意识障碍(完整版)

大脑皮质相应的感觉区，产生
特定的感觉并对皮质有一定的
上行特异性投射系统与上行网状激活系统示意图
激醒作用。
图中黑点区域代表上行网状激活系统。网状 结构内的神经元经过多次突触传递，到达丘脑非 特异性核团，再由引弥散地向大脑皮质投射 (虚线 箭头)。图中黑色箭头代表特异性上行投射系统， 它在向皮质投射途中发出侧支进入脑干网状结构
（disorders of consciousness）
泸州医学院附属医院 范生尧
前
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
言
意识障碍是疾病处于严重状态的重要标志 之一，所以有人把昏迷看作是许多危重疾病的 “最后公路”。患者一旦出现意识障碍，应引起 高度重视，采取相应的治疗措施。
◆概念
◆机理
◆分类
◆病因分析
“开关”系统包括： 1.特异性上行投射系统
2、刺激时处于觉醒状态
(停止刺激就进入睡眠状态) (嗜睡、昏睡状态)
3、刺激也无觉醒状态 100 对于疼痛刺激有驱逐的动作。 （浅、中、深昏迷状态） 200 对于疼痛刺激手足稍动或皱眉。 300 对于疼痛刺激完全无反应。
◆ 去皮层综合征 (decorticate syndrome ）或称失外 套综合征(apallisches synerome) 患者能无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光 反射、角膜反射存在，四肢肌张力高，呈上肢屈曲下 肢伸直的去皮质强直状态，病理反射阳性。可出现吸 吮反射，强握反射，及无意识的咀嚼和吞噬，但无自 发动作，对外界刺激不能产生有意识反应，大小便失 禁，存在觉醒－睡眠周期。 见于缺氧性脑病、脑血管病、脑外伤所引起的大 脑皮质广泛损害。
⑵经脊神经节：
①后连合核换元→脊髓中央管背外侧的→臂旁核换元→丘脑→大脑皮质
脊神经节经 胞中枢突 ②后角灰质换元 伴脊髓丘脑束 （内脏痛快痛） ③脊髓固有束内上行 （内脏痛慢痛）
丘脑腹后外 侧核换元
皮质中央后回 大脑外侧沟上部 丘脑背内 侧核换元 大脑边 缘叶
脊髓和脑干网状 结构多次换元
2. 特殊内脏感觉传导通路
2. 急性突发性：如脑出血、蛛网膜下腔出血、
脑炎等。
3.缓慢进行性：如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿
4.长期迁延性：如去皮质状态等。
(二)主要根据病史进行病因分析
介绍AEIOU与TIPS系统 1. AEIOU系统 A—是Alcoholism(酒精中毒)的字头 与这类有关的原因病有：
①酒精中毒
②低血糖 ③震颤、谵妄(慢性酒精中毒) ④硬膜外或硬膜下血肿(酒醉后外伤) ⑤硫胺素缺乏(wernickes脑病)
2.非特异性上行投射系统
系统内不同部位和不同程度的损害即可 发生不同程度的意识障碍。
脊髓丘系
浅感觉（躯体痛温觉、触觉）的传导 通路
脊神经节(Ⅰ⊙)
交叉至对侧
脊髓后角(Ⅱ⊙)
脊髓丘脑前、后束
经内囊后肢
丘脑腹后外侧核(Ⅲ⊙)
顶叶中央后回中、上部 中央旁小叶后部 感觉传导径路示意图
三叉丘系
头面部感觉的传导通路
（二）意识障碍的发生机理：
清醒的意识是大脑皮质活动和脑干上行网状激活 系综合作用的产物，所以昏迷的发生必然是大脑半球 或脑干的损害或抑制。
1、幕上局灶性损害
幕上肿块至脑移位主要分成： (1)中央疝：
额、顶、枕叶等 实质肿块 广泛性脑损害 受压 大脑深部的 中线结构下移 压迫间 脑中央部 下移压 迫中脑 中脑上部疝 至天幕孔以下
⑤哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。 ⑥存在睡眠-觉醒周期。 ⑦脑干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反 射、头眼反射、强握反射等脑反射存在。 ⑧无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。 ⑨血压心肺功能良好，二便失控。
（四）根据意识障碍的时间分类：
1.一时性、发作性：如脑供血不足，阿-斯氏综 合征，脑震盪，癫痫等。
O——是Opiates(鸦片、麻醉剂)的字头，与这类有 关的有： ①镇静剂 ②安定剂 ③麻醉剂
U—— 是 Uremia( 尿毒症 ) 的字头，与这类有关的有尿 毒症或其它代谢障碍： ①尿毒症 ②肝昏迷 ③低血钠或高血钠症
④缺氧
⑤阿狭森氏病
⑥广泛性垂体前叶功能低下
⑦甲状腺功能亢进或低下 ⑧高血钙或低血钙
另外，延髓受压→呼吸循环障碍→脑缺氧→
昏迷。
3、弥散性病变
脑组织坏死 水肿、血管扩张 炎性细胞浸润 胶质细胞增生 颅内压增高 丘脑非特异性投射系 损害 皮质边缘激活系 导致 觉醒不能 大脑皮质
意识内容丧失
4、代谢中毒病变
(1)脑必须物质供应不足：氧、糖。 (2)内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。 (3)外源性中毒：药物、有毒物质。
(2) 上行网状抑制系的纤 维投射：
上行抑制系同上行激活 系一样，受到双侧特异性传 导路侧支和体液影响的触发； 也受到丘脑下部后区 —中央
灰质驱动结构的维持，并受
到特定皮质区的下降性影响
上行网状激活系及紧张性激活的驱动 结构、上行网状抑制系示意图
图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通路，黑 色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路， 黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。⊕ 代表激活效应 Θ 代表抑制效应。
指传导嗅觉和味觉的通路
⑴嗅觉：嗅细胞
中枢突形成嗅丝
嗅球换元
经嗅束、嗅三 角和外侧嗅纹
梨状前区杏仁周区 杏仁体皮质内侧核
⑵味觉：膝神经节、舌咽神经下 节神经节细胞中枢突
孤束核 上 端
丘脑腹后 内 侧核
额叶岛盖、
岛叶
3. 小结 各束在脑干中均有特定的
路径并向网状结构发出侧支联
系。它们最终都精确地投射到
状裂两侧的楔回和舌回)
视觉传导通路和瞳孔对光反射通路
内脏感觉传导通路：
1. 一般内脏感觉传导通路 一般内脏感觉是指嗅觉和味觉以外 的全部心、血管、腺体和内脏的感觉，其传入路径复杂，至 今尚不完全清楚。
⑴经脑神经节：
膝神经节、舌咽、迷 走神经下节神经节细 胞中枢突 孤束核 换 元 丘脑腹后内侧 核或下丘脑外 侧区换元 岛叶
2、TIPS系统 T——是Trauma(创伤)的字头，与这类有关的有： ①直接的颅脑损伤：包括硬膜外(下)血肿 ②间接的：头部外伤可促使阿狭森低病危象、甲
亢危象、糖尿病昏迷
③继发的：因其它疾病摔倒而继发颅脑损伤
I——是Infection(感染)的字头，有关的有：
①脑膜炎
②肺炎
③其它等 P——是Psychiatric(精神病学)的字头，有关的有： ①癔症
脑干上行网状激活系损害
(2)钩回疝：颞叶沟回→向下挤入天幕孔→压迫
中脑→脑干上行网状激活系损害。
◆总之，幕上肿块受损水平总是自上而下， 层层下降，自大在脑皮质开始 →间脑→间脑中
央部→中脑→桥脑→延髓而引起损害。
2、幕下局灶性病变
幕下结构可致枕骨大孔疝，一般不影响醒觉
激活系，故不发生昏迷。但随着肿块的逐渐增大， 小脑前叶、蚓体上部向上移动→形成上行性天幕 疝→压迫中脑→而致醒觉不能→ 昏迷。
三叉神经节(1⊙)
经中枢突三叉神经根
三叉神经节脊束核(痛、温觉) 脑桥核(压觉)
(2⊙)
交叉 对侧
三叉丘系
丘脑腹后内侧核(3⊙)
经内囊后支
顶叶中央后回下部 痛、温觉、粗触觉和压觉传导通路
听觉传导通路：
听螺旋器 (corti 器 )→ 内耳螺旋 神 经 节 (Ⅰ⊙)→ 耳 蜗 神 经 → 内 耳道、内耳孔(入颅) → 脑桥耳 蜗 神 经 核 的 腹 核 、 背 核 (Ⅱ⊙)→ 斜方体 ( 交叉 )→ 外侧丘 系 → 四 叠 体 下 丘 (Ⅲ⊙)→ 内 侧
②忧郁症
③紧张症 ④精神药物的影响等
S——是Syncope(晕厥)的字头，有关的有： ①心脏性晕厥等心脏病 ②血管迷走神经性晕厥 ③急性失血
⑥其它中毒
E—— 是 Encephalopathy( 脑病 ) 和 Epilepsy( 癫痫 ) 的字头，与这类有关的有： ①癫痫 ②颅内出血(癫痫发作后摔伤) ③蛛网膜下腔出血 ④脑栓塞、脑血栓
⑤脑脊髓炎
⑥脑肿瘤
⑦高血压脑病
I——是Insulin(胰岛素)的字头，与这类有关的有:
①糖尿病昏迷
②低血糖
★日本学者提出意识障碍分为3-3-9度分类标准：
正 常 0 1 2 3 10 20 30 意 识 清 醒 1、觉醒状态 （错乱和谵妄状态） 稍许不明白，大体意识清醒。 定向力障碍。 不能回答出自己的名字、出生年、月、日 一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他 做动物（如握手、伸手）大多数做错。 对简单命令的反应（如握手、伸手）或大 声呼唤勉强地睁眼。 反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁 开眼睛。
的控制。
总
结
大脑皮质持续清醒状态的调节：
自从上行抑制系统的假说出现以后，皮质适度的清 醒状态的维持可以解释为上行抑制系和上行激活系 的两种对立的影响，先在皮质内进行复杂的整合而 达到一种对立的统一，维持皮质的持续性觉醒。
通常，上行激活性影响占有优势，对皮质这种双重 影响平衡的失调，可以较好的解释在疾病状况下各 种不同的意识水平改变和不同型式的脑电变化，为 意识障碍(昏迷)的预防和复苏醒提供了新的治疗线索
(1)上行激活性脑干网状结构
上行激活性脑干网状结构是 指位于脑桥中1/3以上脑干网状结 构效应区背侧部分的细胞(网状巨 核细胞、脑桥网状核和中脑网状 核)。 它们发出纤维上行：一部分 纤维束投射到边缘系统再转而到 大脑皮质；一部分投射到丘脑非 特异性核团，再弥散地作用于大 脑皮质。
脑干网状结构示意图
膝 状 体 (Ⅳ⊙)→ 听 辐 射 → 经 内
囊后肢 →大脑的颞横回 (听觉中 枢)
听觉传导示意图
视觉传导通路：
视网膜圆柱、圆锥细胞 (Ⅰ⊙)→
视网膜双极细胞 (Ⅱ⊙)→视网膜
节细胞(Ⅲ⊙)→视神经→视交叉
(鼻侧视网膜神经纤维交叉 )→视
束 → 外侧膝状体 (Ⅳ⊙)→ 视辐射
( 经内囊后肢 )→ 枕叶纹状区 ( 距