2017-12-肺部真菌感染的影像学特点1

过敏性肺泡炎/变态反应性肺曲霉菌病
曲霉重叠综合症
B—P—A的—累—及—部—位—（—解—剖—） —
气道：大、中、小、细 肺脏：肺实质、肺间质 胸膜：胸水、增厚 淋巴：肺门、纵膈
ห้องสมุดไป่ตู้
大气道侵袭性肺曲霉菌病
《侵袭性肺真菌病影像学图集》，何礼贤，李华茵，邵长周等
寄生性支气管曲霉病
小气道性病变：管壁增厚、树芽征、空洞性结节
• MO(单核) 10.3% (3-8%) ↑
• EO(嗜酸)
17.3% (0.5-5%) ↑
• HGB 149g/L (120-160g/L)
• PLT
243×10~9/L (100 -300×10~9/L)
• CRP 18.85 mg/L (0.068～8.2mg/L) ↑
• ANCA (-)
• EBV
胸腔镜下左肺上叶楔形切除
镜检：肺组织内部分肺泡间隔增宽，部分区域纤
维组织增生伴淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润， 上皮样肉芽肿形成，局灶碳末沉着，肺泡间隔血 管扩张。未见干酪样坏死。
符合肺肉芽肿样病变，请临床除外特殊感染
免疫组化结果：CD21(-)，CD23，(个别阳性)，
CD68(+)，P53(+)，ki-67(30%+)，s100(个别阳 性)，CD1a(-)。 特殊染色：PAS(+)，抗酸(-), 银染法(-)
分布：10%-20%于口腔、咽喉、上呼道、
阴道及肠道粘膜，一般不致病
发病：当抵抗力降低时，病原体侵入支
气管或肺引起疾病，多为继发。
途径：真菌孢子经气道吸入及血播入肺
分型：支气管炎型、肺炎型
病理：浸润气道壁/血管，致坏死性血管炎
CT征象
• 多发结节，沿支气管血管束分布及胸膜下分布 • 肺实变，分布于肺外周与胸膜下 • 磨玻璃影 • 坏死（肉芽肿样） • 小叶间隔增厚 • 晕征 • 空洞少见！
原—发—性—肺—隐—球—菌—病—（—PP—C—）
分布：多于土壤、鸽粪、水果、蔬菜中，
是一种带厚荚膜的酵母菌
发病：呈亚急性或慢性、肺单一受侵约20%
50%为免疫功能正常
临床：约1/3无症状；少数呈急性肺炎
分型：肺炎型为主，肉芽肿+实变
病理：浸润血管和实质，致血管炎和实变
影像特点
最——后—诊—断—（—C—-R—-P—）—
肺结核 肺淋巴瘤 肺韦格纳肉芽肿 肺淋巴瘤样肉芽肿 肺部真菌感染 肺炎型肺癌
病例2，女/64岁；类风湿+淋巴瘤病史3年，呼吸困难2天
女，64岁；类风湿+淋巴瘤病史3年，呼吸困难2天
双肺斑片状实变，支气管扩张，蜂窝影
影—像—可—能—诊—断—————
肺部真菌感染 CT诊断与鉴别
北京世纪坛医院 放射中心 王仁贵
病例分析
病——例—1：—————————
男性，28岁 主诉：间断乏力1年，伴咳嗽、气促 既往5年前患肺结核，无药物过敏史 下肢静脉急性期血栓形成，遂行下腔静
脉滤器植入术
实验室检查
• 体温 37-37.7度
• WBC 6.29×10~9/L (4-10×10~9/L)
肝硬化患者，右下肺多发结节，一个叶聚集现象
图片来自谢丽璇等，侵袭性肺部真菌感染影像学特征的临床及动物实验研究。
肺隐球菌 F/2，发热1月余
肺隐球菌 F/1，发热18天伴咳嗽
隐—球—菌—C—T征—象—小—结 —————
以单发结节或多发结节为主 可呈聚集型分布、弥漫性分布 大多边缘光整，可分叶、毛刺或月晕 多发结节有融合成团的趋势 实变灶常与结节混合存在 常伴空洞形成，多厚壁，内壁光滑 部位以下叶多见，血管束周围或外带 多无纤维化、钙化及淋巴结大和胸水
综上，符合非特异性炎症改变，间质性肺炎
两——周—后—开—胸—活—检———
本院：特殊感染，肉芽肿样病变 胸科：特殊感染性肉芽肿；恶性淋巴瘤 协和：血管周围淋巴组织增生性病变，II级，
符合淋巴瘤样肉芽肿。
肿瘤医院：特殊感染性肉芽肿；恶性淋巴瘤 北医三院：符合淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿。
肺—部—感—染—性—疾—病—之—重—点——
感染 与 非感染（肿瘤/免疫/代谢/特发） 真菌 与 非真菌（细菌、病毒、寄生虫等） 曲霉 与 非曲霉（念珠/隐球/毛霉/卡肺） 结核 与 非结核 艾滋 与 非艾滋
一—、—内—容—要—点—————
真菌 与 非真菌
（如细菌、病毒、结核、肿瘤、梗死、其他等）
曲霉 与 非曲霉
（如曲霉、念珠菌、隐球菌、毛霉菌、卡肺等）
二、影像基本类型（曲霉为例） ———————————
分布和部位：呈多级和弥漫为主（气道+肺脏） 类型和形态：多混杂，斑片/树芽/结节/空洞 特征性表现：肉芽肿+坏死+空洞+分隔征+晕轮征 动态性变化：相对缓慢
病变的影像分析（十个方面）
影像学征象
1、双肺、多发、质地较均匀的肉芽肿 样病变，周围可见GGO； 2、沿支气管血管束及胸膜下分布； 3、血管和支气管显影良好； 4、无坏死液化及空洞； 5、进展缓慢； 6、纵隔、肺门淋巴结不大 7、无胸腔积液
确定诊断（临床-影像-病理）
A、真菌感染 B、肉芽肿性多血管炎 C、淋巴瘤样肉芽肿 D、肺炎样肺癌 E、肺淋巴瘤
男，50岁，糖尿病患者，右中肺实变，液化坏死； 左上肺尖后段团块，并厚壁空洞；
男，59岁，“反复咳嗽咳 脓痰1月余，伴发热6天”
CT表现： 1.斑片状、条索状模糊影，小 叶间隔增厚； 2.大片状实变，液化坏死；
肺毛霉菌病 Mucormycosis
中小气道侵袭性肺曲霉菌病：肺弥漫性微小结节
男性，27岁。病史：20天前出现发热，体温39.0-40.0℃。半个月前出现咳嗽、胸痛、 气急。实验室检查：WBC 14×109/L N％ 76.8% 血清GM 0.34 0.46 影像学征象：右 下肺叶、段实变，伴坏死；同时尚见两肺弥漫性微小结节（细支气管炎）。TBLB病 理：（右主支气管）壁组织见大片坏死。（右下叶外基地段）见炎性渗出坏死物， 特染符合曲霉菌。
部位和分布 病变数量 病变类型 形态特征 周围病变 肺叶背景 特殊征象 伴随表现 阴性表现 动态演变
影——像—学—的—挑—战———
同像 异病 异像 同病
1、斑片状影
2、铺路石影
3、单发肉芽肿
4、斑片和空洞 5、多发肉芽肿 6、混合密度影
密度：大叶实变、低密度、高密度、混合 大叶肺炎 淋巴瘤 肺不张 肺泡癌
（BPA）
B—PA—的临—床—类型—（八—种—） —
急性支气管肺炎 血管侵袭性肺曲霉病 急性细支气管炎/气道侵袭性 半侵袭性肺曲霉病 曲霉球 ABPA 过敏性肺泡炎 阻塞性支气管曲霉菌病
B—P—A的—病—理—类—型—（—四—种—） —
寄生性肺曲霉病 （常见为曲霉球） 侵袭性肺曲霉病 （侵袭性和半侵袭性）
1、孤立性肿块、结节； 2、多发结节、肿块；（免疫功能正常多表现为以
上两型，发生率最高达91%） 3、单发或多发性斑片状浸润影； 4、厚壁空洞 5、间质性肺炎型（少数）； 6、弥漫性粟粒影（少数）； 7、结节影与斑片影混合；
（后两型常见于免疫功能低下者）
男，60岁， 体检发现右 下肺肿物
男，39岁，动后气促胸闷半年，胸痛2月余
拟——似—诊—断——————
肺结核 肺淋巴瘤 肺韦格纳肉芽肿 肺淋巴瘤样肉芽肿 肺部真菌感染 肺炎型肺癌
穿——刺—活—检——————
肺CT引导下肺穿刺活检 病理：肉芽肿样病变，未见肿瘤
细胞，考虑特殊感染！
抗炎效果不佳，2周后再穿刺
经CT引导下肺穿刺 镜检：部分肺泡间隔增宽伴纤维组织增生，伴淋
男，79岁，AECOPD，2型糖尿病，咳嗽咳 痰10余年，气促2年，加重一周
病变类型：肉芽肿性病变（非特异性）
女，42岁，支气管哮喘，反复咳嗽、咳痰、气促1年
抗真菌治疗（两性霉素B脂质体+伊曲康唑） 两月后病灶较前吸收，边界清楚
一周后
AIDS患者肺念珠菌病，首次 CT扫描表现为双侧斑片样 GGO 及双上肺胸 膜下实变,一周后病变进展为双肺胸膜下多发结节及实变影，伴有晕征
三—、—C—R—P的—M—D—T ———
临床 的 广度 ！ 影像 的 深度 ！ 病理 的 精度 ！
四—、—肺—真—菌—病—————
支气管肺曲霉菌病 肺念珠菌病 肺隐球菌病 肺毛霉菌病 伊氏肺孢子虫肺炎
支气管肺曲霉菌病
—————————
Broncho-Pulmonary Aspergillosis
———————————
分布：10%-20%于口腔、咽喉、上呼道、
阴道及肠道粘膜，一般不致病
发病：当抵抗力降低时，病原体侵入支
气管或肺引起疾病，多为继发。
途径：真菌孢子经气道吸入及血播入肺
分型：支气管炎型、肺炎型
病理：浸润气道壁/血管，致坏死性血管炎
肺（白色）念珠菌病
———————————
图片来自谢丽璇等，侵袭性肺部真菌感染影像学特征的临床及动物实验研究。
下—列—情—况—应—考虑—肺—念—珠—菌病—可—能—
有肺炎病史，抗生素疗效欠佳； 年老体弱者，有抗生素或激素史 两下肺斑片状阴影，治疗未好转 伴鹅口疮、乳白或胶东样痰
肺—念—珠—菌—CT—征—象—小结—————
多发肺实变，AB征多，空洞少 多发结节，常伴晕征，单结节少 短期内变化快
女/42岁，哮喘、咳嗽
女/52，偶发热
真菌感染（念珠）
原发淋巴瘤
差异： 分布、类型、形态、临床等