意识障碍(完整版)

（二）意识障碍的发生机理：
清醒的意识是大脑皮质活动和脑干上行网状激活 系综合作用的产物，所以昏迷的发生必然是大脑半球 或脑干的损害或抑制。
1、幕上局灶性损害
幕上肿块至脑移位主要分成： (1)中央疝：
额、顶、枕叶等 实质肿块 广泛性脑损害 受压 大脑深部的 中线结构下移 压迫间 脑中央部 下移压 迫中脑 中脑上部疝 至天幕孔以下
（disorders of consciousness）
泸州医学院附属医院 范生尧
前
言
意识障碍是疾病处于严重状态的重要标志 之一，所以有人把昏迷看作是许多危重疾病的 “最后公路”。患者一旦出现意识障碍，应引起 高度重视，采取相应的治疗措施。
◆概念
◆机理
◆分类
◆病因分析
“开关”系统包括： 1.特异性上行投射系统
(1)上行激活性脑干网状结构
上行激活性脑干网状结构是 指位于脑桥中1/3以上脑干网状结 构效应区背侧部分的细胞(网状巨 核细胞、脑桥网状核和中脑网状 核)。 它们发出纤维上行：一部分 纤维束投射到边缘系统再转而到 大脑皮质；一部分投射到丘脑非 特异性核团，再弥散地作用于大 脑皮质。
脑干网状uma(创伤)的字头，与这类有关的有： ①直接的颅脑损伤：包括硬膜外(下)血肿 ②间接的：头部外伤可促使阿狭森低病危象、甲
亢危象、糖尿病昏迷
③继发的：因其它疾病摔倒而继发颅脑损伤
I——是Infection(感染)的字头，有关的有：
①脑膜炎
②肺炎
③其它等 P——是Psychiatric(精神病学)的字头，有关的有： ①癔症
状裂两侧的楔回和舌回)
视觉传导通路和瞳孔对光反射通路
内脏感觉传导通路：
1. 一般内脏感觉传导通路 一般内脏感觉是指嗅觉和味觉以外 的全部心、血管、腺体和内脏的感觉，其传入路径复杂，至 今尚不完全清楚。
⑴经脑神经节：
膝神经节、舌咽、迷 走神经下节神经节细 胞中枢突 孤束核 换 元 丘脑腹后内侧 核或下丘脑外 侧区换元 岛叶
(2) 上行网状抑制系的纤 维投射：
上行抑制系同上行激活 系一样，受到双侧特异性传 导路侧支和体液影响的触发； 也受到丘脑下部后区 —中央
灰质驱动结构的维持，并受
到特定皮质区的下降性影响
上行网状激活系及紧张性激活的驱动 结构、上行网状抑制系示意图
图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通路，黑 色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路， 黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。⊕ 代表激活效应 Θ 代表抑制效应。
⑥其它中毒
E—— 是 Encephalopathy( 脑病 ) 和 Epilepsy( 癫痫 ) 的字头，与这类有关的有： ①癫痫 ②颅内出血(癫痫发作后摔伤) ③蛛网膜下腔出血 ④脑栓塞、脑血栓
⑤脑脊髓炎
⑥脑肿瘤
⑦高血压脑病
I——是Insulin(胰岛素)的字头，与这类有关的有:
①糖尿病昏迷
②低血糖
⑤哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。 ⑥存在睡眠-觉醒周期。 ⑦脑干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反 射、头眼反射、强握反射等脑反射存在。 ⑧无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。 ⑨血压心肺功能良好，二便失控。
（四）根据意识障碍的时间分类：
1.一时性、发作性：如脑供血不足，阿-斯氏综 合征，脑震盪，癫痫等。
O——是Opiates(鸦片、麻醉剂)的字头，与这类有 关的有： ①镇静剂 ②安定剂 ③麻醉剂
U—— 是 Uremia( 尿毒症 ) 的字头，与这类有关的有尿 毒症或其它代谢障碍： ①尿毒症 ②肝昏迷 ③低血钠或高血钠症
④缺氧
⑤阿狭森氏病
⑥广泛性垂体前叶功能低下
⑦甲状腺功能亢进或低下 ⑧高血钙或低血钙
2.非特异性上行投射系统
系统内不同部位和不同程度的损害即可 发生不同程度的意识障碍。
脊髓丘系
浅感觉（躯体痛温觉、触觉）的传导 通路
脊神经节(Ⅰ⊙)
交叉至对侧
脊髓后角(Ⅱ⊙)
脊髓丘脑前、后束
经内囊后肢
丘脑腹后外侧核(Ⅲ⊙)
顶叶中央后回中、上部 中央旁小叶后部 感觉传导径路示意图
三叉丘系
头面部感觉的传导通路
2. 急性突发性：如脑出血、蛛网膜下腔出血、
脑炎等。
3.缓慢进行性：如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿
4.长期迁延性：如去皮质状态等。
(二)主要根据病史进行病因分析
介绍AEIOU与TIPS系统 1. AEIOU系统 A—是Alcoholism(酒精中毒)的字头 与这类有关的原因病有：
①酒精中毒
②低血糖 ③震颤、谵妄(慢性酒精中毒) ④硬膜外或硬膜下血肿(酒醉后外伤) ⑤硫胺素缺乏(wernickes脑病)
的控制。
总
结
大脑皮质持续清醒状态的调节：
自从上行抑制系统的假说出现以后，皮质适度的清 醒状态的维持可以解释为上行抑制系和上行激活系 的两种对立的影响，先在皮质内进行复杂的整合而 达到一种对立的统一，维持皮质的持续性觉醒。
通常，上行激活性影响占有优势，对皮质这种双重 影响平衡的失调，可以较好的解释在疾病状况下各 种不同的意识水平改变和不同型式的脑电变化，为 意识障碍(昏迷)的预防和复苏醒提供了新的治疗线索
指传导嗅觉和味觉的通路
⑴嗅觉：嗅细胞
中枢突形成嗅丝
嗅球换元
经嗅束、嗅三 角和外侧嗅纹
梨状前区杏仁周区 杏仁体皮质内侧核
⑵味觉：膝神经节、舌咽神经下 节神经节细胞中枢突
孤束核 上 端
丘脑腹后 内 侧核
额叶岛盖、
岛叶
3. 小结 各束在脑干中均有特定的
路径并向网状结构发出侧支联
系。它们最终都精确地投射到
★日本学者提出意识障碍分为3-3-9度分类标准：
正 常 0 1 2 3 10 20 30 意 识 清 醒 1、觉醒状态 （错乱和谵妄状态） 稍许不明白，大体意识清醒。 定向力障碍。 不能回答出自己的名字、出生年、月、日 一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他 做动物（如握手、伸手）大多数做错。 对简单命令的反应（如握手、伸手）或大 声呼唤勉强地睁眼。 反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁 开眼睛。
2、刺激时处于觉醒状态
(停止刺激就进入睡眠状态) (嗜睡、昏睡状态)
3、刺激也无觉醒状态 100 对于疼痛刺激有驱逐的动作。 （浅、中、深昏迷状态） 200 对于疼痛刺激手足稍动或皱眉。 300 对于疼痛刺激完全无反应。
◆ 去皮层综合征 (decorticate syndrome ）或称失外 套综合征(apallisches synerome) 患者能无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光 反射、角膜反射存在，四肢肌张力高，呈上肢屈曲下 肢伸直的去皮质强直状态，病理反射阳性。可出现吸 吮反射，强握反射，及无意识的咀嚼和吞噬，但无自 发动作，对外界刺激不能产生有意识反应，大小便失 禁，存在觉醒－睡眠周期。 见于缺氧性脑病、脑血管病、脑外伤所引起的大 脑皮质广泛损害。
大脑皮质相应的感觉区，产生
特定的感觉并对皮质有一定的
上行特异性投射系统与上行网状激活系统示意图
激醒作用。
图中黑点区域代表上行网状激活系统。网状 结构内的神经元经过多次突触传递，到达丘脑非 特异性核团，再由引弥散地向大脑皮质投射 (虚线 箭头)。图中黑色箭头代表特异性上行投射系统， 它在向皮质投射途中发出侧支进入脑干网状结构
脑干上行网状激活系损害
(2)钩回疝：颞叶沟回→向下挤入天幕孔→压迫
中脑→脑干上行网状激活系损害。
◆总之，幕上肿块受损水平总是自上而下， 层层下降，自大在脑皮质开始 →间脑→间脑中
央部→中脑→桥脑→延髓而引起损害。
2、幕下局灶性病变
幕下结构可致枕骨大孔疝，一般不影响醒觉
激活系，故不发生昏迷。但随着肿块的逐渐增大， 小脑前叶、蚓体上部向上移动→形成上行性天幕 疝→压迫中脑→而致醒觉不能→ 昏迷。
另外，延髓受压→呼吸循环障碍→脑缺氧→
昏迷。
3、弥散性病变
脑组织坏死 水肿、血管扩张 炎性细胞浸润 胶质细胞增生 颅内压增高 丘脑非特异性投射系 损害 皮质边缘激活系 导致 觉醒不能 大脑皮质
意识内容丧失
4、代谢中毒病变
(1)脑必须物质供应不足：氧、糖。 (2)内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。 (3)外源性中毒：药物、有毒物质。
膝 状 体 (Ⅳ⊙)→ 听 辐 射 → 经 内
囊后肢 →大脑的颞横回 (听觉中 枢)
听觉传导示意图
视觉传导通路：
视网膜圆柱、圆锥细胞 (Ⅰ⊙)→
视网膜双极细胞 (Ⅱ⊙)→视网膜
节细胞(Ⅲ⊙)→视神经→视交叉
(鼻侧视网膜神经纤维交叉 )→视
束 → 外侧膝状体 (Ⅳ⊙)→ 视辐射
( 经内囊后肢 )→ 枕叶纹状区 ( 距
⑵经脊神经节：
①后连合核换元→脊髓中央管背外侧的→臂旁核换元→丘脑→大脑皮质
脊神经节经 胞中枢突 ②后角灰质换元 伴脊髓丘脑束 （内脏痛快痛） ③脊髓固有束内上行 （内脏痛慢痛）
丘脑腹后外 侧核换元
皮质中央后回 大脑外侧沟上部 丘脑背内 侧核换元 大脑边 缘叶
脊髓和脑干网状 结构多次换元
2. 特殊内脏感觉传导通路
三叉神经节(1⊙)
经中枢突三叉神经根
三叉神经节脊束核(痛、温觉) 脑桥核(压觉)
(2⊙)
交叉 对侧
三叉丘系
丘脑腹后内侧核(3⊙)
经内囊后支
顶叶中央后回下部 痛、温觉、粗触觉和压觉传导通路
听觉传导通路：
听螺旋器 (corti 器 )→ 内耳螺旋 神 经 节 (Ⅰ⊙)→ 耳 蜗 神 经 → 内 耳道、内耳孔(入颅) → 脑桥耳 蜗 神 经 核 的 腹 核 、 背 核 (Ⅱ⊙)→ 斜方体 ( 交叉 )→ 外侧丘 系 → 四 叠 体 下 丘 (Ⅲ⊙)→ 内 侧
②忧郁症