发生压疮，称为“难免压疮”，护士长应及时填报《压疮报告表》 上交护理部，护理部组织护理小组专家会诊，现场评估确认为 “难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。一般情况下 符合申报难免压疮的基本条件者，认定为“难免压疮”，如有异 议时，由护理压疮小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免 压疮”，将与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于持续的压力作用导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。
为了及时发现和评估压疮的程度和严重程度，医疗机构和护理人员需要制定一套标准化的评估标准。
本文将介绍一套常用的压疮评估标准，以便提供给医护人员参考。
1. 压疮分级标准压疮的分级标准主要用于评估压疮的严重程度，常用的分级标准有以下几种：1.1 Braden压疮风险评估计表Braden压疮风险评估计表是一种常用的压疮风险评估工具，它包括6个维度的评估指标：感知知觉、湿度、活动、挪移能力、营养和摄入状况、磨擦力和剪切力。
每一个维度都有相应的评分，总分越低表示患者的压疮风险越高。
1.2 压疮分期标准压疮的分期标准常用的是NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）的分期标准，分为四个阶段：- 阶段Ⅰ：皮肤完整，但有红斑，不退色，可能有疼痛或者痒感。
- 阶段Ⅱ：表皮或者真皮损伤，形成浅表溃疡或者水泡。
- 阶段Ⅲ：皮下组织损伤，形成坏死组织，可能暴露肌腱或者骨头。
- 阶段Ⅳ：严重组织损伤，坏死组织广泛，可能伴有骨骼、肌腱或者关节受损。
2. 压疮评估指标除了分级标准外，还有一些常用的评估指标可以用来评估压疮的程度和严重程度：2.1 压疮面积压疮面积是评估压疮大小的重要指标，通常使用测量工具或者软件进行测量。
常见的测量方法有直接测量法、间接测量法和影像测量法。
2.2 压疮深度压疮深度指评估压疮损伤达到的组织深度，通常分为浅表损伤和深部损伤两种。
浅表损伤指皮肤和真皮受损，而深部损伤指损伤达到皮下组织甚至肌肉、骨骼等深层结构。
2.3 压疮感染压疮感染是指压疮部位浮现细菌感染的情况。
评估压疮感染的指标包括红肿、渗液、发热、局部疼痛等症状。
2.4 压疮疼痛压疮疼痛是指患者在压疮部位感到的疼痛程度。
评估压疮疼痛的指标包括疼痛程度评分、疼痛性质描述等。
3. 压疮评估流程压疮评估流程是指进行压疮评估的一系列步骤，包括以下几个环节：3.1 评估前准备评估前需要准备评估所需的工具和材料，如测量工具、纸笔、洗手液等。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长期的持续压力或者磨擦力作用于皮肤和组织上，导致局部皮肤缺血、坏死和溃疡形成的一种损伤。
压疮是医疗机构和长期护理机构中常见的并发症之一，对患者的身体健康和生活质量产生负面影响。
因此，对于患者的压疮评估和护理至关重要。
一、压疮评估1. 皮肤评估：子细观察患者的皮肤状况，包括颜色、温度、湿度、完整性和弹性等。
特殊关注压力较大的部位，如坐骨、腰椎、骨盆、脚根等。
2. 压疮风险评估：使用压疮风险评估工具，如Braden评分表，评估患者的压疮风险。
根据评分结果，制定相应的护理计划。
3. 压疮分级：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为四个级别：Ⅰ级（非破溃性红斑）、Ⅱ级（表皮损伤或者浅表溃疡）、Ⅲ级（真皮损伤或者深表溃疡）和Ⅳ级（皮下组织损伤或者深部溃疡）。
4. 压疮测量：使用压疮测量工具，如压疮尺，测量压疮的大小、深度和边界。
记录测量结果，以便追踪压疮的发展。
二、压疮护理1. 压力分散：使用合适的床垫、座垫和护理垫，匡助分散身体的压力，减少对皮肤的损伤。
2. 皮肤清洁：定期给患者进行皮肤清洁，保持皮肤干燥清洁，避免湿度过高。
3. 营养支持：提供均衡的营养，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和组织修复。
4. 压疮伤口处理：根据压疮的分级和伤口状态，选择合适的伤口处理方法，如清洗、敷料更换、湿敷等。
5. 定期翻身：对于长期卧床的患者，定期翻身，改变体位，减少对特定部位的持续压力。
6. 疼痛管理：对于有疼痛感的患者，赋予适当的疼痛管理，减轻患者的不适感。
7. 教育和培训：对护理人员进行压疮护理的培训，提高其对压疮的认识和护理技能，确保护理工作的质量。
三、压疮预防1. 定期评估：对于高风险患者，定期进行压疮风险评估，及时采取预防措施。
2. 均衡饮食：提供营养均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。
3. 保持皮肤清洁干燥：定期给患者进行皮肤清洁，保持皮肤干燥清洁，避免湿度过高。
4. 压力分散：使用合适的床垫、座垫和护理垫，匡助分散身体的压力，减少对皮肤的损伤。
压疮的风险评估与预防策略
压疮的风险评估与预防策略概述压疮是一种常见但可预防的并发症，主要发生在长期卧床、行动不便或局部受压力过大的患者身上。
本文将介绍压疮的风险评估以及相关的预防策略，以帮助医护人员有效地管理和预防这一问题。
一、压疮的定义和危害压疮，也称褥疮或床垫性溃疡，是皮肤和组织因持续受到外界压力而导致血液循环受损、缺氧和坏死的现象。
压疮不仅给患者带来长时间的不适和痛苦，还可能导致感染、创口延迟愈合甚至败血症等严重并发症。
二、压疮的风险评估准确评估患者患压疮的风险是预防工作的基础。
以下是常用的主要风险评估工具：1.布拉登-斯奈德（Braden Scale）：该工具通过评估感觉知觉、湿度、活动能力、摩擦力和剪切力等因素，帮助医护人员判断患者的风险水平。
2.皮肤风险评估工具（Sskin Risk Assessment Tool）：该工具结合了患者的疾病状态、饮食与营养、皮肤程度和自理能力等多个方面进行综合评估。
3.全身危险因素评估：全身危险因素包括老年人、体重过轻或过重的患者、严重疾病或受损的皮肤组织、患有尿失禁或大便失禁的患者以及缺乏足够营养等情况，这些因素都会增加压疮的发生风险。
三、预防压疮的策略1.定期检查和保持皮肤清洁和干燥定期检查每一位卧床或行动不便的患者，并确保他们的皮肤保持清洁和干燥。
特别要注意身体凹凸部位，如臀部、坐骨突等易受压迫部位。
2.使用合适的床垫和护理用品选择合适的床垫和护理用品对于预防压疮至关重要。
有气动转位床垫、减压褥疮垫或皮肤保护膜等多种选择，可以帮助分散体重，减轻受压部位的负担。
3.适当调整卧姿和行动经常改变患者的卧姿和行动，避免长时间保持同一姿势，以减少受压力集中在局部区域。
采取侧卧、仰卧、俯卧等不同姿势，并鼓励患者活动以提高血液循环。
4.保持足够营养和水分摄入良好的饮食与水分摄入有助于维持皮肤健康。
医护人员应根据患者的需求制定合理的饮食计划，并注意监测每日营养摄取量与代谢需要是否相符。
压疮评估方法
压疮评估方法
压疮评估是指对患者身体部位接受压力或摩擦而引起皮肤和组织损伤的情况进行评估，以及确定护理干预和预防措施的过程。
以下是常用的压疮评估方法。
1. Braden压疮风险评估工具：这是一种广泛应用于压疮风险
评估的工具，它包括6个评估因素，包括感知、潮湿、活动、移动、营养和摩擦力/剪切力。
每项因素都得分，总分越低表
示患者的压疮风险越高。
2. Norton医院压疮风险评估量表：这是另一种常用的压疮风
险评估工具，它包括5个评估因素，包括一般健康状况、活动能力、精神状态、摄入营养和患者皮肤状况。
每项因素都得分，总分越低表示患者的压疮风险越高。
3. 压疮分级评估：在压疮发生后，需要对压疮的严重程度进行评估。
目前常用的压疮分级标准有潘金策压疮分级标准和美国国家卫生研究院（NPUAP）压疮分级标准。
这些标准将压疮
分为不同的级别，从表浅皮损到深度肌肉损伤和骨骼损伤。
4. 皮肤评估：在进行压疮评估时，需要对患者的皮肤进行全面检查。
包括观察皮肤颜色、温度、湿度和弹性等，以及记录任何异常，如红肿、溃烂、破裂等。
5. 压力分布评估：有些专门的设备可以用来评估患者身体各部位的压力分布情况，例如压力测量垫。
通过测量压力的分布情况，可以了解哪些部位受到压力的影响较大，从而采取相应的
预防措施。
压疮评估是预防和治疗压疮的重要环节，可以帮助护士和医生判断患者的压疮风险，及时采取必要的干预措施，减少压疮的发生和严重程度。
通过综合运用以上方法，可以更加准确地评估患者的压疮风险和压疮状况，为患者提供更加有效的护理。
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南方医科大学第三附属医院
汇报内容
一、压疮评估
二、压疮预防
三、压疮处理
四、压疮护理的误区
压疮评估
压疮评估
压疮评估
怀疑深层组织损伤期
潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完 整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红 色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。 与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能 有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。
二期：炎性浸润期
直径<5mm的水疱， 粘贴透明敷料 直径>5mm的大水疱 按血疱处理的方法。
血和水疱的处理
安尔碘消毒--用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净-针刺后将液体排出--粘贴透明敷料--并在敷料外血疱边缘的 不同位置针刺3-4针—外层用纱布 根据纱布的吸收情况每日一次或隔日一次更换纱布；透明 敷料如没有松脱一般7-10天更换 或者使用优拓/美皮贴敷料，外层使用纱布，根据纱布的吸 收情况每日一次或隔日一次更换纱布，内层敷料2-3天更换 一次
Ⅲ 期 压 疮
表现：有不规则形状的深凹，伤 口基部与伤口边缘连接处可能有 潜行凹洞，可有坏死组织及渗液 ，但伤口基部基本无痛感
表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织 但尚未穿透筋膜及肌肉层
Ⅳ期 压 疮
表现：肌肉或骨头暴露， 可有坏死组织、潜行深洞 、瘘管、渗出液
暴露的骨骼 全皮层损害，涉及肌肉，骨骼
压 疮 分 期
特别说明：此期必须在清创后才能准确分期。
Ⅰ期 压 疮
皮肤受压 皮肤表皮潮红 血运障碍
表现：红、肿、热 、麻木或触痛，皮 肤完整性未破坏， 为可逆性改变
缺氧
产生红斑
↙
出现指压不会变白的红印
Ⅱ 期 压 疮
完整的水疱
表现：疼痛、水疱、 破皮或小浅坑
分离的表皮层
水疱破裂
表皮分离后破裂
表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮
压疮评估
小结——压疮评估流程
第一步：选择评估对象：卧床、瘫痪、 大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养 不良、危重和意识不清患者 第二步：选择Braden计分表评估 第三步：采用询问、观察和检查的方法 现场评估
第四步：统计总分，判断压疮危险因素
第五步：根据不同危险程度处理
压疮预防
预防压疮的关键措施流程
所有患者入 院评估时都 必须检查皮 肤有无压疮
每日再评 估高度危 险者发生 压疮的危 险性
每日至少 检查皮肤 2次，危 重者需每 班检查1 次
保持皮 肤干洁、 含水充 足
积极补 充营养 和水分
通过改 变体位 和使用 减压垫， 使压力 重新分 布，达 到减压 效果
压疮预防
入院患者预防压疮流程
1.患者入院，床位护士2小时内检查皮肤 2.床位护士2小时内Braden评估压疮风险 3. Braden 分值＜16分使用防压疮床垫，翻身记录 4. Braden ＜12分有预警标识，护士长本班访视病人 5.Braden 分值＜12分特殊受压部位使用减压敷料 6. Braden 分值＜12分 告知家属 7.分值＜12分床位护士48h内填写预警上报表 8.分值＜12分科护士长一周内访视病人，填写监管记录 9.指导护工翻身使用便器技巧 10.告知家属预防压疮的措施、营养知识、、、
判定标准
15~18分： 13~14分： 10~12分以下： 9分以下：
轻度危险 中度危险 高度危险 极度危险
压疮护理
压疮评估时机
首次评估：所有入院患者都必须筛查皮肤 有无压疮，入院时高危患者评估率达 100%。 再次评估:高危患者以后24~48h评估1次， 病情变化时随时评估，危重患者每班检查 皮肤。
赛肤润是一种液体辅料。
◆每天使用可以缓解由于压力、浸渍、摩擦力等 引起的症状，同时保护危险部位的皮肤。 ◆可在皮肤表面形成脂质保护膜，覆盖、隔离保 护皮肤。 ◆可限制表皮水分流失，防止皮肤干燥等。 ◆可促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复的作用。 适应症：压力性溃疡（如：I 期红斑期;II期未破损 的水泡皮肤），皮肤干燥症状及风险区域的皮肤表 面。
压疮预防
预防措施
（一） （二） （三） （四）
• 减轻患者局部压力 • 减少或避免摩擦力和剪切力
• 预防性皮肤护理
• 改善患者的营养状况
压疮创面的处理
压疮的处理原则
• •
•
•
缓解压力、摩擦力、剪切力 避免伤口基部过度潮湿 加强营养治疗 对压疮进行正确的分期评估，采取恰当的创面处 理方法和选择合适的敷料，促进压疮愈合
压疮创面的处理
压疮创面的处理
创面护理操作流程
协助患者取舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾 垫于压疮部位下 移除旧敷料，辨别压疮及分期 创面的局部评估：观察压疮的部位、大小、创面 组织形态、潜行、窦道、渗出液等 针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理
压疮创面的处理
一期：淤血红润期
禁忌按摩； 粘贴透明薄膜，如 无脱落通常一周左 右更换； 或每隔4-6h应用赛 肤润轻揉受压部位。 只要有可能，不要 将患者翻转压到先 前受压后仍发红的 身体表面
3、摩擦力； 4、潮湿。
压疮---内源性因素
1、营养 2、组织灌注状态 3、年龄 4、体重 5、体温 6、精神心理因素
三、压疮常见部位
坐 位
压 疮 常 见 部 位 仰 卧 位
压 疮 常 见 部 位 俯 卧 位
压 疮 常 见 部 位
侧 卧 位
四、压疮高危人群
老年人
皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、 变薄，皮肤易损性增加。 肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力 身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂 肪组织的保护 神经系统疾病者 长期卧床，身体局部组织长 期受压 水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对 承重部位的压力 疼痛病人 强迫体位而活动减少 石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整 大小便失禁病人 理化因素的刺激 发热病人 排汗增多，刺激皮肤 使用镇静剂的病人 活动减少
不可分期：
失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包 括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和/或痂皮（黄褐色 、褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能 确定正真的深度和分期。
特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除。
二、压疮危险因素
外源性因素 内源性因素
压疮---外源性因素
1、压力；
2、剪切力；
Braden评估表
评分内容 1分 感觉 完全受限 潮湿 持久潮湿 活动 卧床不起 移动 完全不能 营养 非常差 （摩擦和 剪切力） 有问题 总分: 评分标准 2分 3分 4分 非常受限 轻度受限 未受损害 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 局限于椅 偶尔步行 经常步行 严重受限 轻度受限 不受限 可能不足 适当 良好 有潜在问题 无明显问题