乳腺外科发展特点与趋势
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 乳腺癌发病率
➢ 欧美国家高踞榜首 ➢ 发展中国家日趋升高 ➢ 占全部女性恶性肿瘤的
23%
Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005
引言
• 上海市乳腺癌发病率
70
Per 100,000
60
50
40
30
• 技术探索和革新
检 蓝色染料 出 放射性核素
检 术中切片
测
冰冻切片
印片细胞学
连续切片
HE染色 免疫组化 其他分子生物学方法 微转移检测及意义
• 本院经验
• 101例SLNB术中印片细胞学评估
➢
敏感度 ＝ 92.9%
➢
特异度 ＝ 98.6%
➢ 阳性预测值 ＝ 96.3%
➢ 阴性预测值 ＝ 97.3%
(中位FU = 28.3月) – 局部复发: 3 (1.3%) – 远处转移: 8 (3.4%) – 5年DFS : 87.9%
– 5年OS: 96.7%
Fan J. Chinese J Cancer Res, 2005
• 共识－保乳手术的适应征和禁忌
➢ 患者主观要求 ➢ 主要针对早期肿瘤(T1-T2) ➢ 不同象限的多个病灶不适合保乳 ➢ 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适
• 复发类型
➢ 真正复发 3～5年内
➢ 第二原发 10～15年
➢ 弥散性和炎性
Tara L. Am J Surg, 2004
• 6～20年局部复发率：3%～22%
• 挽救治疗
➢ 全乳切除 ➢ 再造 ➢ 再次保乳
探索阶段
• 1995 - 2002
– cT1/2, cN0 – N = 234
• 结果
钼靶 – 钙化灶－DCIS
钼靶异常检出的恶性病灶
原位癌
浸润性癌
80%-90%钙化灶
临床试验
入组年限
NSABP B-06
1976-1984
来自百度文库
Milan Cancer Institute NCI EORTC DBCCG
1973-1980 1979-1987 1980-1986 1983-1989
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
“Modified”
Patey.1949 Auchincloss.1951
“Conservative”
Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977
“Sentinel node biopsy”
DavidKrag.1992
• 乳腺外科的发展趋势
➢ 提倡“保守手术”模式 ➢ 术式改良及个体化应用 ➢ 与新兴影像技术的结合 ➢ “综合化”理念
• 首选自体组织
➢ 带蒂/游离TRAM ➢ 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 ➢ 背阔肌肌皮瓣再造 ➢ 其他
20
10
0
72
78
84
90
96
2003
实际率
标化率
• 乳腺癌治疗模式
➢ 外科治疗
➢ 放疗 ➢ 化疗 ➢ 内分泌治疗 ➢ 生物靶向治疗 ➢ 其他
综合治疗
• 乳腺癌外科发展历程
“Radical”
Meyer.1891 Halsted.1894
“Extended”
Margottini.1949 Urban.1951
5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保证切缘阴性可达到较好局控率
• 争议
4：年龄
年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道
5：乳头Paget’s病
术后并发症－相对禁忌。 小样本前瞻性研究：无生存率影响
• 新发展
1. 乳腺MRI：评估、随访 2. BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性 3. 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能
对照组 Mast. +ALND Lump.
SLN－
SLN＋
随访
ALND
• 技术层面的改进
最佳的外观
• 个体化实施
➢ 个体化的手术指征 ➢ 修复手术
最佳的局控
• 争议
1：原发性小叶癌或合并小叶癌
病灶弥散，双侧癌倾向
2：切缘
边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？本院以5mm为界
3：广泛的导管内癌成分(EIC)
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving
surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
• 保乳治疗模式－人性化治疗典范
原发肿瘤的切除 腋淋巴结评价和清扫 辅助放、化疗，内分泌治 疗
• 乳腺钼靶普查
• 保乳术开展率
➢ 欧美：达50%， ➢ 日本：40% ➢ 中国：三甲医院10%-30%
SLNB
ALND ALN(-)
• 但缺乏长期结果
1. 同位素示踪剂＋蓝色染料：检出率≥95％ 2. 假阴性率≤15％
3. 一项评估SLNB的前瞻性临床研究
➢ 主要目的 比较手术并发症和生活质量
➢ 次要目的 比较腋窝复发率、DFS等
Mast. Lump.
300例T1-2N0 随机化 研究组
+SLNB
治疗作用
并发症显著 治疗意义下降
替代腋淋巴结清扫？
SLNBALND vs. SLNBSLN(+)时ALND
Veronesi等(2003) • N=516，T0-1 • 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， • SLNB并发症更少 • 腋窝复发率和生存率相似
NSABP B-32 • N=5611，设计相似 • 成功率 97.1%，假阴性率9.7%
例数
1851 701 237 868 905
肿块直径 随访 （cm） （年）
4
20
2
20
5
18.4
5
13.4
5
6
总生存率
全乳切除
保乳术
47
46*/47
58.8
58.3
58
54
66
65
82
79
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
• 2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访
➢
准确性＝ 97.0%
• 新问题
1 体检LN肿大＝转移？
2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？
相关临床试验： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01
• 补充地位 • 特殊价值
• 考察再造的标准
1 不干扰治疗和预后 2 达到美容效果
• 一期优于二期
➢ 节省时间 ➢ 提高安全 ➢ 降低花费 ➢ 减轻心理障碍 ➢ 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。
合保乳 ➢ 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳
➢ ……
• 本院遵循的部分不宜保乳的条件
➢ 肿块>3cm ➢ 肿块近乳头乳晕(＜3cm) ➢ 乳头Paget’s病 ➢ 部分DCIS(VNPI评分8～9) ➢ 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 ➢ 患者顾忌 ➢ 腋窝淋巴结阳性
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期 判断预后 指导治疗
➢ 欧美国家高踞榜首 ➢ 发展中国家日趋升高 ➢ 占全部女性恶性肿瘤的
23%
Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005
引言
• 上海市乳腺癌发病率
70
Per 100,000
60
50
40
30
• 技术探索和革新
检 蓝色染料 出 放射性核素
检 术中切片
测
冰冻切片
印片细胞学
连续切片
HE染色 免疫组化 其他分子生物学方法 微转移检测及意义
• 本院经验
• 101例SLNB术中印片细胞学评估
➢
敏感度 ＝ 92.9%
➢
特异度 ＝ 98.6%
➢ 阳性预测值 ＝ 96.3%
➢ 阴性预测值 ＝ 97.3%
(中位FU = 28.3月) – 局部复发: 3 (1.3%) – 远处转移: 8 (3.4%) – 5年DFS : 87.9%
– 5年OS: 96.7%
Fan J. Chinese J Cancer Res, 2005
• 共识－保乳手术的适应征和禁忌
➢ 患者主观要求 ➢ 主要针对早期肿瘤(T1-T2) ➢ 不同象限的多个病灶不适合保乳 ➢ 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适
• 复发类型
➢ 真正复发 3～5年内
➢ 第二原发 10～15年
➢ 弥散性和炎性
Tara L. Am J Surg, 2004
• 6～20年局部复发率：3%～22%
• 挽救治疗
➢ 全乳切除 ➢ 再造 ➢ 再次保乳
探索阶段
• 1995 - 2002
– cT1/2, cN0 – N = 234
• 结果
钼靶 – 钙化灶－DCIS
钼靶异常检出的恶性病灶
原位癌
浸润性癌
80%-90%钙化灶
临床试验
入组年限
NSABP B-06
1976-1984
来自百度文库
Milan Cancer Institute NCI EORTC DBCCG
1973-1980 1979-1987 1980-1986 1983-1989
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
“Modified”
Patey.1949 Auchincloss.1951
“Conservative”
Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977
“Sentinel node biopsy”
DavidKrag.1992
• 乳腺外科的发展趋势
➢ 提倡“保守手术”模式 ➢ 术式改良及个体化应用 ➢ 与新兴影像技术的结合 ➢ “综合化”理念
• 首选自体组织
➢ 带蒂/游离TRAM ➢ 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 ➢ 背阔肌肌皮瓣再造 ➢ 其他
20
10
0
72
78
84
90
96
2003
实际率
标化率
• 乳腺癌治疗模式
➢ 外科治疗
➢ 放疗 ➢ 化疗 ➢ 内分泌治疗 ➢ 生物靶向治疗 ➢ 其他
综合治疗
• 乳腺癌外科发展历程
“Radical”
Meyer.1891 Halsted.1894
“Extended”
Margottini.1949 Urban.1951
5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保证切缘阴性可达到较好局控率
• 争议
4：年龄
年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道
5：乳头Paget’s病
术后并发症－相对禁忌。 小样本前瞻性研究：无生存率影响
• 新发展
1. 乳腺MRI：评估、随访 2. BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性 3. 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能
对照组 Mast. +ALND Lump.
SLN－
SLN＋
随访
ALND
• 技术层面的改进
最佳的外观
• 个体化实施
➢ 个体化的手术指征 ➢ 修复手术
最佳的局控
• 争议
1：原发性小叶癌或合并小叶癌
病灶弥散，双侧癌倾向
2：切缘
边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？本院以5mm为界
3：广泛的导管内癌成分(EIC)
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving
surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
• 保乳治疗模式－人性化治疗典范
原发肿瘤的切除 腋淋巴结评价和清扫 辅助放、化疗，内分泌治 疗
• 乳腺钼靶普查
• 保乳术开展率
➢ 欧美：达50%， ➢ 日本：40% ➢ 中国：三甲医院10%-30%
SLNB
ALND ALN(-)
• 但缺乏长期结果
1. 同位素示踪剂＋蓝色染料：检出率≥95％ 2. 假阴性率≤15％
3. 一项评估SLNB的前瞻性临床研究
➢ 主要目的 比较手术并发症和生活质量
➢ 次要目的 比较腋窝复发率、DFS等
Mast. Lump.
300例T1-2N0 随机化 研究组
+SLNB
治疗作用
并发症显著 治疗意义下降
替代腋淋巴结清扫？
SLNBALND vs. SLNBSLN(+)时ALND
Veronesi等(2003) • N=516，T0-1 • 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， • SLNB并发症更少 • 腋窝复发率和生存率相似
NSABP B-32 • N=5611，设计相似 • 成功率 97.1%，假阴性率9.7%
例数
1851 701 237 868 905
肿块直径 随访 （cm） （年）
4
20
2
20
5
18.4
5
13.4
5
6
总生存率
全乳切除
保乳术
47
46*/47
58.8
58.3
58
54
66
65
82
79
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
• 2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访
➢
准确性＝ 97.0%
• 新问题
1 体检LN肿大＝转移？
2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？
相关临床试验： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01
• 补充地位 • 特殊价值
• 考察再造的标准
1 不干扰治疗和预后 2 达到美容效果
• 一期优于二期
➢ 节省时间 ➢ 提高安全 ➢ 降低花费 ➢ 减轻心理障碍 ➢ 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。
合保乳 ➢ 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳
➢ ……
• 本院遵循的部分不宜保乳的条件
➢ 肿块>3cm ➢ 肿块近乳头乳晕(＜3cm) ➢ 乳头Paget’s病 ➢ 部分DCIS(VNPI评分8～9) ➢ 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 ➢ 患者顾忌 ➢ 腋窝淋巴结阳性
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期 判断预后 指导治疗