病情观察要点和危重患者抢救和重要护理
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体型（habitus）是身体各部发育的外观表 现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。
1.一般情况的观察
饮食与营养
营养状态常以皮肤粘膜、皮下脂肪、肌肉、毛发的 综合发育情况为营养状态判断依据。临床上分为良好、 不良、中等三个等级。
1.一般情况的观察
面容与表情：常见典型面容
急性病容
慢性病容
1.一般情况的观察
3.意识状态的观察
昏睡(stupor)
患者处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上 神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含 糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。
昏迷(coma)
3.意识状态的观察
浅昏迷
深昏迷
意识及 意识大部分丧失。无自主运动 意识完全丧失。全身肌肉处
随意运动
于松弛状态
对外界刺激 对声、光刺激无反应。对疼痛 对外界各种刺激均无反应 的反应 刺激有反应
3.意识状态的观察
3.意识状态的观察
意识障碍(disturbance of consciousness)是指 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向 力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。
3.意识状态的观察
嗜睡(somnolence)
格拉斯哥昏迷评分量表
4.瞳孔的观察
4.瞳孔的观察
瞳孔的形状、大小与对称性 正常：瞳孔（pupil）呈圆形，两侧等大
等圆，位置居中，边缘整齐。 在自然光线下，直径为2〜5mm，调节反
射两侧相等。
4.瞳孔的观察
异常：瞳孔直径＜2mm称为瞳孔缩小， ＜1mm为针尖样瞳孔。双侧缩小，见于 有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中 毒；单侧缩小，提示同侧小脑幕裂孔 疝早期。
最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态， 但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而 缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快 入睡。
3.意识状态的观察
意识模糊(confusion)
程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对 时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍， 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
二尖瓣病容
贫血病容
1.一般情况的观察
甲亢面容 粘液性水肿面容 满月面容 肢端肥大症面容
1.一般情况的观察
体位（position）
常见体位有：自主体位、被动体位、强 迫体位。
不同的疾病可使患者采取不同的强迫体 位，对某些疾病的诊断有一定意义。
强迫仰卧位; 强迫俯卧位; 强迫侧卧位; 强迫停立位;
病情观察要点和危重 患者抢救和重要护理
内容提要
病情观察 危重症患者的管理 常用抢救技术
第一节 病情观察 学习目标：病情观察的方法及内容
如何提高病情观察能力
案例一
患者，老年男性，酒精性肝硬化。某日 夜里起床上厕所，护士见陪护睡得很死，不 放心就自己跟着患者，只见患者行为非常反 常…
案例二
青霉素过敏迟缓反应一例。
一、病情观察的概念
医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、触 觉、听觉、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患 者信息的过程。
一、病情观察的意义
1.为疾病的诊断和治疗护理提供依据。 2.判断疾病的发展趋向和转归。 3.及时了解治疗效果和用药反应。 4.及时发现危重患者病情变化，防止病情恶化。
二、护理人员应具备条件
深浅反射 生命体征
各种反射均存在 无明显改变
大、小便 可有失禁或潴留
深浅反射均消失
仅维持循环与R的最基本功 能,R不规则BP下降
失禁或潴留
3.意识状态的观察
格拉斯哥昏迷评分量表 P318
(Glasgow Coma Scale,GCS)
GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3 个项 目，GCS量表总分范围为3〜15分，正常为15分， 总分 低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。
一定的医学知识、敏锐的观察力； 严谨的工作作风、高度的责任心； 要做到“五勤”；
勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、 勤记录；
三、病情观察的方法
直接观察法 1.视诊(inspection)
用视觉观察病人全身及局部状态的评估 方法。
2.触诊(palpation)
触诊是通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常 的检查方法。通过触诊可以明确视诊不能明确的异常 征象。
4.瞳孔的观察
异常：瞳孔直径＞5mm为瞳孔散大。 见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类 药物中毒及濒死状态； 一侧扩大、固定，提示同侧颅内病变所 致的小脑幕裂孔疝的发生。
Biblioteka Baidu
4.瞳孔的观察
异常：瞳孔的形状改变常因眼科疾病 引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见 于青光眼等；呈不规则形，常见于虹 膜粘连。
5.嗅诊(smelling)
是用嗅觉来辨别发自病人的各种气味及与其健康 状况关系的一种方法，这些气味来自皮肤、粘膜、 呼吸道、胃肠道、分泌物、呕吐物、排泄物、脓液 或血液等。
间接观察法
1.通过与医生、家属的交流、床边和书面交接班、阅 读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有 关病情的信息。 2.借助仪器，如心电监护仪等。
四、病情观察的内容
1.一般情况的观察 2.生命体征的观察 3.意识状态的观察 4.瞳孔的观察 5.心理状态的观察 6.特殊检查或药物治疗的观察 7.其他方面的观察
1.一般情况的观察
1.一般情况的观察 发育与体型
发育（development）通常以年龄、身高、 体重、智力及第二性征之间的关系来判断。
1.一般情况的观察
强迫蹲位; 强迫坐位; 辗转体位; 角弓反张位;
1.一般情况的观察
姿势（posture）与步态（gait）
姿势即举止的状态。步态即走动 时所表现的姿态。 小脑、锥体外系功能障碍、深感觉、 肌力、肌张力异 常等均会影响姿势和步态。
1.一般情况的观察
2.皮肤与粘膜
可反映某些全身疾病，主要观察皮肤颜色、温 度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结 节、囊肿等。
3.叩诊(percussion)
通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表， 使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听 到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形 状、位置及密度。
4.听诊(auscultation)
广义的听诊包括听病人发出的语音、咳嗽、 呃逆、嗳气、呼吸音、肠鸣音、关节活动音、呼 叫等任何声音，这些声音均可为评估提供有价值 的线索。
1.一般情况的观察
饮食与营养
营养状态常以皮肤粘膜、皮下脂肪、肌肉、毛发的 综合发育情况为营养状态判断依据。临床上分为良好、 不良、中等三个等级。
1.一般情况的观察
面容与表情：常见典型面容
急性病容
慢性病容
1.一般情况的观察
3.意识状态的观察
昏睡(stupor)
患者处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上 神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含 糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。
昏迷(coma)
3.意识状态的观察
浅昏迷
深昏迷
意识及 意识大部分丧失。无自主运动 意识完全丧失。全身肌肉处
随意运动
于松弛状态
对外界刺激 对声、光刺激无反应。对疼痛 对外界各种刺激均无反应 的反应 刺激有反应
3.意识状态的观察
3.意识状态的观察
意识障碍(disturbance of consciousness)是指 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向 力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。
3.意识状态的观察
嗜睡(somnolence)
格拉斯哥昏迷评分量表
4.瞳孔的观察
4.瞳孔的观察
瞳孔的形状、大小与对称性 正常：瞳孔（pupil）呈圆形，两侧等大
等圆，位置居中，边缘整齐。 在自然光线下，直径为2〜5mm，调节反
射两侧相等。
4.瞳孔的观察
异常：瞳孔直径＜2mm称为瞳孔缩小， ＜1mm为针尖样瞳孔。双侧缩小，见于 有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中 毒；单侧缩小，提示同侧小脑幕裂孔 疝早期。
最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态， 但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而 缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快 入睡。
3.意识状态的观察
意识模糊(confusion)
程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对 时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍， 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
二尖瓣病容
贫血病容
1.一般情况的观察
甲亢面容 粘液性水肿面容 满月面容 肢端肥大症面容
1.一般情况的观察
体位（position）
常见体位有：自主体位、被动体位、强 迫体位。
不同的疾病可使患者采取不同的强迫体 位，对某些疾病的诊断有一定意义。
强迫仰卧位; 强迫俯卧位; 强迫侧卧位; 强迫停立位;
病情观察要点和危重 患者抢救和重要护理
内容提要
病情观察 危重症患者的管理 常用抢救技术
第一节 病情观察 学习目标：病情观察的方法及内容
如何提高病情观察能力
案例一
患者，老年男性，酒精性肝硬化。某日 夜里起床上厕所，护士见陪护睡得很死，不 放心就自己跟着患者，只见患者行为非常反 常…
案例二
青霉素过敏迟缓反应一例。
一、病情观察的概念
医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、触 觉、听觉、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患 者信息的过程。
一、病情观察的意义
1.为疾病的诊断和治疗护理提供依据。 2.判断疾病的发展趋向和转归。 3.及时了解治疗效果和用药反应。 4.及时发现危重患者病情变化，防止病情恶化。
二、护理人员应具备条件
深浅反射 生命体征
各种反射均存在 无明显改变
大、小便 可有失禁或潴留
深浅反射均消失
仅维持循环与R的最基本功 能,R不规则BP下降
失禁或潴留
3.意识状态的观察
格拉斯哥昏迷评分量表 P318
(Glasgow Coma Scale,GCS)
GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3 个项 目，GCS量表总分范围为3〜15分，正常为15分， 总分 低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。
一定的医学知识、敏锐的观察力； 严谨的工作作风、高度的责任心； 要做到“五勤”；
勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、 勤记录；
三、病情观察的方法
直接观察法 1.视诊(inspection)
用视觉观察病人全身及局部状态的评估 方法。
2.触诊(palpation)
触诊是通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常 的检查方法。通过触诊可以明确视诊不能明确的异常 征象。
4.瞳孔的观察
异常：瞳孔直径＞5mm为瞳孔散大。 见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类 药物中毒及濒死状态； 一侧扩大、固定，提示同侧颅内病变所 致的小脑幕裂孔疝的发生。
Biblioteka Baidu
4.瞳孔的观察
异常：瞳孔的形状改变常因眼科疾病 引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见 于青光眼等；呈不规则形，常见于虹 膜粘连。
5.嗅诊(smelling)
是用嗅觉来辨别发自病人的各种气味及与其健康 状况关系的一种方法，这些气味来自皮肤、粘膜、 呼吸道、胃肠道、分泌物、呕吐物、排泄物、脓液 或血液等。
间接观察法
1.通过与医生、家属的交流、床边和书面交接班、阅 读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有 关病情的信息。 2.借助仪器，如心电监护仪等。
四、病情观察的内容
1.一般情况的观察 2.生命体征的观察 3.意识状态的观察 4.瞳孔的观察 5.心理状态的观察 6.特殊检查或药物治疗的观察 7.其他方面的观察
1.一般情况的观察
1.一般情况的观察 发育与体型
发育（development）通常以年龄、身高、 体重、智力及第二性征之间的关系来判断。
1.一般情况的观察
强迫蹲位; 强迫坐位; 辗转体位; 角弓反张位;
1.一般情况的观察
姿势（posture）与步态（gait）
姿势即举止的状态。步态即走动 时所表现的姿态。 小脑、锥体外系功能障碍、深感觉、 肌力、肌张力异 常等均会影响姿势和步态。
1.一般情况的观察
2.皮肤与粘膜
可反映某些全身疾病，主要观察皮肤颜色、温 度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结 节、囊肿等。
3.叩诊(percussion)
通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表， 使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听 到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形 状、位置及密度。
4.听诊(auscultation)
广义的听诊包括听病人发出的语音、咳嗽、 呃逆、嗳气、呼吸音、肠鸣音、关节活动音、呼 叫等任何声音，这些声音均可为评估提供有价值 的线索。