推荐-中文三关节截骨矫形融合术治疗IIB和III期成年人

临床资料
• 18例患者（20足） – 男性5例，女性13例 – 左足10例，右足6例,双足2例
• 平均年龄：52.5岁（19～72岁） • 分期:10例IIB期,8例III期
手术方法
• 第一步：距舟融合
– 足背内侧切口 – 保护胫前和胫后肌 – 广泛打开关节囊、充分暴露距骨头和舟骨近端关节面 – 彻底去除关节面 – 关书样骰骨截骨、舟骨截骨、第一跖骨截骨等
术后功能康复
•早期（术后6周内）：以被动训练为主 •中期（术后6周到3个月）：持拐负重行走 •晚期（3个月以后）：弃拐负重行走
临床随访
• 随访时间:平均18个月(6－52月) • 术后随访包括：X线片和术后功能评分
– 采用AOFAS功能评分进行功能评估 • 优 (50～60分) • 良 (40～49分) • 中 (30～39分) • 差 (< 30分)
•Case 1 Stage IIB, female, 53 years, ID: 507418
•Case 2 Stage IIB, male, 27 years, ID：2139927
术前 术后
• Case 3 Stage IIB, male , 42 years, ID：9418437
•Case 4 Stage IIB, male, 19 years, ID9622738
定义
• 成年人获得性平足
– 有症状、进行性平足畸形 – 来源于胫后肌腱（肉）功能丧失或韧带
结构的完整性丧失 – 来自于胫后肌腱（肉）功能丧失 – 来自于韧带结构完整性的丧失 – 维持足弓和后足关节
流行病学
• 发病率
– 国内：0.86% – 国外：20 / 260,000
• 最常见中年女性
– 中位年龄：59岁 – 性别比：女：男＝3：1
Ⅰ
ⅡA
ⅡB
Ⅲ
Ⅳ
临床表现
➢足背中部疼痛
➢足背外翻时胫 后肌腱 的局部水
肿
➢足弓形状没有 改变
➢足背中部疼痛
➢肌腱的水肿、发热 和压痛
➢＋/－能行单侧提跟
➢足背外翻；多趾征 （＋）
➢同ⅡA期
➢足弓形状改变； 足背外翻
➢侧方疼痛；跗骨 窦、腓骨下压痛
➢突出的侧方症状 ➢不可逆的变形 ➢双足跟提起时均不
能改善 ➢不能行单足跟提起
三关节截骨矫形融合术治疗IIB和 III期成年人获得性平足症
唐康来
第三军医大学西南医院骨科 全军矫形外科中心/国家重点学科 重庆 400038
常见类型
• 成年人柔韧性平足症 • 成年人获得性平足症（胫后肌腱功能不全） • 跗骨融合症 • 创伤后或骨性关节炎畸形 • Charcot神经性平足 • 神经肌肉性平足症等
平均年龄 57 66 46 60 61 48
临床特点
➢ PTTD－－最常见的成人获得性平足 ➢ 主要由胫后肌腱功能障碍引起 ➢ 女性多见，好发年龄：40岁以上 ➢ 单侧发病，肌腱病引起，一般没有创伤史 ➢ 呈进行性加重，由柔韧到僵硬 ➢ 由过度的活动引起典型症状 ➢ 少量病人有家族史或先天性倾向
临床分期
•Case 5 Stage IIB, male, 42 years, ID：2634437
•Case 6 Stage III, male,64 years, ID：9389698
•Case 7 Stage III, male, 52 years, ID：1684661
来自百度文库
技术核心
➢同Ⅲ期 ➢踝关节外翻
X线所见
➢没有X线改变
➢没有退行性 改变
➢距骨前半脱位
➢距骨－第1跖骨 角增大
MRI检查
➢腱鞘炎改变 ➢腱鞘炎
➢肌腱退变 ➢肌腱病
➢肌腱周围积 ➢腱鞘炎
超声检查
液
➢肌腱退变
➢距骨前半脱位 ➢距骨－第1跖骨角
增大 ➢X线上进行性角度 增大
➢同ⅡA期 ➢胫后肌腱断裂
➢早期关节退行性变
手术方法
• 第二步: 距下和跟骰关节融合 – 跟骰关节固定 • 关书样骰骨截骨、舟骨截骨、第一跖骨截骨等 – 距下关节固定 • 从前向后插入螺钉 – Long threaded lags screws (7.3mm) • 从后向前插入螺钉 – Short threaded lags screws (7.3mm)
➢ X线:第一跖骨角度增大、 距骨周围脱位等
➢ 磁共振和超声：腱鞘炎、 肌腱病、甚至断裂
III期
• 严重、固定畸形 • 距下关节活动丧失 • 后组肌群挛缩 • 外侧症状明显 • 后足外翻 • 前足外展 • 不能提单跟试验
III 期
➢ X线－畸形角度增大 －足背内部退行性改变
➢ 磁共振和超声检查显示与IIB期相似
手术方法
• 第一步：距舟融合 – 力线纠正后，从云端向近端，即舟骨侧向距骨头钻 入2枚导针 – 用1或2枚4.5-mm 部分螺纹的松质骨螺钉加压固定
手术方法
• 第二步: 距下和跟骰关节融合 – 标准的外侧入路 – 暴露距下和距舟关节 – 用截骨刀仔细去除剩余的关节软骨和软骨下骨 – 关书样骰骨截骨、舟骨截骨、第一跖骨截骨等
• 偶尔也见于年轻的男性病人 • 半数病人有高血压、糖尿病或肥胖
人口构成
Holmes & Mann,1992 Chao, 1996 Pomeroy, 1996 Kitaoka, 1997 Weil, 1999 Lombardi, 1999
女性 51 37 13 18 11 12
男性 16 12 4 3 2 2
➢同ⅡB期 ➢足背结构的退变
➢同ⅡB期 ➢关节退行性变
➢同ⅡA期 ➢肌腱断裂
➢同ⅡB期
➢同Ⅲ期 ➢＋/－踝关节 外翻
➢同Ⅲ期
➢同ⅡB期
II B期
➢ 沿着胫后肌腱走行的疼痛、水肿 ➢ 外侧疼痛加重（跗骨窦、距骨下和骰骨区） ➢ 更严重的外翻畸形 ➢ 明显前足外展（相对后足） ➢ 前足外翻 ➢ 距下关节活动丢失 ➢ 后组肌群挛缩 ➢ X片：足弓塌陷和距周脱位 ➢ MRI和超声：胫后肌腱断裂
– 术前和术后X照片对比 • 站立位前后位 • 站立位侧位、斜位 • ...
结果
• 临床结果:
– AOFAS平均评分： 81 分（72～86） – 优16 (80 %) , 良3(15%) , 差1 (5%) – 没有感染、螺钉松动、皮肤坏死等并发症 – 所有病人对结果满意
• X线:
– 所有病人均骨性融合 – 平均融合时间：15 weeks (12~18 weeks)