医务科督导检查记录表(临床检验)
医务科临床督导反馈表-手术安全专项检查
医务科临床督导反馈表-手术安全专项检
查
概述
本反馈表旨在记录医务科临床督导对手术安全的专项检查情况。
通过对手术安全方面的检查，旨在提高手术质量，减少手术风险，
保障患者的安全。
专项检查内容
1. 手术前准备：
- 是否按照手术准备程序进行操作？
- 手术室准备是否符合要求？
2. 术前确认：
- 是否进行病案研讨和术中术后疑难问题处理讨论？
- 是否对手术操作部位进行术前标识？
3. 麻醉操作：
- 麻醉操作前是否与患者进行充分沟通和确认？
- 麻醉操作是否符合标准操作流程？
4. 手术器械和设备：
- 手术器械和设备是否经过严格检验和消毒？- 是否按照操作规范使用手术器械和设备？
5. 手术过程：
- 是否按照手术方案进行操作？
- 是否遵守手术安全规范和操作流程？
6. 术后处理：
- 是否做好术后处理工作？
- 是否对患者进行术后教育和指导？
反馈表格示例
结论
通过此反馈表的使用，可以及时发现手术安全方面的不足，并
提供改进建议。
医务科可以根据反馈表的结果，针对问题进行改进，以提高手术质量和患者安全。
每次检查后，应对反馈表记录进行归
纳分析，总结经验并持续改进医疗质量。
临床科室督导情况记录表 (急诊科)
重点病种的急诊服务流程与规范。
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ提供支持。
2．查看急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，保证各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
4．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。
二
首诊负责制与转接服务
首诊负责制
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范、诊疗规范。
3．质量与安全管理小组定期自查、评估、分析，有整改措施。
4、查医疗安全（不良）事件上报记录及分析。
急诊的定期评价
1．查防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
2．查科室质量与安全指标。
3.查落实相关指标的具体措施，并有分析改进质量与安全管理。
医务科督导检查表
科室
急诊科
日期
督导人员
督导检查内容
存在问题
一、科室管理部分
一
急诊资源配置
急诊服务
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
3．连贯不间断的急诊服务，至少做到：
医务科督查表
医务科科督查记录表
督查内容：
□临床检验项目满足临床需要
□能提供24小时急诊检验服准入范围
□有完整的方法学验证评价记录
□有实验室安全管理制度和流程
□实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染
□实验室配置充分的安全防护设施。
3、实验室生物安全分区和实安全防护设施配置，搬入新医技楼后都能解决。
4、加强各种制度学习，加大检查力度。
签名：日期：2013.6.3
复查意见：新开展项目方法学验证评价已完善，试剂使用登记齐全，校准物、室内质控物使用还有漏登记现象。制度落实基本到位，今后要严格一切物资使用登记程序，做到帐物相符，定期检查试剂、质控物校准品是否在有效期内
□实验室与临床建立有效的沟通方式。
□检验报告格式规范、统一。
□检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求
□试剂三证是否齐全
□有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
□常规开展室内质控
□参加室间质评或能力验证活动
□实验室信息管理完善
□由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全
2、定期对室内、室间质控结果分析。找出失控原因及时纠正。
3、加强生物安全知识培训提高自我防护意识
签名：日期：2013.12.21
复查意见：对临床意见用总结、有分析、有改进；对室间、室内质量控制结果分析到位；通过生物安全知识培训，生物安全知识明显增强，自我防护意识明显提高。
签名：日期：2.14.01.28
□有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
□保证检测系统的完整性和有效性
其它：
督导意见：与临床沟通不及时；质控小组会议记录内容简单；未对2013年第二次室间质评结果进行分析；在HIV实验操作时又不戴手套现象。
医务科三甲标准要求医技科室督导检查反馈表【范本模板】
实际检查情况：自体输血率未达到25％。
P1694.19.4。2【A】3。建立区域内医院间的输血信息互联共享.
实际检查情况:未建立区域内医院间的输血信息互联共享。
P1734。19.6。2【C】1。建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。
实际检查情况:室内质控未达标。
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P2044.25.1.1［B］主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。实际检查情况：主管部门对核准与校验资料未进行分析。
P2054。25.1。3[C]2。开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗,占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。实际检查情况：三维适形放疗占总治疗患者例数的未达50％以上。（30％—40%）
1、检验专用
2、病理专用
3、医学影像、超声共用
4、输血专用
5、高压氧专用
6、放疗专用
7、神经电生理、心电图、内镜、核医学共用
8、核医学专用
9、营养科专用
10、药剂
医务科督导检查信息反馈表
科室：检验科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1324。16.1.1.1【C】1。按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
P2044。24。6.3【B】有主管部门有监管记录。实际检查情况:无主管部门监管记录。
整改
措施
1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；
2、完善相关部门督导检查及记录。
医务科对检验科督查表
急诊临检项目报告时间符合要求
能24小时提供急诊心肌损伤标志物，凝血功能、DD和CRP等项目检测
实验室安全
及生物安全
有实验室安全管理制度和流程，包括各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则
科主任为实验室安全责任人，另设安全员，负责安全监督与自查
有安全培训，重要岗位有安全风险评估，有针刺伤、标本溢洒等应急处理流程
报告单每项均有中文项目名称，报告书写格式规范，统一
检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，不同年龄段、性别人群建立相应的参考范围
报告单患者信息明确，从标本采集到审核发布有流程时间
报告时限
有检验报告出具的管理制度，各检验项目有明确的报告时间
临检常规项目≤30分钟（复检样本除外），生化、免疫常规项目≤1个工作日报告。微生物一般培养≤4个工作日报告
对需要校准的检验仪器及辅助设备定期进行校准
有仪器分管人，有仪器使用与维护记录
实验室信息系统能满足基本需求，并持续改进，不超过1周时间（遗传基因检测除外）
报告自查
科室对标本质量、报告单格式规范性、报告时限有自查及纠正措施
有效沟通
实验室与临床能有沟通途径，能满足临床科室对检验项目的咨询
对新开展项目有宣传途径，能解答临床对结果的疑问
检测系统
有完整的质量体系，包括质量手册、程序文件、各临床检验项目的操作规程
检验项目符合准入范围，检验仪器、试剂符合国家有关标准和准入范围
检验项目、设备和试剂管理符合现行法律、法规及卫生健康行政部门的标准要求，新项目有培训
生化、发光等定量项目应有相应的技术要求（精确度、精密度、线性范围等）
检测试剂医院统一采购，试剂领用有专人管理，科室对开展项目和仪器、试剂、校准品管理有自查
飞检-医务科例行检查记录本终末版(新)
医务科飞检记录本 2018 年月飞检考评细则一、每月下临床科室例行检查核心制度等落实情况，至少1次，根据藏成院发【2018】37号文件规定，违反核心制度按照一般缺陷处理，违反一项，处罚20元，处罚落实到个人，并限时整改，在限定时间内未完成整改按照中度缺陷处理，处罚80元，同时该科室第一负责人按中度缺陷处理，处罚80元；第三次检查仍未整改，按照重度缺陷处理，处罚100元，并通报批评，同时该科室第一负责人按重度缺陷处理，处罚100元。
包括不限于以下医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、围手术期管理制度。
二、每月到输血科、检验科、功能科、药剂科、营养科、麻醉科、急诊科、重症医学科、中医科、放射科、门诊部检查，按三甲条款逐一检查，违反或者未落实，按照第一条扣罚细则执行。
三、若在飞检过程中，发现任何问题，立即纳入飞检考评，不限于下表列举的检查内容。
医务科飞检要求一、检查内容医疗制度落实情况、三合理内容、住院病历即时打印并签署、门诊病历书写、不良事件整改情况等。
二、检查要求1、医务科根据工作安排，每月由业务副院长、医务科科长带队医务科、药剂科、输血科等人员对全院医疗环节质量进行例行检查。
2、每月对全院所有科室进行一次检查，包括节假日和8小时之外的时间。
3、每科室抽查在架病历总数的10%，最少不低于3份，重点抽查住院时间长、三四级手术、危重、输血及死亡病历；抽查每科室门诊病历5份。
4、检查核心制度落实情况时，既要看病历还要查登记本（术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨论记录本）。
5、检查近期科室涉及的不良事件整改进度。
6、检查人员必须认真书写检查记录，将检查情况及时与科室相关负责人沟通，并发出整改通知书（一式两份），要求科室根据整改内容列出整改措施和整改时限，需要进行PDCA循环进行持续改进的问题，医务科对改进情况进行持续督查。
医务科督导检查表
7、疑难病例讨论记录.
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好.
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范.
7、普通报告精确到“时"，急诊报告精确到“分”。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
临床科室督导情况记录表 (急诊科)
重点病种的急诊服务流程与规范。
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2．查看急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，保证各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
四
急诊分区救治及重点病种的急诊服务流程与规范。
急诊分区救治与相应的急诊服务流程与规范
1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3．实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。
3．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
4．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
5.有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。
会诊制度
1.查急诊抢救和会诊的相关制度，是否在会诊时限完成。
2.查病历，检查会诊人员会诊时限、会诊记录和会诊质量。
1、；现场考核急诊医师急救技术，独立抢救常见急危重症患者的能力；
2、现场考核医护人员心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能；
3、查各种抢救设备操作常规
4、现场考核医护人员设备使用情况；
六
加强急诊质量全程监控管理与定期评价
医疗质量与安全工作小组
1．科室有医疗质量与安全管理小组、工作职责、工作计划和工作记录。
医务科督导检查表
医务科督导检查记录表(临床检验)
医务科督导检查记录表(临床检验)按说明书保存试剂管理规范，试剂领用记录完整，并按归类顺序摆放易燃易爆危险品有应急预案，化学危险品清单和取用记录管理规范化学危险品管理制定地点专人管理，归类顺序摆放质控重点检验科实验室安全符合要求检查结果是□否□备注检查结果1、实验室人员未按要求佩戴防护工具操作有毒有害物质。
2、未严格依照标准操作规程进行离心、搅拌、加热等操作。
3、污染标本与未污染标本混放。
整改措施1、加强实验室人员安全知识培训，提高实验室人员能动性，佩戴相关防护工具。
2、加强监督实验人员操作过程，按照操作规程操作。
3、污染标本与微污染标本分开放置。
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份，一份由医务科存档，一份由科室存档。
实验室应按照规定地点专人管理化学危险品，归类顺序摆放，确保易燃易爆危险品溢出及暴露时能够及时应急。
同时，应制定化学危险品清单和取用记录，管理试剂的使用和领用记录应完整，试剂在有效期内，按照说明书保存。
为了保证实验室的质量管理，需要重点关注检验报告书写的规范性和统一性。
检验报告单应采用国际单位或权威学术机构推荐的单位，并且实行双签字制度。
此外，实验室应将清洁区与污染区分区合理，确保实验室的清洁度。
在检查结果中，需要注意检验报告单格式规范、统一，检测项目名称有中文或英文对照，报告单实行双签字等内容。
同时，应建立定期自查机制，及时发现问题，做好问题反馈，并进行整改，以持续提高检验报告质量。
在废弃物、废水处理方面，应确保处理登记完整，符合相关要求。
实验室工作流程应合理，符合准入标准，并且已开展的检验项目应符合质控合格要求。
实验人员应知晓职责要求，并且新项目开展应符合流程，与临床沟通，检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间。
最后，需要注意人员培训和大型生化仪培训合格证的情况，有定期培训考核记录。
(已整)医务科督导检查记录表
时间
年月日
督导人
科室
检查项目
□保障患者合法权益及患者安全
□核心制度、三基三严、业务学习考核
□医疗质量管理与持住院诊疗管理与持续改进
□医疗技术管理与持续改进
□门诊病例管理与持续改进
□急诊绿色通道管理
□住院、转诊、转科服务流程管理
□病历（案）管理与持续改进
□手术治疗管理与持续改进
□麻醉管理与持续改进
□院感管理与持续改进
□药事和药物使用管理与持续改进
□临床检验管理与持续改进
□医学影像管理与持续改进
□投诉管理
□其他___________________________
检
查
内
容
存
在
问
题
上次整改情况
整改意见
被督导科室负责人（签字）：
Байду номын сангаас填表时间：年月日
病情评估督导检查记录
查
反
馈
存在
问题
1.一般资料填写不全9例
2.基本病情状况填写不全5例
3.风险因素评估不足6例
4.评估不能体现对诊疗方案支持6例
5.评估缺少上级医师签名6例
原因分析
1.科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。
2.科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估内容要求模糊，特别是年轻医务人员对评估内容填写不认真。
原因分析
1.科主任对科室医务人员病情评估制度所安排的系统培训力度不够，未引起科室医务人员重视，未将医院要求的培训内容如实执行。
2.科室医务人员对患者入院基本病情评估不到位，书写简单、含糊不细致，对评估单中要求填写的重要辅助检查检验结果不予书写或仅以书写不全。
3.仍有些科室医生对发生病情变化或术后病情变化的患者未做病情变化评估表或所做评估不够及时，缺乏重视。பைடு நூலகம்
督
查
反
馈
存在
问题
内一科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；内二科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；内三科抽查病历3份，1份未填写住院病人病情评估；老年病科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；康复科五病区抽查病历3份，填写住院病人病情评估完整；外科抽查病历4份，1份住院病人病情评估填写不完整（只有患者签字，无具体内容）。
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1、评估的医护人员具备法定资质 2、病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查 3.新入院患者应在入院24小时内填写《患者病情评估表》 4.手术（或介入诊疗）患者应进行术前评估 5.入院后发生病重、病危等特殊情况的，应再次评估6.住院时间≥30天的患者再次病情评估 7.再次手术患者再次病情评估 8.不能治疗或治疗效果不能肯定时，做好必要的知情告知 9.出院患者是否进行出院前评 10.责任护士在2小时内完成初次评估 11.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估
新冠疫情防控医院督查表
对所有进入医院人员及车辆进行预检分诊（四查一问），包括车内所有人员：
1.四查：查体温、查口罩查健康码和行程码、查72小时核酸（不以核酸结果阻挡患者进入院区）；一问：问流行病学史（每日更新）；2.值班人员规范佩戴口罩。
3.物表地面清洁,落实消毒频次并记录。
1.值班人员是否掌握四查一问？
2.中高风险地区是否每日更新？
2.提问工作人员流行病学史、工作人员闭环管理要求；
3.查看防护是否到位？防护用品备量是否充足？
4.查看消毒记录、员工健康监测、发热门诊入室登记等资料。
核酸检测
1.工作人员按要求频次检测核酸；
2.发热门诊患者核酸"逢进必检”，单管单采；
3.新住院患者、陪护持24小时内核酸结果办住院，省一码通核酸结果互认,科室需做好核酸阴性查验登记。
医疗废物
1.发热门诊、核酸采样点、PCR实验室医疗废物属于“新冠医废”；
2.医疗废物分类收集、交接登记符合要求。
1.提问哪些属于“新冠"医废？
2.查看医废收集及交接登记。
疫情防控督查表
检查日期：年月曰督查人:
检查项目
工作要求
检查方法
存在问题
标准预防
L医务人员能规范佩戴口罩、落实手卫生；
2.门急诊、医技科室、核酸采样点人员落实“一米线”，无聚集；
3.就诊患者落实“一人一诊一室"；4.工作人员及时提醒督促就诊者及陪人戴好口罩。
1.查看医务人员、患者及陪人口罩佩戴情况？
样情况？记录不符合要求的员工科室及姓名。
2.查看科室落实新住院患者、陪护核酸查验工作。
病区管理
1.加强病区门禁管理，做好患者及陪护健康监测；
2.病区原则上不探视，探视必须确保安全；
职能科室对医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)
XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□6.开展急诊出凝血功能测定有□无□7.开展急诊感染性标志物测定有□无□8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□⑵对临床提出问题持续改进有□无□9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□2.建立室间质评程序文件有□无□3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□5.实验室室内质量控制达标目标有□无□6.实验室室间质评达标目标有□无□7.原始数据和统计结果有□无□8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□9.标本拒收标准有□无□10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。
急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。
是□否□2.检验报告单实行双签字。
是□否□3.检验报告单格式规范统一，书写规范。
是□否□4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。
有□无□5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。
有□无□7.提供预约检测。
是□否□提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□2.实验室与临床定期交流计划有□无□3.进行临床及患者满意度调查有□无□4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□科室质量与安全小组管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。
医务科督导检查表
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
三甲复审医务科对临床药学的督查表
三甲复审医务科对重点科室的督查表（临床药学）检查时间：迎检人：检查组：项目达标程度督查内容督查详解结果反馈查阅资料【Ｃ】（时限为1个年度）1．6．4．11、国家药物临床研究资质证明的文件；2、医院药物临床试验管理规定、规范；3、已开展或正在实施的药物临床试验的项目清单。
3．5．2．11.医院制定的相关制度、规范、核对程序。
2.抽查2个病区执行的输液反应应急预案。
3.职能部门的检查记录。
3．10．2．11.医院在患者参与医疗安全管理方面所作出的规定、实施办法与流程。
2.职能部门的检查、评估、总结记录。
3.医院对有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前等环节主动邀请患者或亲属参与情况的评估报告（每年1次）。
4.医院制订的方便患者或亲属安全用药咨询的实施办法。
4．5．2．3．11.医院制订的抗菌药物临床应用管理制度、规范与考核办法；2.医院对医务人员实施的相关培训、考核的资料；3.每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告；4抗菌药物使用处方权授权的相关文件。
4．5．2．3．21.医院制订的肠道外营养管理的相关制度、规范与指南；2.查看相关人员的执业或培训资质证明。
3.职能部门的检查记录【现场核查】现场考察集中配制肠道外营养注射剂的场所4．5．2．3．31.医院制订的激素类药物与血液制剂使用的指南或规范2.医院组织对激素类药物与血液制剂使用的评价记录3.职能部门的检查记录4．5．2．3.41.医院制订的肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理办法、规范与指南；2.医院制度的相关处置预案。
3.药学部门每季度的药物使用不良反应分析报告。
4.超常规、超剂量、新途径用药方案的讨论记录 5.抽查新制剂，新采购肿瘤化学治疗药品使用说明文件。
4．15．1．11.查看医院下发的设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组的文件，其中明确了相应的工作职责与工作制度。
2.根据医院功能、任务、规模，医院设置药学部、二级科室的相关文件，明确了相应的职责、工作制度。
医院危急值督查督导检查记录
医院危急值督查督导检查记录医院危急值督查督导检查记录检查时间参加人员督导内容医务科督导人员于检验科随机抽取部分科室危急值患者，进行全程追踪调查存在问题1.检验科与各临床科室中危急值报告本所登记的时间不符问题。
2.检验科中登记的各临床科室接收危急值报告医师与实际各科室中登记报告本的医师不同。
3.部分科室的主管医师在接到危急值后未在病历中记录，医嘱中未做相对应的处理。
原因分析^p改进措施1.建议全院各科室统一校对时间，并且临床科室在接到危急值报告时，值班医师应通过电话与检验科报告医师统一时间，登记在危急值报告本中。
2.建议检验科的医师在报告危急值时通过电话确定接收报告医师的姓名，并且各科室值班医师在接到危急值时应马上登记，不得由他人转登或过后补登记。
科室主任（签字）：年月日成效评价经过前段时间的管理、整改，我院在危急值管理方面有较大提高，但仍存在一些不足，为了做好危急值管理的持续改进，继续及时发现不足，及时整改。
医务科科长（签字）：医务科（盖章）年月日参加人员督导内容医务科督导人员于检验科随机抽取部分科室危急值患者，进行全程追踪调查存在问题1、检验科仍有极少数情况，在受检病人数多、科室忙时，危急值报告延迟，待临床大夫提醒才报结果。
此类情况较前虽有较大改进，但属关键问题，需杜绝。
故下一步继续加强管理，强调加强责任心，加大惩罚力度。
2、临床科室仍有个别低年资住院医师出现“危急值”记录过于简单、漏登记等情况。
加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。
3、临床科室仍有个别低年资住院医师未能在病程中及时记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。
4、个别科室护士、个别科室低年资住院医等存在接收到危急值未及时上报管床大夫或上级医师的情况。
继续加强科室危急值管理，严格奖罚制度。
改进措施1、继续加强“危急值”制度的学习和再领会，提高认识，对相关科室人员进行培训。
2018手术医师授权督导检查记录
3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。
督
查
反
馈
存在
问题
I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占12.1%。所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于康桥医院手术医师资格分级授权的通知》。
2.未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权。
3.无论低难度手术还是高难度手术，高年资医师垄断手术现象严重。在医疗资源有限的情况下，受经济利益影响，出现上级医师对下级医师重使用轻培养，下级医师技术水平原地踏步。
整改措施
1、麻醉科继续加强对手术室的管理，严格遵守手术室相关规章制度，对每个手术的主刀、第一助手、麻醉医师进行登记。
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师。
2.有无越权限手术。
3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。
督
查
反
馈
存在
问题
1.提问医师对能力评价及再授权管理制度均了解不够，知晓率较低。
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
保障患者隐私督导检查记录
保障患者隐私督导检查记录检查日期检查人员1.定期抽查《保护患者隐私医疗制度》，看医务人员对制度的检查内容掌握情况2.定期随机抽查医务人员在诊疗活动中有无保护患者隐私。
1.妇科、外科、内二科、ICU等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。
2.很多科室进行医患沟通时，安排在医生办公室，没有在私密存在问题环境下讨论患者病情。
3.少数科室医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，使用携带手机进行录像、拍照，未对患者面部进行处理而转发到微信上。
1、加强相关制度的研究和再领会，提高认识，对护士进行培训。
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。
3、强调危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少整改措施暴露，XXX应加强监管。
4.建立专门医患沟通办公室，不在公共场合向外人泄露患者所陈述的隐私及病情。
5.未经患者同意，不得转发医师查房、会诊、手术等诊疗过程。
检查科室效果评价保障患者隐私督导检查记录检查日期检查人员检查科室1.按期抽查《保护患者隐私医疗制度》，看医务人员对制度的检查内容把握情况2.定期随机抽查医务人员在诊疗活动中有无保护患者隐私。
1.原有的《保护患者隐私流程》内容不全，患者的隐私不能得到充分保护。
2.医院诊室较大，设施不齐全，一些特殊的诊室，如心电图、B超室等虽有单间，但设在人流比较大或通道较多的地方，病室环境差，患者多等。
存在问题3.临床诊室秩序混乱，患者陪客人数较多，未规定探视人数和探视时间，病历资料管理不善，病、陪人能够私自翻阅等。
4.医务人员法律意识淡薄，受传统观念的影响，疾病为中心，忽略了患者的心理感受，服务意识较差，只是机械性工作，不尊重患者，职业素质较低，不严格遵守操作规程等。
5.培训不到位。
1.订正《保护患者隐私医疗制度》2.增加病床间隔帘、独立诊室及相应医疗办法3.加强医护人员法律知识的培训医护人员要注意改变传统整改措施的医疗、医护观念，增强法制意识，加强相关法律、法规知识培训，让医护人员明白：病人的同意是医疗、护理合法性的前提，从制度上和实际行动上保证病人隐私能够得到最大程度的保护。
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医务科督导检查记录表
医务科督导检查记录表
医务科督导检查记录表
医务科督导检查记录表
医务科督导检查记录表
1.检验科危险因素
检验的标本具有传染性：患者的血液、体液、分泌物、排泄物等标本中含有不同种类的病原微生物，均具有传染性。
工作环境污染：每天频繁的接触大量标本及患者，特别是患有呼吸道疾病，肝炎、结核病等传染病，患者通过咳嗽、打喷嚏等会引起环境空气污染。
标本处理不挡，如外溢、标本离心操作时形成的气溶胶等造成的空气、物表、地面污染。
2.消毒隔离、无菌操作不严。
3.工作人员防护不到位。
4.物体表面及检验仪器污染。
5.医疗废物处理不当：医疗废物未按分类收集，如采血针、吸管、针头等损伤性废物未用利器盒收集，与感染性混装，患者用后的棉签随地乱扔现象，直接造成环境污染。
容易发生医院感染的。
检验后废弃的标本，血、尿细菌标本，培养基、细菌鉴字条，药敏条；自动分析仪的废物是重要的传染源，若处理不当，易引起医院交叉感染。
整改措施
1、健全组织，加强管理：成立医院感染管理委员会，配备专职人员，建立健全全院感染管理三级监控网络，完善管理制度，检验科成立医院感染管理小组，科主任负责，抓好医院感染管理落实工作。
每日随查，每周定期检查，感染办抽查、督导，并定期考核落实工作。
2、加强学习，提高认识：科室每月组织全科人员学习医院感染管理相关知识，提高认识，掌握预防与控制医院感染方面的知识和技能，落实医院感染管理法规、制度、职责及工作流程，感染办定期培训，现场示教卫生洗手，个人防护用品的穿戴顺序，对新上岗人员要进行医院感染知识岗前培训，考核合格方可上岗。
使每位工作人员把医院感染管理控制工作落实于日常工作中。
3、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程：静脉采血必须达到一人一针一管一巾一带；微量采样必须达到一人一针一管一片，皮肤消毒范围为5cm×5cm，消毒时，以穿刺点为中心,用碘伏由内向外旋转涂抹共2次，1个棉球只涂抹1次，检验报告单填写后经电子微波消毒后发放，避免交叉感染发生。
4、正确使用安全防护用品，加强自身防护：工作人员在工作中必须衣帽穿戴整齐，操作时戴口罩、一次性手套，必要时穿隔离衣。
严格洗手和手消毒，洗手按卫生洗手七步法，手消毒用速干手消毒液搓擦消毒,需用皂液流动水洗净。
水龙头最好选用非手动开关。
5、保持环境、物品清洁：每日坚持常规消毒，每周彻底清洁消毒1次。
室内空气，物体表面用紫外线灯管照射消毒每日2次，每次1小时，操作台面、采血台、检验接收窗台、门把手地面用含氯消毒液擦试每日2次。
遇污染时随时消毒，如标本外溢，器皿破裂时，应立即用含氯消毒液洒于污染物表面，作用30分钟后再擦拖，然后将擦布或拖把浸于上述消毒液之内60分钟，冲洗悬挂晾干备用。
6、对各种污染的仪器消毒：对直接或间接触检验标本的器材均视为具有传染性，应进行消毒处理。
显微镜、离心机、酶标仪、血细胞计数仪、生化分析仪、血气分析仪、冰箱、培养箱等局部轻度污染，可用2%碱性或中性戊二醛溶化擦拭，污染严重时，可用环氧乙烷消毒
7、医疗废物的管理：严格按照《医疗废物管理办法》和《医疗废物分类目录》实施分类收集，专人运送，登记，按规定的时间、路线、运送，焚烧处理。
对废弃的标本，如：尿、胸水等液体标本按1∶100，即1ml标本加入100ml含氯消毒液，搅
拌后作用2小时入厕；各种实验室细菌标本培养基等，应高压灭菌后，装入黄色袋内专人运送焚烧处理，记录齐全。
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□
科室负责人：检查者：
医务科督导检查记录表
医务科督导检查记录表
整改措施
1、以后增强员工优质服务培训，推行文明用语热情服务，加强医患沟通及部门之间的沟通协调。
2、认真吸取教训，积极配合医院监督职能部门调查，积极整改。
3、明确科室负责人的责任，提高科主任的综合素质及管理能力，否则应做好引咎辞职的准备。
4、进一步完善各项管理核查制度，落实医院的有关规定，规范工作行为。
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□
科室负责人：检查者：
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医务科督导检查记录表。