CRRT中药物调整(已看,较好)
CRRT时的药物剂量调整
CRRT时的药物剂量调整CRRT时的药物剂量调整作者：澳大利亚昆士兰大学皇家布里斯班医院杰弗里·李普曼（Jeffrey Lipman）来源：中国医学论坛报日期：2011-08-25 2011年8月18-20日，第三届北京大学重症医学论坛在国家会议中心召开。
现选取会议部分精彩报告，与您分享。
“危重患者的抗生素用法，迫切需要治疗性药物监测（TDM），但由于各种原因，多数抗生素的TDM均十分困难。
近期，对我院ICU 的所有β-内酰胺类抗生素的应用进行了TDM，发现一半以上患者需要调整抗生素剂量。
既往为了监测药物毒性，临床上仅监测对肾脏毒性大的药物（如万古霉素）血药浓度，而目前来看，临床医生同样需要监测药物是否达到有效血药浓度。
对抗生素药物代谢动力学和药效学的理解能够加深临床医生对患者已改变的疾病谱认识，这将对患者预后起到很好的改善作用。
”——杰弗里·李普曼ICU患者药物代谢特点药物说明书推荐使用剂量均根据健康志愿者药代动力学来计算得出，包括抗生素用量及用法。
然而健康志愿者的血流动力学稳定、肝肾血流正常、无毛细血管渗漏及液体治疗，这与危重患者截然不同。
抗生素相关重要药物代谢动力学参数包括峰浓度（Cmax）、谷浓度（Cmin）、半衰期、分布容积（VD）、曲线下面积（AUC）、清除率和蛋白结合率，其中分布容积指药物扩散的表观容积，ICU中的患者因毛细血管渗漏等原因，分布容积变化较大，受分布容积影响较大的抗生素（如氨基糖苷类、糖肽类和β内酰胺类）须加大首剂用量。
危重患者因血清蛋白水平较低，从而影响蛋白结合率，使分布容积无法预测，并显著改变药物清除率。
CRRT时的药物剂量调整ICU中很多患者需要接受持续性肾脏替代治疗（CRRT），然而在CRRT时的药物剂量需要如何调整，却鲜有研究报道。
在CRRT时，仅游离药物能够通过半透膜，因此药物的清除取决于滤器的膜微孔大小、药物大小、筛选系数和蛋白结合率。
CRRT中药物剂量的调整
实时监测血药浓度
最准确，操作难度较大 对于治疗窗窄、毒性大的药物最适用
根据药代动力学公式计算
主要针对没有临床资料的药物
表1 肾脏科常用药物的药代参数及行HD和CRRT时调整情况
药名 半衰期（h） 青霉素V钾 0.6 阿莫西林 1 头孢唑啉 2 头孢克洛 1 头孢哌酮 1.6-2.5 头孢呋辛 1.2 头孢他啶 1.2 阿米卡星 1.4-2.3 妥布霉素 2.5 环丙沙星 3-6 左氧氟沙星 4-8 亚胺培南 1 万古霉素 6-8 氯沙坦 3 贝那普利 22 福辛普利 12 阿替洛尔 6.7 蛋白结合率 Vd 50~80 0.5 15～25 0.26 80 0.13-0.22 25 0.24-0.35 90 0.14-0.20 33 0.13-0.18 17 0.28-0.4 <5 0.22-0.29 <5 0.22-0.33 20-40 2.5 24-38 1.1-1.5 13-21 0.17-0.3 10-50 0.47-1.1 30 0.4 95 0.15 95 0.15 45-60 5-10 肾功能正常剂量 0.25 q6h 0.25-0.5 q8h 0.5-1.5 q6h 0.25-0.5 tid 1-2 q12h 0.75-1.5 q8h 1-2.0 q8h 7.5mg/kg q12h 1.7mg/kg q8h 0.5-0.75 q12h 0.5 q24h 0.5-1.0 q6h 0.5 q6h 50mg qd-q12h 10mg qd 10mg qd 50-100mg qd HD后追量 透后给药 透后给药 0.5-1 0.25 透后给药 透后给药 1.0 2/3正常量 2/3正常量 0.25 q12h 25-50% 透后给药 0.5 q48-96h 不清 不用 不用 25-50mg CRRT剂调整 不用调整 不用调整 0.5-1.5 q12h 不用调整 不用调整 1.0 q12h 1-2.0 q24-48h 30-70 q12-18h 30-70％q12h 0.2 q12h 50% 50% 0.5 q24-48h 100％ 50-75％ 100％ 50% q48h
危重病人CRRT时药物剂量的调整
25-50%
50%
亚胺培南
1
13-21
0.17-0.3
0.5-1.0 q6h
透后给药
50%
万古霉素
6-8
10-50
0.47-1.1
0.5 q6h
0.5 q48-96h
0.5 q24-48h
药名
半衰期（h）
蛋白结合率(%)
Vd（L/Kg）
肾功能正常剂量
HD后追加量
CRRT剂量调整
氯沙坦
急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不全、Sepsis等，从而在药物的吸收、分布、代谢及排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此CRRT的应用使药物在体内的代谢情况变得更为复杂。
CRRT的概念
CRRT是一种在几小时,甚至几天的时间里连续不断的,根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换,来调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法.
IHD CRRT
中分子溶质 扩散 对流 (mw 500-5,000) 对流 扩散
吸附
小分子溶质 扩散 扩散 (CVVHD) (mw < 300) 对流 (CVVH)
大分子溶质/蛋白质 对流 对流 (mw 5,000-50,000) 扩散 吸附
大分子蛋白质 对流 对流 (mw > 50,000)
药物Vd≤1L*kg-1易清除，而≥ 2L*kg-1则难以清除。
表观分布容积（Vd）
脂溶性的药物（如地高辛），组织内量多，血中量少，分布容积大，血透清除效果差
好
H
水溶性好的药物（如庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好
CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
CRRT时常用药物剂量的调整
CRRT时常用药物剂量的调整
正在接受CRRT支持治疗的危重症患者的药代动力学非常复杂，很多参数会影响抗菌药物的清除，主要包括药物理化性质因素、患者因素和机械因素。
药物因素主要包括：①药物的蛋白结合率，蛋白结合率越高，药物越容易与血清蛋白结合，越不容易透过CRRT清除，而蛋白结合率越低，游离药物浓度越高，越容易清除；②药物的分布容积，分布容积越大，药物与组织结合能力越大，越难以被清除。
患者因素主要和药物的理化性质相关，如低蛋白血症时，血清蛋白水平下降，药物结合能力下降，可能出现游离药物比例增加，药物容易经CRRT清除；感染中毒症（Sepsis）时，药物通透性增加，客观上增加了药物的组织结合能力、增加了药物分布容积，药物不容易清除。
机械因素包括：①CRRT 时血液和置换液流量，流量越大，滤器跨膜压越大，药物清除效率越高；②滤器膜孔径的大小，孔径越大，药物清除效率越高，与传统滤器相比，现在生物合成膜滤器的孔径更大，能够更快地清除、更大分子量的药物。
综合考虑上述因素，结合文献，现将常规CRRT条件下（CVVH），常用抗菌药物的剂量调整建议列表如下，供参考。
需要指出的是，CRRT 是抗菌药物的药代动力学非常复杂，影响因素众多，条件允许，监测血药浓度将更有利于药物的规范、有效的应用。
CRRT药物调整
0.85 0.92 0.75 0.61 0.65 0.68 0.7
0.37 0.22 0.29 0.43 0.26 0.35 0.3 0.3 0.14~0.21 3.7 0.7 0.6 10 1.9~3.6
0.04 0.9
0.98 20~30 0.7 1.6 8.6 0.2 1 0.9 0.8 0.75 0.2 0.1 0.85 9.5 1 0.06 0.45 0.25 0.6 1 1
抗生素 氨基甙 丁安卡那 庆大霉素
（Amikacin） （Gentamicina）
〈5 〈5
0.93 0.9 0.85 0.95
0.25~0.4 0.26~0.4 0.25~0.4` 0.26~0.4 0.24~0.35 0.13~0.22 0.27~0.37 0.14 0.35 0.15 0.31 0.28 0.12~0.18 0.19 0.26 0.25 0.9 2.5 0.7 0.9 0.3 0.35 0.8 0.28~0.38 0.9 1.2 1~22 0.64
青霉素 羟氨苄青霉素 （Amoxycillin） 氨苄青霉素 （Ampicillin） 苯咪唑青霉素 （Azlocilin） 氟氯青霉素 （Flucloxacillin） 甲氧西林 （Methicillin） 硫唑氨苄青霉素（Mezlocillin） 乙氧奈青霉素 （Nafcillin） 青霉素 （Penicillin G） 氧哌嗪青霉素 （Piperacillin） 羟噻吩青霉素 （Ticarcillin） 抗真菌 二性霉素B （Vamphotericin B） 氟康唑 （Fluconazole） 5~Fc （Flucytosine） 伊曲康唑 （Itraconazole） 酮康唑 （Ketoconazole） 抗寄生虫 考曲替林 （Cotrimoxazole） 贲他脒 （Pentamidine） 抗结核 （Pentamidine） 乙胺丁醇 （Ethambutol） 乙硫异烟肼 （Ethionamide） 吡嗪酰胺 （Pytazinamide） 利福平 抗病毒 无环鸟苷 泛旨洛韦 膦甲酸钠 更昔洛韦 叠氮胸苷 其它 阿司匹林 乙胺碘呋酮 氨酰心安 阿托品 溴苄胺 卡托普利 酰胺咪嗪 氯丙嗪 （Rifampicin） （Acyclovir） （Famciclovir） （Foscarnet） （Ganciclovir） （Zidovudine）
CRRT时抗感染药物剂量的调整
0.38 ± 0.12 L/kg NI
AN69/0.9 m2
❖ Meropenem CVVHDF (5) NS 0.31 ± 0.08 L/kg NI
AN69/0.9 m2
❖ Meropenem CVVHDF (7) Clcr 0.57 ± 0.29 L/kg 123.26 ml/min AN69/1.4 m2 Meropenem CVVH (4) Clcr 12.5 12.1 mL/min 0.38 0.07 L/kg 114.38 51.78 mL/min AN69/1.4 m2 PS/
CRRT时抗感染药物 剂量的调整
同济医院ICU 解翠红
❖ 危重病人中CRRT的应用越来越广泛。 ❖ CRRT时抗生素用量的调整主要为了避免用
量过大导致副作用或用量不够而致细菌耐药
❖ 主要影响因素肾功能、疾病、CRRT。
（疾病本身可以改变很多抗菌药物的药代动力学特点，比如严重感染会增 ） 加药物的Vd，延迟半衰期，改变蛋白结合力等
抗生素药代动力学的影响
❖ 药物的相对分子质量
目前CRRT多应用高通量的透析器或血滤器，允许 10000~50000的分子通过，而绝大多数抗生素的分子量 <2000,可自由通过。
通常置换液或透析液的流速较慢，药物分子有足够的时间 进行跨膜转运，一般当Qb在150-200ml/min ，Qd<35ml/min， 药物的跨膜转运是充分的。
Antibacterials β-Lactams
Killing characteristics Time dependent
Pharmacokinetic targets 40-100% of dosing interval >MIC or 5 times MIC
(医学课件)CRRT中药物调整
具体方案
列出调整后的药物名称、 剂量、给药途径及时间等 。
调整方案实施与监测
实施步骤
确保调整方案正确执行，注意 观察患者反应及病情变化。
监测内容
定期监测生命体征、实验室检 查等，及时发现并处理不良反
应。
应对措施
针对不良反应制定应急预案， 确保患者安全。
效果评估与总结
要点一
评估标准
根据患者病情变化、实验室检查、不良反应等综合评估 效果。
CRRT通常采用血液滤过、血液透析、血液灌流等技术，通过 清除血液中的有害物质，维持内环境稳定，改善器官功能， 缓解病情，提高患者的生活质量。
CRRT治疗机制
CRRT通过清除血液中的有害物质， 如炎症介质、细胞因子、自由基等 ，减轻肾脏负担，改善肾功能。
CRRT能够降低血压，改善心脑血管 功能，减轻心脏负担。
(医学课件) CRRT中药物调 整
2023-11-04
contents
目录
• CRRT概述 • CRRT中药物调整原则 • CRRT中常用药物及调整建议 • CRRT中药物调整的临床实践 • CRRT中药物调整的研究进展 • CRRT中药物调整的未来展望
01
CRRT概述
CRRT定义
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种缓慢、连续性的血液净 化治疗方法，旨在替代受损的肾脏功能，清除体内的代谢废 物、过多的水分和炎症介质，维持水电解质平衡和酸碱平衡 ，以及清除体内的毒素和药物。
部分降压药物的剂量需进行相应调整。
抗心律失常药物
总结词
抗心律失常药物在CRRT治疗中主要用于治 疗心律失常，需根据患者的病情和心律失 常类型选择合适的药物。
详细描述
抗心律失常药物包括β受体拮抗剂、钙通道 阻滞剂等，主要用于治疗心律失常。在 CRRT治疗中，需根据患者的病情和心律失 常类型选择合适的抗心律失常药物，并注 意药物的剂量和给药方式。对于肾功能不 全的患者，部分抗心律失常药物的剂量需 进行相应调整。
CRRT的抗凝与药物调
CRRT的抗凝与药物调整苏州大学第一附属医院麻醉科中心ICU刘莉CRRT的抗凝andCRRT为什么需要抗凝☐减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性及血管通路的有效性☐滤器、静脉壶以及静脉导管处易发生凝血保证CRRT持续进行CRRT抗凝目标滤器管路的抗凝作用全身抗凝的有害作用影响抗凝的因素☐患者因素☐血管通路☐滤器膜☐体外循环管路☐治疗因素：血流速度、前稀释or后稀释、护士因素理想的抗凝方法☐药物作用时间短，抗凝作用局限☐抗血栓作用强，抗凝作用弱，出血风险小☐不影响或改善滤器膜的生物相容性☐药物监测简便易行，适合于ICU床边使用☐使用过量有相应的拮抗剂☐长期使用无严重副作用常用的抗凝方法☐标准肝素抗凝法☐低分子肝素抗凝法☐无肝素抗凝法☐局部枸橼酸盐抗凝法☐其它：直接凝血酶抑制剂(水蛭素)、血清蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)、肝素类似物、X 因子抑制剂、前列腺素抗凝法标准肝素抗凝法肝素分子量5-30KDa ，半衰期1-1.5小时，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗作用机制：肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III (AT-III )阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa全身肝素抗凝负荷量：2000-5000IU 或25-30IU/kg维持量：持续泵入500-2000IU/h或5-10IU/kg/h治疗结束前30-60min停药监测：APTT：1-1.5倍（间隔4-6h）ACT：200~250s肝素局部(体外)抗凝抗凝方案•以1000～1666IU/h 滤器前持续输注•滤器后按1mg :100IU （鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白监测•滤器前ACT>250s •外周血ACT<180s肝素抗凝特点优点☐价格低廉☐使用方便☐容易监测：ACT、APTT ☐可用鱼精蛋白拮抗缺点☐过敏反应☐血小板减少(HIT)☐出血发生率高☐个体差异大☐可能导致蓄积☐AT-Ⅲ缺乏者不能用低分子量肝素抗凝法由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kDa,半衰期3～4h，不能完全被鱼精蛋白拮抗作用机制：抗凝血因子Ⅹa作用增强，抗栓活性强；抗凝血酶的亲和力下降，抗凝作用减弱低分子量肝素抗凝方案负荷量：15-20IU/kg维持量：持续泵入5-10IU/kg/h监测：抗Ⅹa活性在0.25-0.35IU/ml临床难以监测低分子肝素抗凝特点缺点☐半衰期长☐鱼精蛋白不能充分中☐监测困难☐分子量小，受CRRT 清除☐价格较高☐不同生产厂家推荐使用剂量变化很大优点☐生物利用度高☐对血小板影响小☐抗血栓作用强，抗凝作用弱，出血危险性小局部枸橼酸盐抗凝法原理：☐枸橼酸钠可通过螯合钙（IV因子）来降低离子钙浓度，阻断血液凝固☐血液回体内前补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常☐枸橼酸根可被机体充分代谢局部枸橼酸盐抗凝方案方法☐滤器前初始泵速(ml/h)为1.2-1.5倍BFR (ml/min)☐血液入体内前泵入钙剂5%CaCl泵速(ml/h)为4%枸橼酸流速2或10%CaGlue泵速为6%枸橼酸流速☐置换液中不加钙☐监测:滤器后游离钙:0.2-0.4mmol/L外周血游离钙:1.0-1.2mmol/L枸橼酸局部抗凝监测Day 1Q2h x 4Q4h x 4Day 2Q 6 –8 h枸橼酸与肝素相比有更长的滤器寿命枸橼酸局部抗凝并发症☐代谢性碱中毒☐电解质紊乱：高钠、低钙、高钙低氧血症以及肝功能障碍禁用无肝素抗凝适应症：☐对肝素过敏的患者☐凝血机制障碍（PT-INR≥2.5，APTT≥60 s）☐血小板减少症（PLT≤50×103/μL）☐有活动性出血或出血倾向(如：活动期消化道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重鼻衄、其他部位出血，术后24h)无肝素抗凝注意事项☐选择生物相容性好的滤器☐中途不宜停血泵☐生理盐水定时冲洗☐超滤量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血☐前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血，建议采用前后稀释，前稀释为主的方案制定恰当的CRRT抗凝策略评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类处理并发症选择抗凝剂剂量个体化原则CRRT时的药物调整andCRRT药物清除的影响因素☐药物特性☐CRRT的影响因素☐患者自身情况药物特性☐清除率☐表观分布容积☐蛋白结合率☐药物电荷☐分子量☐药物筛选系数清除率Cl T=Cl R+Cl NR+Cl EC注：Cl T代表总清除率，Cl R代表肾内清除率，Cl NR代表肾外清除率，Cl EC代表体外清除率肾内清除的药物----CRRT需要调整剂量肾外清除的药物----CRRT无需调整剂量体外清除率较大----CRRT需要调整剂量表观分布容积☐Vd（L/kg）=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L)。
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
C R R T时药物剂量调整
CRRT剂量调整—常用药物
• 地高辛 • 血管扩张剂 • 儿茶酚胺类的血管活性药物：不需要调整剂量 • 镇静药物：不需要调整剂量 • 抗生素需要重点考虑是否存在剂量不足或过量 • 复合制剂抗生素需考虑不同清除率：特治星、美罗培
南、亚胺培南/西司他丁
• 万古霉素：需要调整剂量
CRRT剂量调整--抗真菌药物
带正电荷的药物由于吸附滤出比预想的要少，带负电 荷的正相反
CRRT 的影响因素-滤膜
• 通透性(与高通量膜比较，药物不易透过纤维素膜和铜玢膜) • 膜的表面积 • 吸附能力
膜－－不同筛选系数
CRRT 的影响因素-血流量与超滤率
• 血流量 • 超滤率(血压、血流量、渗透压、滤柱高度)
患者因素
• 低蛋白 • 组织水肿 • 器官功能 • 药代动力学改变
物之间的竞争、药物与蛋白之间竞争性结合
• 危重病人通常白蛋白低于正常水平，可能增加CRRT对
药物的消除。
药物自身特性-筛过系数
筛过系数(sieving coefficients Sc)： 血液滤过对药物清除的重要参数
Sc=滤出液药物浓度/血浆药物浓度 范围：0-1
0：药物不能通过滤器 1：药物可自由通过滤器 影响因素： 分子量、蛋白结合率、药物电荷
药物名称
CVVH
CVVHD或CVVHDF
IHD
氟康唑 伏立康唑
伊曲康唑 卡泊芬净 两性霉素B 两性霉素B脱氧胆酸盐 两性霉素脂质复合体 两性霉素B脂质体
200-400mg q24h 4mg/kg po q12h
－
400-800 mg q24h 4mg/kg po q12h
－ 无需调整剂量
每次血透后给药一次 血液透析前给药
CRRT时常用药物剂量调整
血管扩张剂 根据临床效果 调整剂量 不会通过显著 清除
负荷剂量不需要调整。
量效关系缺乏有效评价指标的药物需要充分 考虑可能的影响因素。
疗效有明确评价指标的药物可以根据药效来 指导药物的剂量调整。如血管活性药、镇静 药等。
镇静药物表观分布容积都比较大，而且蛋白 结合率及脂溶性均较高，时一般都不需要调 整剂量。
药物清除方式
扩散 小分子的药物通过扩散清除，是透析药物清 除的主要方式。
对流 中、高分子的药物主要通过对流动方式清除。 吸附 药物被滤过膜的吸附增加了药物从血浆中清
除的比例。一般而言，滤过膜使用18～24h，其对 药物清除的影响很小。 ，药物主要通过对流清除，药物的清除速率与超滤 液的流速有关。 ，药物清除通过对流和扩散两种方式，与相比，增 加了小分子药物的清除。
糖肽类
替考拉宁可以被清除，在无尿病人中有报道 其清除率≥正常人。主要受方式和剂量的影 响，尤其在低蛋白血症时，可以明显增加清 除率。推荐负荷剂量为6 Q12h3~4个剂量， 维持量至少 3~6每24小时。由于替考拉宁 在时，尤其存在残余肾功能时药物浓度变化 很大，高度推荐进行血药浓度监测。
糖肽类
背景 影响药物清除的因素 药物消除途径 蛋白结合率、表观分布容积、药物分
子量、药物带电性 药物清除方式 时药物剂量调整的原则
背景
普遍用于急性肾功能衰竭的病人的治疗（稳 定血流动力学，方便容积、电解质、酸碱控 制）；
急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不 全、等，从而在药物的吸收、分布、代谢、 排泄等多环节影响药物的血药浓度；
通过弥散的药物清除
血液
透析液
分子量
C = 头孢噻肟
浓度梯度
背景 影响药物清除的因素 药物消除途径 蛋白结合率、表观分布容积、药物分
危重病人CRRT时药物剂量的调整
CRRT时药物剂量调整原则
负荷剂量不需调整。 镇静药物Vd较大，且蛋白结合率及脂溶性都比较 高，一般不需调整剂量。 儿茶酚胺类的血管活性药物于CRRT时不需调整剂 量，由于量效关系明确，临床用药根据治疗目标 进行调整。 抗生素类需要重点考虑是否存在剂量不足或者过 量
抗生素类
① 头孢曲松，头孢哌酮可根据正常剂量用药 ②复合制剂抗生素要考虑两种药物的不同清除率 哌拉西林/他唑巴坦中的他唑巴坦有更高的Vd， 故无尿患者行CVVH时有可能导致蓄积。文献推 荐可给予4.0/0.5g,Q8H.以保证大多数患者药物浓 度达到MIC值；在有残余肾功能的患者或者使用 polysulfone滤膜时，应增加剂量至4.0/0.5g,Q6H 至Q4H才能达到敏感菌株的MIC值。
15 - 35 (CVVH)
净超滤率( QUF ) 10 - 30
尿素清除率 200 - 250
1 - 2
15 - 35
影响药物CRRT清除的因素
一，药物性质 1.肾脏在药物清除中所占比重 药物在机体中的总体清 若药物主要通过肾脏清除，则 CRRT通常可清除 除率是机体各器官系统 部分。 清除药物能力的总和， 体外清除/总体清除≥ 25-30%，应调整药物剂量。 包括肝脏、肾脏，以及
抗真菌药物
二性霉素B及脂质体：由于其较高的蛋白结合率， CRRT对药物清除影响很小，无需调整剂量。 氟康唑： Vd低，蛋白结合率低，主要以原型从尿 排出。CRRT时超滤量和氟康唑的滤除几乎成正 比关系。随着CRRT的超滤量增加，应增加氟康 唑的用量，可以达800mg/d.
药名
半衰期 （h）
25-50mg q12- 不用 24h
CRRT的药物调整
举例
药物 环丙沙星 头孢羟唑
ClT
ClR
ClNR
FrEC
145
15（10%） 130（90%）
0.13
190
182（96%） 8（4%）
0.45
Байду номын сангаас
环丙沙星无需调整剂量，而头孢羟唑需要调整剂量
药物分布容积
药物分布容积（Volume of distribution, Vd）是假设药物以血浆浓度均匀分布于 机体的水容积
蛋白结合率
很多因素会影响药物和蛋白的结合
◦ 尿毒症氮质血症 ◦ pH ◦ 高胆红素血症 ◦ 药物相互作用 ◦ 药物和蛋白质克分子比
游离脂肪酸浓度可影响药物和蛋白的结合
◦ 竞争结合→游离头孢羟唑增加 ◦ 增加另外一些头孢菌素和蛋白的结合力
头孢噻吩、头孢甲氧噻吩
药物携带的电荷特性
滤膜的血液侧常吸附阴离子蛋白（如白 蛋白），可减少阳离子的清除、增加阴 离子的清除
ICU最为常见的严重状况是脓毒症和急 性肾衰，而且往往合并存在
CRRT是ICU重要的抢救技术，一般通过 静脉-静脉途径实施
◦ CVVH
◦ CVVHD
◦ CVVHDF
ICU中CRRT有时会被中断，应当注意其 对CRRT的影响
CRRT对药物清除的影响
通过肾脏替代的作用，对部分药物直接 清除
通过改变内环境，改变药物的代谢方式
血液透析对药物的清除
ClCVVHD≈Qd×Sd
经典的CVVHD中，Qb远大于Qd，所以透析液的药物 呈饱和状态，因此Qd是影响药物清除的主要因素
◦ 氨基甙类药物Vd 0.3L/kg左右，几乎以原型 从肾小球滤过，CBP时亦较多被清除，应调 整用药方式
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ClT=ClR +ClNR +ClEC
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT 体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT
药物的清除途径（二）
如果药物主要通过肾脏清除，则CRRT也 通常可清除部分，当体外清除/总体清除 ≥25～30％，就需要药物剂量调整。 （ B ）
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～ 2.0g q6h 应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
肾功能不全病人用药调整方法（五）
应 用 肾 衰 药 物 诺 模 图 （ Renal failure
drug nomogram）调节用药方案
直接应用《肾功能衰竭药物剂量调节表》
肾功能不全病人用药调整方法（二）
应用病人血清肌酐值（Scr）推算的公式 ： 减量法的药物剂量计算公式: 病人所需药物剂量 =正常人剂量/病人Scr（mg/dl） 患者剂量 药物正常半衰期 解释： ＝ （ 1）
正常人剂量 患者血中药物半衰期
而药物半衰期 = 血肌酐值×3 （2） 正常人血肌酐值为1mg/dl （ 3） 将②、③式代入①式后即可得： 药物正常半衰期 患者所需药物剂量=正常人剂量 ×
CRRT对药物的清除（四）
实际工作中，药物的分子量较小，药物 筛选系数主要考虑蛋白结合率，故S=1蛋白结合率。 后稀释清除率（ml/min）=Quf(ml/min) ×(1-蛋白结合率) 前稀释清除率(ml/min)=Quf ×(1-蛋白 结合率) × Qb/(Qinf+Qb)
CRRT对药物的清除（五）
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响 药物清除的主要因素 (膜孔径20-300um) 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强 （聚砜膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿 瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积 影响更为显著。
药物的半衰期
大多数药物通过一级动力学清除，即单 位时间内按比例清除，当清除功能达到 饱和时，按零级动力学清除，即单位时 间内清除定量物质。半衰期（t ）指体 内药物总量或血浓度减半的时间 t 取决于药物的清除率和Vd
分子量、电荷及蛋白结合率
滤过膜常吸附阴离子，带负电荷，带正电荷的 药物（钠离子）滤过减少，而带负电荷的药物 （碳酸氢根、氯离子）滤过率增加。 庆大霉素与蛋白质结合率低，分布容积小、分 子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透 析时仍有部分药物被潴留 药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个 重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液 净化所清除.(C)
例如：培氟沙星的肾清除占10％
肝脏清除 90％ 肾脏清除 10％
无需调整
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd L/Kg= 药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大 （>0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对 药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆 浓度高，Vd小，血液净化对其清除多。 例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度以 ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量 脂溶性高－－分布容积高（>0.7)－－清除率低（E）
药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转 运方式 当药物以对流方式（血滤）转运时，药物分子 量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关； 当药物是以弥散方式转运时，药物的清除与分 子量大小呈反比。 大部分药物的分子量小于500道尔顿（万古霉 素：1.448KD)，由于高通量膜的使用大大削弱 了分子量对药物清除的影响。(尿素60D、肌酐 113D）
CRRT对药物的清除（三）
药物筛选系数（S）：指滤出液的药物浓度/血 浆药物浓度，用于评价血浆中未结合的药物百 分数，主要与蛋白结合率相关。0代表药物完全
不通过，1代表药物可自由通过
S=2UF/(A+V)
UF:超滤液中的药物浓度 A:动脉端浓度 V:静脉端浓度
动静脉侧血药浓度没明显差异 S=UF/A
4. 根据现有的剂量改变给药剂量，或依据半
衰期，改变给药间期 剂量=剂量(无尿,CRRT前)/（1-ClEC）
t1/2= t1/2(无尿,CRRT前)×（1-ClEC） 或t1/2=（0.693 × Vd）/ClT
举例说明
例1：妥布霉素的负荷剂量的计算，Vd=0.23L/Kg 理想浓度=6mg/L, 现有浓度=0mg/L, 负荷剂量=(6-0mg/L)×0.23(L/Kg)×体重 =1.4(mg/kg)×体重 例2：妥布霉素的维持剂量，现有浓度=2mg/L, 维持剂量=(6-2mg/L)×0.23(L/Kg)×体重 =0.92(mg/kg)×体重
组织 1克
分布容积 小
血透清除效果好
重症患者Vd可和理论值有很大差异，而且存在 个体间差异。 药物Vd≤0.7L/kg易清除，≥2L/kg难以清除。 CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物 可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的 改变很小。例如血液滤过后血浆万古霉素会发生反
跳。
分子量、电荷及蛋白结合率
分子量、电荷及蛋白结合率
一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。 影响药物与蛋白质的结合率（不固定）的因素： 尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间 的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等 提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积对药物 清除的影响 分布容积>蛋白结合率> 分 子量
透析膜/滤膜料和量表（George RA等著Drug dosing in dialysis patients ）。 2.根据所要达到的理想药物浓度： 负荷剂量=Css×ClT ×t 维持剂量=(Css-Ca) ×ClT ×t
Ca为实际药物浓度 ，t代表给药间期
3.根据差异浓度计算 给予药物的剂量=差异浓度×分布容积×体重（Kg） 其中，差异浓度=理想浓度（峰浓度）－现有浓度 （谷浓度）
(Qdout、Cdout为出滤器的透析液流量和浓度，Cbin为进滤器血流量)
药物清除的评估
血液滤过：在选择较高通量的滤膜的基 础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有 效增加中、大分子药物的清除。但过多 的超滤，使血细胞比容增大，反而使药 物的弥散清除率降低。 超滤率：Quf=LpA△P=Kuf△P 后稀释清除率：C=SQuf 前稀释清除率：C=SQufQb/(Qinf+Qb)
HD对药物的清除（一）
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人
在接受血透时的血透清除率（CLHD）： CLHD = Qb×[（CA—Cv）/CA]
Qb为血液速率，CA为“动脉端”的药物浓度；
Cv为“静脉端”的药物浓度
HD对药物的清除（二）
HD患者常用药物的使用（无需调整） 阿普唑仑、氨氯地平、胺碘酮、螺内酯、 利福平、雷米普利、利血平、心律平、 普奈洛尔、非洛地平、法莫替丁、多虑 平、硫氮卓酮、地高辛、洋地黄毒甙、 安定、秋水仙碱、西米替丁、倍他洛尔、 苯那普利
理想浓度（Css）:规律性给药，经3-5半 衰期后达到恒定的药物浓度。临床取3半 衰期后两次维持剂量给药中点浓度. CRRT需补充药物剂量=Css ×(1-蛋白结 合率)×超滤率×给药间期
肾功能不全病人用药调整方法（一）
按照肾功能损害程度，粗略估计经肾排泄药物的用量 肾功能 Ccr（ml/min） Scr（μmol/L） Bun（mmol/L） 药物用量 正常量的 75%～100% 50%～75% 25%～50% 40～60 177 7.1 10～40 177～884 7.7～21.4 ＜10 ＞884 ＞21.4
血液净化与药物调整
CBP and drug administration
概 述
终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物 的治疗，因此，有必要了解血液净化过程对这些药物清 除的影响。
这就涉及到如下问题：
1）终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？ 2）哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？
碳氢霉烯类 血浆蛋白结率较低，非肾清除比例较小， CRRT中一般需延长给药时间 泰能的两种成分（亚胺培南和西斯他丁） 均可在CRRT中清除，但亚胺培南清除效率 显著高于西斯他丁，治疗过程中可能前者 尚未达到有效剂量，后者已经到达蓄积中 毒剂量，可能诱发癫痫 行CRRT治疗的患者不推荐使用泰能，如有 必要，可使用美罗培南
脂溶性高的药物（地高辛、三环类抗抑郁药、灭吐灵），组织内量多， 血中量少，分布容积大，血透清除效果差，如地高辛：
组织 19克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
血浆 1克
分布容积 大
血透清除效果差
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
1/2 1/2
t1/2 =0.693×Vd/ClT
药物清除的评估
血液透析：透析液流量固定时，血流量越大， 清除率越大，这是因为血流量增大后，单位时 间内到达滤器的溶质量也会增加，被清除的量 也相应增加，但到一定程度后，如果透析液与 血液中溶质达到平衡，清除率不会再增加而达 到平台，或血流量增大到一定程度后，单位时 间内到达滤器的溶质量超过膜的透过限度，清 除率也会达到平台。同样，增大透析液流量也 会增加清除率。 Kd=QdoutCdout/Cbin
抗生素类
头孢菌素类 Vd较小，血浆蛋白结合率，非肾清除比例 不同药物之间差异较大 主要经肾脏清除的药物，如头孢唑啉、头 孢他啶，与常规剂量相比，CRRT时需减少 药物剂量或延长给药间隔 主要经非肾途径清除的药物，如头孢哌酮、 头孢曲松，CRRT时可按常规剂量给药