科室住院病人护理记录模板

XX科住院病人护理记录模板

（一）XX科常规护理记录模板

呼吸内科常见症状与问题（评估）

症状与问题的描述：

患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--

1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮

水呛咳/存在误吸

2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/

粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；

3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后

呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸

困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血

气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼

吸/胸腹矛盾呼吸

4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部

/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性

5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）

6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）

7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次

8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,

9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷

10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散

大），光反射（灵敏/迟钝/消失）

11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不

胀；

12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀

13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物

14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）

ml；黑便/便血（）次；量（）ml；

15．面色苍白/全身青紫；

查体：

1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动

减弱；

2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下

气肿（加重/减轻）

3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）

4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/

下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性

啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）

5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛

6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）

7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）

9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/

呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）

10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑

疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿

块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛

11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑

12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直

实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）

辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）

XX内科护理措施客观描述（措施）：

通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。。。）变化

观察：观察/继续观察（呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰/胸痛/血氧饱和度。。。）情况

卧位：给予患者/指导患者取--半卧位、高枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、（左/右）侧强迫体位、（左/右）侧

卧位、（患/健）侧卧位

吸氧：遵医嘱给予：持续低流量吸氧（1-2升/分）/高流量吸氧（4、5、6、7、8升/分）/控制性吸氧（吸氧流量升/

分，氧饱和度 85-93 %）/间断吸氧；流量（1,2,3,4，

5,6,7,8，9升/分）；鼻导管（单腔，双腔）/鼻塞/普

通面罩/文丘里面罩）、

清理呼吸道：给予患者（杯状手扣背/胸部震颤/变换体位/体位

引流）；遵医嘱给予振肺排痰仪排痰( )次/

日；经（口/鼻腔/气管插管/气管切开导管）吸

痰（）次，量（）ml，为（黄浓痰/白色粘液

痰/白色泡沫痰 /血性。。。）痰，（混有食

物）；清理口腔内分泌物/痰液/血块；

吸入：遵医嘱给予/已执行（泵雾化吸入，氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸入）;协助患者吸入后漱口/遵医嘱给予5%碳酸氢钠漱口

药物治疗（医嘱导入）：遵医嘱给予：（止血三联、雾化吸入三

联、抗凝药物、化疗药物、溶栓药物、抗生素、抗结

核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升

压药物维持）治疗

胸腔置管护理：患者胸管固定在位；胸腔闭式引流出(淡黄色/淡血性/血性/浑浊/脓性)液体（）ml

气压波治疗：遵医嘱给予患者（双下肢/四肢）气压波治疗，20分钟/次，BID/QD

鼻饲：经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质/温开水（） ml；

鼻饲时抬高床头；胃潴留量（）ml

引流管护理：更换（胃管、导尿管）/妥善固定/更换贴膜/引流管冲洗/局部换药/胸腔注药

活动与休息：要求/指导患者（绝对制动/肢体制动/减少活动）；鼓励患者（活动/床上主动活动/主动肢体运动/被

动肢体运动）；协助患者更换体位；指导患者（卧床休息

/绝对卧床休息）；保持环境安静/减少探视

排泄护理：指导患者（保持大便通畅/避免用力排便）；患者（床上使用便器/保留导尿/使用尿套）；患者保留导

尿给予更换引流袋，尿色清/深，尿量（）ml/24h

饮食：遵医嘱给予患者：普食、软食、半流、流质、鼻饲饮食、禁食；低温半流、低温流质；低盐、低脂饮食、低盐低

脂；糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂糖尿病饮

食；高蛋白饮食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食；